DOPIS EDITOROVI
Vyjádření k indikacím ulipristal acetátu v léčbě děložních myomů


Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2017, 82, č. 6 s. 496-497

Téma jiné než standardní chirurgické léčby signifikantních, tedy symptomatických děložních myomů je již více než dvě desetiletí velmi probíraným tématem a posledním „hitem“ v této problematice jsou farmaka řazená do skupiny selektivních modulátorů progesteronového receptoru (SPRM) [13, 15, 16]. V současnosti nejpoužívanějším preparátem z tohoto ranku je ulipristal acetát (UPA) a jak u nás, tak i ve světě se hojně diskutuje o dvou různých indikacích jeho podávání v léčbě děložních myomů, a to: 1) předoperační léčba a 2) intermitentní, dlouhodobá léčba [2, 3]. Na přetřes se dostávají i otázky úhrady UPA v těchto indikacích ze strany zdravotních pojišťoven. Ekonomické aspekty tohoto problému můžeme jako lékaři jen těžko plně posoudit. Argumentace však logicky vychází z lékařských faktů a dat a ty jistě můžeme analyzovat velmi dobře. A to z pozice vedoucích velkých nemocničních pracovišť, zabývajících se dnes nejčastější, tedy miniinvazivní variantou chirurgické léčby myomů, ale samozřejmě i léčbou farmakologickou [12].

Ad 1) V předoperační tříměsíční léčbě (před myom­ektomií či hysterektomií) se UPA neosvědčil. Udávané zmenšení myomů/dělohy ve studiích PEARL (na nichž se podílela i naše pracoviště) v objemových procentech je pro chirurgický zákrok u konkrétní pacientky obvykle zcela nepodstatné a v drtivé většině případů neusnadňuje průběh operace, neumožňuje jejich méně invazivní (laparoskopické) provedení ani nesnižuje peroperační krevní ztrátu. Naopak v řadě případů vede tato léčba ke zbytečnému oddalování výkonu a (podobně jak bylo pozorováno u analog GnRH) často i k obtížnější preparaci myomu od zdravé tkáně dělohy při myomektomii [9]. Pouze ženy s opakovanými masivními metroragiemi a těžkou anémií (asi 5 % v populaci žen s myomy) mohou profitovat z obvykle asymptomatického průběhu během užívání UPA, a vyhnout se tak například podání transfuze. Tento stav je však často zvládnutelný podstatně levnějšími farmaky než UPA (např. Norethisteron) nebo je, díky uloženímyomu uvnitř děložní dutiny, stejně rezistentní na jakoukoli jinou než rychlou chirurgickou terapii [14]. Jediná výhoda UPA oproti dosud užívaným a již zmíněným preparátům ze skupiny analog GnRH (Zoladex, Dipherelin) je jeho perorální podávání a absence klimakterických obtíží uživatelek.

V několika nemocničních centrech, které v ČR centralizují mladé ženy s nejtěžšími nálezy myomů a s přáním otěhotnět, se tak UPA v této indikaci neužívá vůbec. Přitom nutnost hysterektomie u těchto pacientek je okolnost zcela výjimečná a omezuje se na případy jiné, nečekané histologie než konvenční leiomyomy [8, 10, 11]. Naše zkušenosti však plynou z desítek případů žen, které UPA neefektivně a zcela zbytečně užívaly na doporučení jiných lékařů a zařízení.

Ad 2) S intermitentním opakovaným podáváním UPA je obecně zkušeností méně. Podobně jako pro potenciální snížení počtu laparotomií či radikálních operací u žen přejících si zachování dělohy (viz předchozí indikace) neexistují ani pro tuto indikaci data o skutečně nižší frekvenci operačních intervencí vlivem opakovaného podávání UPA. Jinými slovy velká většina žen s opravdu signifikantním nálezem děložních myomů (nehledě na jejich věk a reprodukční plány) je dnes, pokud jim jejich gynekolog předepíše UPA, léčena (na náklady zdravotních pojišťoven, resp. všech daňových poplatníků) dvakrát, nejprve farmakologicky a posléze stejně chirurgicky.

Fenoménem snad ještě závažnějším je fakt, že mnohdy jsou UPA léčeny pacientky s myomy, u nichž není na místě léčba žádná, pouze běžná observace. Diagnostika menších či vícečetných děložních myomů je totiž do značné míry subjektivní a ovlivněná zkušenostmi lékaře provádějícího ultrazvukové vyšetření [4]. A tak se opakovaně setkáváme s případy podání UPA pro myomy malé, asymptomatické a nesignifikantní, či dokonce pro myomy, které na ultrazvukovém vyšetření vidí jen gynekolog, který léčbu doporučil.

Další nepřehlédnutelné riziko žen dlouhodobě léčených UPA spočívá v oddalování histologického ověření nálezu [6, 7]. Myomy dosud spolehlivě nelze pomocí zobrazovacích ani krevních vyšetření odlišit od sarkomů či jiných zhoubných nádorů dělohy a malé pánve a vyšší věk žen patří k rizikovým faktorům děložních sarkomů [1]. Navíc žádná práce dosud řádně nevyloučila potenciální nebezpečí dlouhodobého podávání UPA způsobované protrahovanou převahou neoponovaných estrogenů (UPA působí ve většině tkání především supresi progesteronu) ve vztahu ke karcinomu endometria a prsu. Studie jednoroční či 18měsíční k tomuto rozhodně nepostačují [5].

Lze uzavřít, že dokud nebudou existovat validní, optimálně prospektivní randomizované práce o profitu pacientek s myomy ze zvýšení šance na laparoskopickou myomektomii (versus otevřená abdominální myomektomie), laparoskopickou hysterektomii (versus abdominální hysterektomie), laparoskopickou hysterektomii bez nutnosti poltit myomatózní dělohu (tzv. morcelace představuje postup non-lege artis u nepoznaného děložního sarkomu) nebo na žádnou budoucí radikální léčbu (hysterektomie) vlivem užívání UPA, nelze tuto nákladnou léčbu pacientkám doporučovat jako ekvivalentní k ověřeným postupům. Dosavadní práce ze skupiny PEARL tyto podstatné závěry nepřináší a jsou designované na krátkodobý symptomatický a diskutabilní objemový efekt léčby.

V Praze dne 22. 9. 2017

za výbory Sekce gynekologické endoskopie ČGPS a ČLS JEP a Onkogynekologické sekce ČGPS a ČLS JEP (jež oba daný text schválily všemi hlasy)

Doc. MUDr. Michal Mára, CSc.

předseda Sekce gynekologické endoskopie ČGPS a ČLS JEP

Prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.

předseda Onkogynekologické sekce ČGPS a ČLS JEP


Zdroje

1. Benson, C., Miah, AB. Uterine sarcomas – current perspectives. Int J Womens Health, 2017, 9, p. 597–606.

2. Donnez, J., Hudecek, R., Donnez, O., et al. Efficacy and safety of repeated use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril, 2015, 103, p. 519–527.

3. Donnez, J., Tatarchuk, TF., Bouchard, P., et al.; PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med, 2012, 366, p. 409–420.

4. Dueholm, M., Lundorf, E., Hansen, ES., et al. Accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186, p. 409–415.

5. Fernandez, H., Descamps, P., Koskas, M., et al. Real-world data of 197 patients treated with ulipristal acetate for uterine fibroids: PREMYA study French population main outcomes. J Gynecol Obstet Hum Reprod, 2017; pii:S2468-7847(17)30148-4.

6. Istre, O. Unexpected uterine leiomyosarcoma during laparoscopic hysterectomy treated 6 months with Ulipristal Acetate and contained power morcellation. J Minim Invasive Gynecol, 2017, 24, p. 198.

7. Kadhel, P., Smail, M., Borja De Mozota, D. Inefficiency of ulipristal acetate on uterus leiomyomas as an additional sign to suspect leiomyosarcoma. J Gynecol Obstet Hum Reprod, 2017; pii:S2468-7847(17)30144-7.

8. Kubínová, K., Mára, M., Horák, P., et al. Reproduction after myomectomy: comparison of patients with and without second-look laparoscopy. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2012, 21, p. 118–124.

9, Lethaby, A., Vollenhoven, B., Sowter, M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2000;2: CD000547.

10. Malzoni, M., Sizzi, O., Rossetti, A., Imperato, F. Laparoscopic myomectomy: a report of 982 procedures. Surg Technol Int, 2006, 15, p. 123–129.

11. Mára, M., Fučíková, Z., Kužel, D., et al. Enukleace intramurálních děložních myomů u žen ve fertilním věku: střednědobé výsledky prospektivní klinické studie. Čes Gynek, 2006, 71, s. 16–24.

12. Mára, M., Holub, Z., et al. Děložní myomy – moderní diagnostika a léčba. Grada, Praha 2009, 228 s.

13. Mas, A., Tarazona, MJ., Carrasco, JD., et al. Updated approaches for management of uterine fibroids. Int J Womens Health, 2017, 9, p. 607–617.

14. Matytsina-Quinlan, L., Matytsina, L. Abnormal excessive per vagina (PV) bleeding on Esmya-selective progesterone receptor modulator (SPRM) in a symptomatic patient with uterine fibroid. BMJ Case Rep, 2015; pii: bcr2014209015.

15. Olive, DL., Lindheim, SR., Pritts, EA. Non-surgical management of leiomyoma: impact on fertility. Curr Opin Obstet Gynecol, 2004, 16, p. 239–243.

16. Thompson, MJ., Carr, BR. Intramural myomas: to treat or not to treat. Int J Womens Health, 2016, 8, p. 145–149.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2017 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se