Koincidence obrovské děložní myomatózy a prvozáchytu dvou pokročilých malignit u 77leté pacientky

Souhrn

Cíl práce: Naší snahou je zdůraznit význam účasti pacientek na screeningových programech dostupných v České republice a na preventivních gynekologických prohlídkách. Jako příklad zde prezentujeme kazuistiku 77leté pacientky s kumulací závažných gynekologických onemocnění (extrémní děložní myomatóza, karcinom prsu) a non-hodgkinského B-lymfomu. U všech tří onemocnění se jednalo o prvozáchyt v pokročilé fázi.

Typ práce: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika, LF UK a Fakultní nemocnice Plzeň.

Vlastní pozorování:Naše kazuistika 77leté pacientky představuje raritní případ současného záchytu obrovské děložní mymatózy způsobující objemnou ventrální kýlu, invazivního duktálního karcinomu prsu a non-hodgkinského B-lymfomu. Pacientka nebyla 20 let gynekologicky vyšetřena a nepodstoupila ani žádná screeningová vyšetření. V pooperačním období byl pacientce diagnostikován invazivní duktální karcinom pravého prsu a folikulární lymfom.

Závěr: Výskyt objemných myomů je zejména v postmenopauze raritní záležitostí. Dlouhodobé přehlížení klinických symptomů a nepříznivých zdravotních signálů umožňuje jejich postupnou progresi, zejména u pacientek ve vyšším věku pak mohou situaci komplikovat i další závažná onemocnění.

Klíčová slova:

obrovský děložní myom – ventrální hernie – karcinom prsu – non-hodgkinský B-lymfom

ÚVOD

V současnosti jsou zdravotníci (i kvůli narůstající úrovni zdravotní péče) stále častěji konfrontováni s neobvyklými kombinacemi onemocnění. Narůstá počet pacientek ve vyšších věkových skupinách, u nichž se objevují koincidence závažných metabolických onemocnění a malignit. Významným negativním faktorem je nízký socioekonomický status pacientek, které často žijící izolovaně, a snížená tendence své zdravotní problémy řešit včas nebo jim předcházet [3]. Problematika děložní myomatózy není pro gynekologa ničím výjimečným. Operační výkon indikovaný pro myomy (hysterektomie, myomektomie) je v České republice i celosvětově jednou z nejčastěji prováděných operací vůbec [6]. Naše kazuistika popisuje případ extrémní děložní myomatózy u pacientky v sedmém deceniu. Pacientka dlouhodobě tolerovala růst obrovského myomu, který postupně vyplnil větší část břišní dutiny a vedl ke vzniku objemné ventrální kýly. Během následujících vyšetření pak byly postupně odhaleny dvě malignity v pokročilém stadiu.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Cestou interního specialisty byla na naše pracoviště v srpnu roku 2018 referována 77letá pacientka pro objemný tumor v dutině břišní. Podle externě provedeného CT vyšetření břicha se jednalo nejspíše o tumor gynekologického původu vyplňující malou pánev a spolu s tenkými kličkami i převážnou část objemného ventrálního kýlního vaku. V posledních 20 letech pacientka nenavštívila žádného gynekologa, žije sama, je vdova. V době vstupního vyšetření trpí těžkou obezitou (BMI 40), je léčena trojkombinací antihypertenziv a má nově diagnostikovaný diabetes 2. typu. Pacientka ani přes velikost nálezu žádné subjektivní potíže neudává (obr. 1).

Bylo provedeno základní gynekologické vyšetření včetně rozšířené kolposkopie a odběru cytologického stěru z děložního hrdla a doplněno expertní sonografické transvaginální a transabdominální vyšetření. Byl diagnostikován objemný tumor sonograficky suspektního vzhledu s četnými degenerativními změnami a výrazným cévním zásobením, vyplňující celou malou pánev, a objemná ventrální kýla. Tumor měl tvar přesýpacích hodin, přičemž kaudálněji uložená část v malé pánvi měla sonografické rozměry 86×68×91 mm a část kraniální v dutině břišní a v kýlním vaku minimálně 200×120×80 mm.

Pacientka byla objednána k MR vyšetření pánve a břicha, byla odebrána krev na tumorové markery Ca 125 a HE4. Na MR vyšetření byla popsána objemná expanze, vs. gigantický myom s regresivními změnami velikosti 285×172×247 mm a druhý, kaudálněji uložený myom typického vzhledu o velikosti 60×80×83 mm (obr. 2). Cervikovaginální stěr byl posouzen jako normální (NILM) a  tumorové markery (Ca 125 a HE 4) se nacházely v normálním referenčním rozmezí.

Pacientce bylo nabídnuto operační řešení. S  ohledem na celkový zdravotní stav pacientky a absenci subjektivních obtíží bylo, jako alternativa, zvažováno i konzervativní řešení. Pacientka se rozhodla pro operační výkon a podstoupila doporučená předoperační vyšetření bez významnějších patologických nálezů.

V listopadu 2018 byla provedena laparotomie ve spolupráci s chirurgickou klinikou. Operační nález byl ve shodě s předoperačním MR i sonografickým vyšetřením: po vstupu do dutiny břišní byl dolní a horní střední laparotomií vizualizován atypický tumor, vs. myom, s  rozsáhlými nekrotickými změnami. Proces vychází z dělohy a vyplňuje téměř celou pánev, dutinu břišní a  dosahuje dva prsty pod processus xiphoideus (obr. 3). Následuje adheziolýza tumoru od tenkých kliček a omenta a  resekce kýlního vaku. Okolí tumoru, orgány GIT a  peritoneální povrchy klidné. Obě adnexa nesuspektního vzhledu. Výkon dokončen v rozsahu extrafasciální abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií – histologický preparát váhy 6050 g (děloha s myomy a adnexa) (obr. 4). Operační výkon byl vzhledem ke konstituci pacientky technicky velice náročný, operační čas 150 minut a  krevní ztráta 300–400 ml. Chirurg dokončil výkon plastikou břišní stěny za pomoci aplikace monofilamentní polypropylenové síťky Bard® Mesh (Rhode Island, USA), určené k řešení ventrálních a ingvinálních hernií.

Definitivní histologické vyšetření potvrdilo objemný, nekroticky změněný myom vycházející z děložního fundu 250×280×220 mm – hodnoceno jako apopleptický leiomyom. Kaudálněji uložený myom typického vzhledu o  průměru 65 mm byl hodnocen jako klasický leiomyom. Jako vedlejší nález byly popsány objemný polyp těla děložního 40×15×10 mm a  drobný polyp děložního hrdla. Celkově bez průkazu malignity či dysplazie.

Pacientka byla pooperačně umístěna na jednotku intenzivní péče, kde při manipulaci s pacientkou upoutala ošetřující personál výrazná retrakce pravé mamily. Pacientka změny prsu sama zaznamenala asi před devíti měsíci, neměla žádné subjektivní obtíže, a tudíž nepodstoupila žádná vyšetření a ani při předchozích vyšetřeních lékaře na tuto skutečnost neupozornila. Bylo doplněno mamologické vyšetření, včetně mamografie a následně CNB (core needle biopsy) z centrálně uloženého tumoru o velikosti 14×44×33 mm. Axily klinicky i  podle mamografie byly bez suspektních uzlin. Na konci listopadu 2018 byl z této biopsie histologicky popsán špatně diferencovaný lobulární karcinom pravého prsu těchto imunohistochemických vlastností: ER 100 %, PR 80 %, MIB1 5 %, E-cadherin negativní, HER2/ neu negativní.

Osmý pooperační den bylo doplněno CT vyšetření břicha a RTG hrudníku pro pooperační nárůst zánětlivých parametrů a febrilie. Kromě kolekce tekutiny v podkožním tuku břišní stěny nad použitou síťkou byla popsána i výrazná lymfadenopatie v pánvi a vysloveno podezření na lymfom. Serom břišní stěny byl vypuštěn (mikrobiologicky negativní nález) a  pacientka byla úspěšně empiricky zaléčena antibiotiky s následnou normalizací zánětlivé laboratoře i klinického stavu.

V polovině ledna 2019 bylo doplněno MR prsů a byl potvrzen rozsáhlý karcinomu pravého prsu. Pacientka byla indikována k pravostranné mastektomii a samplingu pravé axily. Definitivní biopsie potvrdila středně diferencovaný invazivní duktální karcinom pravého prsu pT3 pN0 pR0 M0, ER 70 %, PR 100 %MIB1 30 %, HER2/neu negativní. Pooperačně proběhlo onkologické konzilium a doporučena byla hormonální terapie (Tamoxifen 20 mg 1× denně). Vzhledem k nálezu lymfadenopatie na CT vyšetření a  podezření na lymfom byla na doporučení hematoonkologa provedena v  první polovině dubna 2019 punkce kostní dřeně a následně histologicky potvrzen malobuněčný non- -hodgkinský B-lymfom, folikulární lymfom grade 2 ve IV. stadiu podle Lugano klasifikace (diseminované onemocnění včetně postižení kostní dřeně). Po konzultaci hematoonkologa s pacientkou bylo rozhodnuto o observaci, eventuální nasazení imunoterapie až pro případ progrese onemocnění.

Podle posledních kontrol, které proběhly v únoru 2020 je pacientka v  dobrém klinickém stavu, onemocnění prsu je v celkové remisi a hematoonkologické onemocnění bez progrese.

DISKUSE

Výskyt obrovských děložních myomů je raritou, která je v odborné literatuře popisována formou kazuistik, a hmotnosti těchto myomů přesahují i 28 kg. Taktéž u nás jsou tyto vzácné případy popisovány a v posledních letech byly publikovány hned dvě práce. Všechny zmiňované tumory nesou makroskopické i mikroskopické známky dystrofických změn, plynoucích z vysokého nároku tumoru na cévní zásobení. Často jsou, jako i v našem případě, popisovány nekrotické a hemoragické okrsky, edém, pseudocysty a kalcifikace. Myomy se vyvíjejí z jediné hladkosvalové buňky, a jsou proto klasifikovány jako klonální nemoc [4]. Podle literatury nesou kmenové buňky zachycené v myomech mutaci MED12 (mediator complex subunit 12) na chromozomu X. Právě této mutaci se dává za vinu vznik nekontrolovaného růstu myomu [8]. Běžně se však tato mutace nevyšetřuje, i v našem případě postačilo k diagnóze apopleptického leiomyomu standardní histopatologické vyšetření. Vznik a růst myomů je dále podpořen známými faktory, jako jsou prolongovaná expozice estrogenům a/ nebo progesteronu (časná menarche, pozdní menopauza, obezita, syndrom polycystických ovarií aj.) [9]. Většina myomů je symptomaticky němá, symptomatologie však narůstá s objemem tumorů. Ty pak utlačují tkáně ve svém bezprostředním okolí a  negativně ovlivňují kvalitu života pacientek. Tento faktor je samozřejmě u myomů „gigantických“ rozměrů zásadně akcentován, a může tak docházet častěji k pánevním bolestem, bolestem zad, a vlivem tlaku vyvíjeného kraniálním směrem dokonce i k dechovým obtížím [7].

V  kazuistice z  roku 2018 autoři Bartoš et al. [2] prezentují případ pacientky s  leiomyomem o hmotnosti 8,1 kg a v roce 2016 Müller et al. dokonce s hmotností více než 15 kg [6]. Prvně jmenovaná kazuistika nabízí i  přehledovou tabulku sumarizující publikované případy gigantických leiomyomů prezentovaných ve světové literatuře v  letech 2011–2018. Největší tumor dosahoval až 62 cm v průměru a vážil 28,1 kg. Prezentované pacientky byly ve věku od 31 do 63 let. Nejčastějšími klinickými příznaky bylo abnormální děložní krvácení, močové potíže, pocity tlaku a bolesti v pánvi či dutině břišní a narůstající obvod břicha.

Námi předkládaný případ vybočuje z řady ostatních kazuistik gigantických myomů hned v  několika ohledech. Je známo, že s věkem pacientky se objem myomů postupně zmenšuje. Maxima výskytu dosahuje děložní myomatóza mezi 35. a 55. rokem [1]. V tomto věkovém pásmu se zpravidla nacházejí také pacientky ostatních kazuistik v  České republice i  ve světě [2]. Naše kazuistika však popisuje případ 77leté pacientky, což je samo o sobě raritní. Další vzácnou situaci představuje současný prvozáchyt hned dvou malignit – invazivního duktálního karcinomu prsu a folikulárního lymfomu. Je zřejmé, že na vzniku výsledného klinického obrazu nese bezesporu hlavní podíl sama pacientka dlouhodobým přehlížením vlastních subjektivních obtíží a varovných signálů v kombinaci s neúčastí ve screeningových programech a absencí pravidelných gynekologických prohlídek v posledních dvou dekádách.

V odborné literatuře zabývající se diagnostikou karcinomu prsu je běžně komentována diskrepance mezi histopatologickým výsledkem předoperační biopsie prsu (například CNB) a definitivním výsledkem z preparátu mastektomie či prs šetřícího výkonu. Také v našem případě bylo možno tento jev zachytit. Pacientce byl po CNB z pravého prsu nejprve diagnostikován špatně diferencovaný lobulární karcinom. Definitivní biopsie z preparátu z  mastektomie však určila jako histologický typ duktální variantu karcinomu se střední diferenciací. Stejně tak ani hormonální profil karcinomu z  biopsie a  z  histologie preparátu mastektomie nebyly v naprosté shodě. Nejedná se o ojedinělý jev. Knuttel et al. analyzovali data více než 10 000 pacientek zahrnutých v analýzách publikovaných do roku 2016. Asi 71,1 % výsledků se shodovalo ohledně diferenciace malignity. Největšího rozdílu výsledků, v diferenciaci i histologickém typu malignity, bylo dosaženo právě u tumorů špatně diferencovaných (z CNB) a dále u tumorů s velkým objemem, neboť velké tumory představují masu heterogenní tkáně, kde metodou CNB odebraný vzorek nemusí být dostatečně reprezentativní [5]. Obě posledně zmiňované charakteristiky právě náš případ naplňuje.

ZÁVĚR

Námi předkládaný případ dobře demonstruje celkově negativní dopad současně působících nepříznivých faktorů, které se často kumulují právě u starších pacientek s nižším socioekonomickým statusem, žijících izolovaně. Dlouhodobé přehlížení nepříznivých signálů (v  našem případě retrakce mamily, nepřirozeně narůstající objem břicha) a neúčast na pravidelných gynekologických prohlídkách a screeningových programech může mít za následek kumulaci závažných onemocnění v pozdějším věku. Na základě takových zkušeností nelze než zdůraznit spoluzodpovědnost pacienta za jeho zdravotní stav a doporučit účast na screeningových programech, které jsou v současnosti v České republice dostupné.

Poděkování

Z kolektivu autorů bych chtěla poděkovat zejména panu MUDr. Janu Kosťunovi, Ph.D.

Korespondující autor

MUDr. Jan Kosťun, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: kostunj@fnplzen.cz