Kvíz – plicní komplikace u pacienta s Crohnovou chorobou

Muž narozený v roce 1964, v rodinné anam­néze Crohnova choroba u matky s agresivním průběhem a opakovanými břišními operacemi. Nikdy vážně nestonal, nekuřák. V roce 1998 byla u pacienta diagnostikována Croh­nova choroba postihující terminální ileum a pravý tračník. Medikamentózní terapie byla jen přechodně efektivní a v roce 2001 se musel pro symptomatickou strikturu terminálního ilea podrobit pravostranné hemikolektomii a resekci terminálního ilea s vytvořením ileotransverzoanastomózy end to end. Po operaci užíval mesalazin v dávce 4,0 g denně a byl bez větších obtíží. V roce 2006 se začaly objevovat intermitentní bolesti břicha křečovitého charakteru následované průjmovitými stolicemi a v této době zaznamenal také mírný váhový úbytek. V laboratorním nálezu byla pouze vyšší hodnota CRP (24 mg/l), jinak byl nález bez pozoruhodností. Následně provedené koloskopické vyšetření potvrdilo aktivní zánět postihující neoterminální ileum v délce nejméně 25 cm s mnohočetnými hlubokými vředy, s prosáklou a křehkou sliznicí, bez významné stenózy lumen tenkého střeva. Vzhledem k pokročilému endoskopickému nálezu (Rutgeerts 3) a klinické symptomatologii vyplývající z rekurence Croh­novy nemoci na neoterminálním ileu byla po předchozím podávání glukokortikoidů zavedena biologická léčba (adalimumab) a dávka glukokortikoidů (metylprednisolon) byla postupně snižována. Po indukční fázi léčby adalimumabem (160 mg s.c. v nultém týdnu a 80 mg s.c. ve druhém týdnu) přešel nemocný na udržovací léčbu 40 mg s.c. jednou za dva týdny a dále byla snižována dávka metylprednisolonu na 8 mg denně. Čtrnáct týdnů od zahájení biologické léčby měl normální CRP hodnotu (3,5 mg/l), normální hodnoty krevního obrazu, 2–3 kašovité stolice denně, zcela ustoupily bolesti břicha a přibral 4 kg na tělesné hmotnosti. Stav byl hodnocen jako úplná klinická remise Crohnovy choroby. Za další dva týdny se u pacienta objevil neproduktivní, suchý kašel, zvýšená únava a intermitentně subfebrilní teploty. Stav byl hodnocen jako interkurentní infekce horních cest dýchacích a byla doporučena léčba paracetamolem 2–3 g denně, antitusika a relativní klid na lůžku. Stav se v průběhu dalších dvou týdnů nelepšil, naopak po dvou týdnech se náhle stav pacienta výrazně zhoršil, objevila se rychle progredující námahová a později klidová dušnost, celková schvácenost, vykašlával nažloutlé sputum a trpěl vysokými horečkami přes 39 °C s intermitentními třesavkami. Po dalších dvou dnech byl v těžkém stavu přijat na interní kliniku. Při přijetí byl bledý, opocený, schvácený, klidově dušný, oboustranně měl oslabené, trubicové dýchání, tachykardie 128/min, teplota 37,9 °C. Základní laboratoř při přijetí potvrzovala extrémní hodnotu CRP 346 mg/l, v krevním obrazu leukocytózu 22,5 × 109/l, vyšetření krevních plynů z arteriální krve ukazovalo na globální respirační insuficienci s rozvojem respirační acidózy (saturace 78 %, pCO₂ 7,2 kPa, pO₂ 6,7 kPa a pH 7,31). Skiagram hrudníku při přijetí je na obr. 1.

Otázka:

Jaká je vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 81