Metodika adresného zvaní občanů do českého programu screeningu nádorů tlustého střeva a konečníku


Methodology of personalised invitation of Czech citizens to the Czech Programme for Colorectal Cancer Screening

Colorectal cancer is a preventable disease and its mortality and incidence rate can be significantly reduced by an organised screening programme. The Czech screening programme has sufficient capacity, is guaranteed by a wide spectrum of medical specialites and disposes of an information system compatible with international standards. A fundamental prerequisite to fulfil the screening programme objectives, i.e. reduction of incidence and mortality, is sufficient attendance of the target population, i.e. men and women over 50 years old. One of the key interventions in this field is personalised invitations to the screening examination. This article provides an overview of studies and publications that present a successful implementation of personalised invita­tions to the colorectal cancer screening. The methodology of personalised invitations proposed for the Czech screening programme and criteria for inclusion or exclusion of a particular client in/from the screening programme are also described.

Key words:
colorectal cancer – prevention – screening – personalised invitation

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
8. 9. 2013

Accepted:
7. 10. 2013


Autoři: L. Dušek 1;  O. Májek 1;  M. Bláha 1;  Š. Suchánek 2;  B. Seifert 3;  M. Zavoral 2
Působiště autorů: Institut biostatistiky a analýz, MU, Brno 1;  Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN, Praha3 Ústav všeobecného lékařství, 1. LF UK, Praha 2
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(5): 342-347
Kategorie: Gastrointestinální onkologie: přehledová práce

Souhrn

Kolorektální karcinom patří mezi preventabilní zhoubné nádory a dobře organizovaný screening má velký potenciál snížit mortalitu i incidenci tohoto onemocnění. Český screeningový program je kapacitně dobře zajištěn, je garantován širokým spektrem lékařských odborností a má mezinárodně kompatibilní informační zázemí. Zásadním předpokladem pro úspěšnost screeningu a naplnění jeho cílů, tedy snížení incidence a mortality, je ale dostatečná účast cílové populace, v tomto případě mužů a žen nad 50 let. Jedním z klíčových opatření v této oblasti je institut státem organizovaného adresného zvaní, kdy jsou občané pravidelně zváni k účasti na screeningu. Tento článek poskytuje přehled studií a publikací, které prezentují úspěšné zavádění adresného zvaní ve screeningu kolorektálního karcinomu, a v návaznosti na ně popisuje navrženou metodiku adresného zvaní v ČR a kritéria pro zařazení konkrétního klienta do screeningového programu.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – prevence – screening – adresné zvaní

Význam populačního screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku

Karcinom tlustého střeva a konečníku, kolorektální karcinom (KRK), je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění vyspělých zemí a jednou z hlavních příčin úmrtí na zhoubné nádory vůbec. Každoročně v Evropě umírá na toto onemocnění více než 200 000 osob. ČR vede společně se Slovenskem a Maďarskem evropské statistiky v incidenci i mortalitě KRK; každoročně je v ČR nově diagnostikován KRK u více než 8 000 pacientů a přibližně 4 000 pacientů na tuto chorobu umírá [1–3]. Epidemiologickou situaci navíc podstatně zhoršuje fakt, že více než 50 % nově diagnostikovaných onemocnění je zachyceno v pokročilém klinickém stadiu III nebo IV, kdy je šance na vyléčení pacienta značně snížena [4]. Společenské a ekonomické důsledky tohoto stavu jsou více než zřejmé, a výše uvedená čísla jsou tak sama o sobě obhajobou preventivních programů zaměřených na KRK.

KRK naštěstí patří mezi preventabilní zhoubné nádory a dobře organizovaný screeningový program má velký potenciál snížit mortalitu a dokonce i incidenci tohoto onemocnění [5–8]. Český program screeningu je postaven ve shodě s mezinárodními doporučeními a nabízí občanům buď dvouetapové vyšetření (od 50 let věku test na okultní krvácení do stolice a při pozitivním výsledku screeningovou kolonoskopii) anebo jednoetapové vyšetření, tzv. primární screeningovou kolonoskopií (od 55 let věku) [9,10]. Český program je kapacitně dobře zajištěn a je garantován širokým spektrem lékařských odborností, tedy praktickými lékaři, gastroenterology a gynekology. Program má mezinárodně kompatibilní informační zázemí a veškeré informace, kontakty a výsledky jsou plně dostupné na portálu www.kolorektum.cz.

Nicméně zkušenosti z řady vyspělých států dokládají, že samotná existence screeningu této choroby nestačí [11]. Ani sebelepší preventivní program nebude funkční, pokud se do něj nezapojí cílová skupina občanů. Tento problém pozorujeme i u české populace, kde sice pokrytí dosahované screeningem KRK postupně narůstá, nicméně aktuálně dosahuje pouze 25 %. To je poměrně nízká hodnota, která nemůže vést k významnému populačnímu poklesu mortality či incidence. Uvedené pokrytí je nízké i ve srovnání se souběžně organizovanými programy scree­ningu karcinomu prsu a děložního hrdla, které dosahují v populaci českých žen více než 50% pokrytí.

Je zřejmé, že screening KRK vyžaduje zvláštní pozornost a společenskou podporu v podobě účinné propagace, zapojení společenských elit a politické reprezentace. To je ostatně v souladu se strategickými metodickými materiály a deklaracemi orgánů Evropské unie, která řadí boj s KRK mezi nejvíce prioritní oblasti zdravotnické politiky [12–14].

Připomeňme zde, že screening znamená testování bezpříznakových, programu se dobrovolně účastnících osob pro účely nalezení těch, kteří s vysokou pravděpodobností ve skutečnosti trpí zhoubným nádorovým onemocněním [15]. Screening je tedy nutné podporovat edukační a motivující kampaní tak, aby o něm cílová skupina osob věděla, rozuměla mu a neměla z něj nepodložené obavy. Jedním z klíčových opatření v této oblasti je institut státem organizovaného adresného zvaní, kdy jsou občané pravidelně zváni k účasti na screeningu a jejich odezva (participation rate) je vyhodnocována a využívána pro optimalizaci programu. Preventivní programy, které takto organizovaně zasahují celou cílovou populaci, nazýváme populační. Zavedení populačního scree­ningu KRK je v souladu s metodickým doporučením Rady EU i metodickými normami pro vysoce kvalitní a funkční preventivní program [12,16,17]. Adresné zvaní je také jednoznačným vyjádřením zájmu státu a jeho politické reprezentace na daném preventivním programu.

Zvaní občanů do screeningu KRK z mezinárodního pohledu a stav implementace v ČR

Z dostupné literatury je patrné, že jednotlivé státy přistupují k realizaci adresného zvaní různě, což je dáno rozdílnou legislativou kontrolující práci s osobními daty, rozdílným uspořádáním zdravotnických systémů a v neposlední řadě také rozdíly v testech zařazených do screeningových programů. Přehled vybraných evropských studií a programů shrnují tab. 1 a 2. Z publikovaných výsledků je patrné, že i přes různorodost organizačních přístupů vede zavedení adresného zvaní v drtivé většině zemí k mimořádně vysoké míře účasti, typicky větší než 50 %.

Tab. 1. Vybrané evropské studie a pilotní projekty zahrnující adresné zvaní občanů do screeningu KRK . Tab. 1. Selected European studies and pilot projects involving personalized invitation to the CRC screening.
Vybrané evropské studie a pilotní projekty zahrnující adresné zvaní občanů do screeningu KRK .
Tab. 1. Selected European studies and pilot projects involving personalized invitation to the CRC screening.
P – první kolo screeningu, D – druhé kolo screeningu, M – muži, Ž – ženy, PL – praktický lékař, ZP – zdravotní pojišťovna, KRK – kolorektální karcinom, IBD – nespecifické střevní záněty (inflammatory bowel disease), TOKS – test na okultní krvácení do stolice, KS – kolonoskopie, FS – flexibilní sigmoideoskopie, DCBE – irigografie

Tab. 2. Vybrané publikované projekty screeningu KRK zahrnující adresné zvaní (populační programy). Tab. 2. Selected published CRC screening projects involving personalized invitation (population-based programmes).
Vybrané publikované projekty screeningu KRK zahrnující adresné zvaní (populační programy).
Tab. 2. Selected published CRC screening projects involving personalized invitation (population-based programmes).
P – první kolo screeningu, D – druhé kolo screeningu, M – muži, Ž – ženy, PL – praktický lékař, ZP – zdravotní pojišťovna, KRK – kolorektální karcinom

Mezinárodní data a zkušenosti byly v plné míře využity i při vypracování metodiky adresného zvaní pro český program screeningu KRK. Tato metodika byla rozsáhle diskutována s panely zahraničních expertů v rámci nově založené tradice evropských konferencí European Colorectal Cancer Days, pravidelně pořádaných v Brně (http://www.crcprevention.eu). Po dopracování a schválení Ministerstvem zdravotnictví ČR byla metodika v únoru 2013 předložena plátcům zdravotní péče, kteří ji po odborné recenzi přijali a plošně implementovali. Jelikož vlastní administrace adresného zvaní bude kryta z prostředků EU v rámci integrovaných operačních programů, probíhají v současné chvíli smluvní jednání mezi ministerstvem a plátci péče o zajištění této agendy. Systém adresného zvaní by měl být spuštěn v roce 2013.

Metodika adresného zvaní navržená pro český program screeningu KRK

V ČR neexistuje státní instituce, která shromažďuje osobní data všech účastníků zdravotního pojištění, a která by tudíž mohla zajistit adresné zvaní do programu z jednoho místa. Z tohoto důvodu bylo schváleno, že adresné zvaní zajistí jednotlivé zdravotní pojišťovny, což je řešení, které má řadu výhod:

  • Pojišťovny mohou přímo kontaktovat své pojištěnce, není tedy nutný žádný zdlouhavý legislativní proces při zajištění zvaní.
  • Pojišťovny pracují se zdravotnickou dokumentací a jsou schopné odborně identifikovat pojištěnce, kteří mají být do programu screeningu pozváni, a vyloučit pacienty, pro které screening určen není (např. těžce nemocné osoby, jejichž účast ve screeningu není možná apod.).
  • Pojišťovny mají organizační i odborné zkušenosti s realizací různých informačních kampaní a s jejich udržitelností.
  • Pojišťovny jsou schopny přímo zjistit výsledný efekt zvaní, opět analýzou svých databází.

Adresné zvaní bude tedy realizováno na straně zdravotních pojišťoven, a to s využitím jejich stávajících databází a informačních systémů, u kterých se předpokládá dílčí rozšíření za účelem realizace agendy zvaní pojištěnců do screeningových programů. Nicméně většina potřebných údajů je již v databázích plátců běžně přítomna a bude možné je využít. Výběr zvaných pojištěnců a systém jejich zvaní bude řízen jednotnou metodikou, která definuje závazná minimální společná pravidla a zajistí stejnou dostupnost screeningových programů pro všechny občany ČR. Zejména jde o tato pravidla:

  • kdo má být pojišťovnami pozván do screeningového programu a kdo může být vyloučen ze zvaní,
  • systém vyhodnocení a kritéria pro vyhodnocení účinnosti zvaní,
  • časový rámec zvaní a opakovaného zvaní,
  • formát dat předávaných za účelem vyhodnocení úspěšnosti screeningu a pravidla pro jejich předání.

Přijatá metodika definuje především následující fáze procesu adresného zvaní:

  1. výběr pojištěnců vhodných pro zvaní do screeningu
  2. obsah zvacího dopisu
  3. zpětnou kontrolu účinku zvaní (zapojení pozvaného pojištěnce do screeningu, absolvovaná vyšetření, výsledek vyšetření – pozitivita TOKS, diagnostické nálezy)
  4. podmínky pro opakované zvaní klienta screeningu
  5. hodnocení výsledků adresného zvaní na populační úrovni

Základním předpokladem úspěchu zvaní je precizní specifikace způsobilosti pojištěnců k pozvání do screeningového programu a specifikace kritérií pro vyřazení pojištěnce z tohoto procesu. Souhrn těchto kritérií, který vychází z konsenzu expertního týmu připravujícího realizaci adresného zvaní, byl jasně specifikován a promítnut do algoritmů využívaných při prohledávání datových skladů jednotlivých pojišťoven. Všichni pojištěnci, kteří splní zařazovací kritéria daného screeningového programu a současně nebudou z procesu vyřazeni na základě dalších níže definovaných podmínek, budou obesláni konkrétní variantou zvacího dopisu.

Pojištěnec bude zařazen do procesu adresného zvaní do screeningu KRK, pokud:

  • je pojištěncem dané ZP alespoň 4 roky
  • je ve věku od 50 let včetně do 70 let včetně

Pojištěnec bude vyřazen z procesu adresného zvaní do screeningu KRK, pokud:

  • je cizinec
  • je občan ČR dlouhodobě pobývající v cizině
  • nemá úplnou adresu v databázi pojišťovny, např. PSČ 00000 nebo má adresu na P. O. Box, případně je u něj evidována nedoručitelnost zásilek
  • byl již pozván na konkrétní screeningový program před 11 a méně měsíci (zvažovat kalendářní měsíce, ne skutečný odstup)
  • má vykázané výkony/diagnózy dle klíče uvedeného v tab. 3
  • má vykázané náklady na léčbu během posledních 365 dní nad 1 mil. Kč (náklady se rozumí suma všech vykázaných nákladů na ambulantních, hospitalizačních dokladech, na žádankách a receptech; 1 bod je 1 koruna)

Tab. 3. Vykázané výkony a diagnózy v datech plátců, na základě kterých je pojištěnec vyřazen z adresného zvaní do screeningu KRK . Tab. 3. Procedures and diagnoses reported in administrative health care data which may lead to exclusion of a particular client from the personalized invitation to the CRC screening.
Vykázané výkony a diagnózy v datech plátců, na základě kterých je pojištěnec vyřazen z adresného zvaní do screeningu KRK .
Tab. 3. Procedures and diagnoses reported in administrative health care data which may lead to exclusion of a particular client from the personalized invitation to the CRC screening.

Z výše uvedených kritérií je zřejmé, že adresné zvaní organizované zdravotními pojišťovnami se bude týkat občanů, kteří se screeningu KRK dosud neúčastnili nebo svou účast přerušili v posledních 3–5 letech. Vzhledem ke zpoždění, se kterým plátci zdravotní péče obvykle obdrží k-dávky od zdravotnických zařízení (až tři měsíce), není možné zejména kritéria pro vyřazení nikdy určit zcela přesně v souladu s realitou. Kritéria tedy budou v daném časovém okamžiku vyhodnocována ve vztahu k aktuálně dostupným datům. Určité chybovosti ve vyhodnocování kritérií se tedy nelze vyhnout a je očekávanou součástí procesu adresného zvaní. Případné rozpory budou ošetřeny v textu zvacích dopisů.

Aby byly kohorty pozvaných občanů nově vstupujících do programu kapacitně zvládnutelné, byl nastaven následující systém a časový rámec zvaní (obr. 1):

  • průběžně budou zváni občané dle měsíce jejich narození; tím dojde k rovnoměrnému rozložení zátěže v průběhu roku
  • ověření, zda se pozvaný pojištěnec dostavil do screeningu, či nikoli, provede pojišťovna dle svých záznamů vždy po roce od odeslání dopisu
  • pokud se zvaný pojištěnec nedostavil do screeningu (tzn. nebyl u něj vykázán žádný z kódů označujících screeningové testy), bude pozván opakovaně

Schematické znázornění procesu adresného zvaní do screeningu KRK .
Fig. 1. Schematic representation of the process of address invitations to screening for CRC.
Obr. 1. Schematické znázornění procesu adresného zvaní do screeningu KRK . Fig. 1. Schematic representation of the process of address invitations to screening for CRC.

Proces adresného zvaní, bude-li mít v populaci pozitivní odezvu, značně navýší zátěž zapojených klinických odborností, především specialistů v první linii poskytování péče, tedy praktických lékařů a gynekologů. Zvýšená kapacita musí být k dispozici také v akreditovaných kolonoskopických centrech (www.kolorektum.cz). Odezva populace, narůstající počty vyšetření a jejich výsledky budou průběžně hodnoceny pomocí již vybudovaného a implementovaného informačního zázemí pro screening KRK [3,9,18]. Na hodnocení se budou podílet všechny subjekty zapojené do procesu zvaní a do realizace screeningu, včetně plátců péče prostřednictvím Národního referenčního centra (www.nrc.cz).

Závěrem článku je nutné zdůraznit, že sama administrace adresného zvaní je sice náročná, ale představuje jen malou část nákladů, které bude nutné při navýšení účasti občanů ve screeningu investovat. Zvána bude část populace, která se preventivních vyšetření dlouhodobě neúčastní, a tudíž lze očekávat zvýšený podíl pozitivních nálezů jak při vyšetření pomocí TOKS, tak u kolonoskopií. Po určitou přechodnou dobu může dokonce dojít k nárůstu incidence vlivem zvýšeného záchytu kolorektálních karcinomů (harvesting effect). Tyto investice jsou však nezbytným vkladem, který se dlouhodobě vrátí v podobě klesající incidence a mortality na kolorektální karcinom a v podobě rostoucího podílu včasně zachycených onemocnění, jejichž léčba je řádově méně finančně náročná než u pokročilých klinických stadií.

Poděkování

Vývoj a implementace metodiky adresného zvaní do screeningových programů ČR jsou podpořeny projektem „Zajištění informační podpory a hodnocení kvality programů screeningu zhoubných nádorů v České republice“ v rámci programu Národní akční plány a koncepce Ministerstva zdravotnictví, 2013.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 8. 9. 2013

Přijato: 7. 10. 2013

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz MU

Kamenice 126/3, 625 00 Brno

dusek@iba.muni.cz


Zdroje

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. ­GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 ­[online]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr.

2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Brno: Masarykova univerzita 2005. Dostupné z: http://www.svod.cz.

3. Dušek L (ed.). Czech cancer care in numbers 2008–2009. Praha: Grada Publishing 2009.

4. Pavlík T, Májek O, Mužík J et al. Estimating the number of colorectal cancer pa­tients treated with anti-tumour therapy in 2015: the analysis of the Czech National Cancer Registry. BMC Public Health 2012; 12: 117.

5. Bond JH. Fecal occult blood testing for colorectal cancer. Can we afford not to do this? Gastroenterol Cin North Am 1997; 26(1): 57–70.

6. Hewitson P, Glasziou P, Watson E et al. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 2008; 103(6): 1541–1549.

7. Brenner H, Hoffmeister M, Brenner G et al. Expected reduction of colorectal cancer incidence within 8 years after introduction of the German screening colonoscopy programme: estimates based on 1,875,708 screening colonoscopies. Eur J Cancer 2009; 45(11): 2027–2033.

8. Zauber AG, Winawer SJ, O'Brien MJ et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012; 366(8): 687–696.

9. Zavoral M, Suchánek Š, Májek O et al. Populační screening kolorektálního karcinomu v České republice. Rozhl Chir 2009; 88(6): 292–294.

10. Frič P, Zavoral M. Screening kolorektálního karcinomu: projekce zahraničních zkušeností – jak se lze poučit, jak dále? Prakt Lék 2002; 82(4): 203–204.

11. Zavoral M, Suchanek S, Zavada F et al. Colorectal cancer screening in Europe. World J Gastroenterol 2009; 15(47): 5907–5915.

12. Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer screening. Official Journal of the European Union 2003; 16: 34–39.

13. Poc P, Brepoels F, Busoi CS et al. Written declaration on fighting colorectal cancer in the European Union. The European Par­liament 2010. Available from: http://www.ueg.eu/fileadmin/user_upload/documents/News/WrittenDeclaratioon.68.2010.ENG.pdf.

14. Karsa L, Anttila A, Ronco G et al. Cancer Screening in the European Union: Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. Luxembourg: European Communities 2008.

15. Prorok PC, Kramer BS, Gohagan JK. Screening theory and study design: the basics. In: Kramer BS, Gohagan JK, Prorok PC (eds). Cancer Screening: Theory and Practice. New York: CRC Press 1999.

16. Segnan N, Patnick J, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union 2010.

17. Miles A, Cockburn J, Smith RA et al. A perspective from countries using organized screening programs. Cancer 2004; 101 (5 Suppl): 1201–1213.

18. Májek O, Danes J, Zavoral M et al. Czech national cancer screening programmes in 2010. Klin Onkol 2010; 23(5): 343–353.

19. Weller D, Coleman D, Robertson R et al. The UK colorectal cancer screening pilot: results of the second round of screening in Eng­land. Br J Cancer 2007; 97(12): 1601–1605.

20. Results of the first round of a demonstration pilot of screening for colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ 2004; 329(7458): 133.

21. Denis B, Ruetsch M, Strentz P et al. Short term outcomes of the first round of a pilot colorectal cancer screening programme with guaiac based faecal occult blood test. Gut 2007; 56(11): 1579–1584.

22. Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M et al. Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010; 59(1): 62–68.

23. Steele RJ, McClements PL, Libby G et al. Results from the first three rounds of the Scottish demonstration pilot of FOBT screening for colorectal cancer. Gut 2009; 58(4): 530–535.

24. Peris M, Espinàs JA, Muñoz L et al. Lessons learnt from a population-based pilot programme for colorectal cancer screening in Catalonia (Spain). J Med Screen 2007; 14(2): 81–86.

25. Logan RF, Patnick J, Nickerson C et al. Outcomes of the Bowel Cancer Scree­ning Programme (BCSP) in England after the first 1 million tests. Gut 2012; 61(10): 1439–1446.

26. Malila N, Palva T, Malminiemi O et al. Coverage and performance of colorectal cancer screening with the faecal occult blood test in Finland. J Med Screen 2011; 18(1): 18–23.

27. Malila N, Oivanen T, Malminiemi O et al. Test, episode, and programme sensitivities of screening for colorectal cancer as a pub­lic health policy in Finland: experimental design. BMJ 2008; 337: a2261.

28. Malila N, Anttila A, Hakama M. Colorectal cancer screening in Finland: details of the national screening programme implemented in Autumn 2004. J Med Screen 2005; 12(1): 28–32.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 5

2013 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se