Těhotenská cholestatická hepatóza - doporučený postup


Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2014, 79, č. Supplementum s. 6-8

Autor

T. Binder

Revize doporučeného postupu 2014

T. Binder, M. Procházka

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 21. 3. 2014.

Definice

Jde o onemocnění vyskytující se ve II. a III. trimestru těhotenství, jehož typickým klinickým projevem je úporné svědění kůže.

Etiopatogeneze

Přes intenzivní výzkum není příčina dosud známa. Předpokládá se souvislost s působením estrogenů a metabolitů progesteronu na jaterní buňku u geneticky predisponovaných osob (poruchy funkce kanalikulárních přenašečů žlučových kyselin). Na expresi poruchy mohou mít vliv i faktory zevního prostředí (vyšší incidence onemocnění ve Skandinávii a Chile).

Diferenciální diagnóza

Infekční hepatatitidy a jiné virové infekce, toxické poškození jater, preeklampsie, HELLP syndrom, akutní steatóza jater.

Klinické projevy u matky

Pruritus se objevuje na dlaních a ploskách chodidel, ale může postihnout i jiné partie těla, zhoršuje se navečer. Dyskomfort způsobený pruritem vede k narušení spánku, zvýšené únavě až k psychické alteraci. Po porodu dochází k rychlému ústupu obtíží a normalizaci laboratorních nálezů. Asi u 20 % pacientek se může objevit subikterus. Těhotná není ohrožena jaterním selháním.

Rizika pro plod

Kyselina cholová a chenodeoxycholová procházejí placentární bariérou a působí toxicky na plod (svým negativně chronotropním účinkem mohou vyvolat arytmii až srdeční zástavu plodu), placentu i myometrium.

Plod je ohrožen:

  • aspirací mekonia zkalené plodové vody,
  • předčasným porodem,
  • intrauterinní tísní,
  • náhlou intrauterinní smrtí plodu

PRACOVIŠTĚ S RUTINNĚ DOSTUPNÝM VYŠETŘENÍM ŽLUČOVÝCH KYSELIN

Laboratorní nález

Pro ICP je typické zvýšení jaterních transamináz (AST, ALT), alkalické fosfatázy a žlučových kyselin v séru matky. Může být zvýšená i hladina bilirubinu.

Pro potvrzení diagnózy ICP je nejcitlivější metodou vyšetření sérové hladiny žlučových kyselin. Hodnoty > 6 µmol/l potvrzují diagnózu.

Jako bezpečná sérová hladina žlučových kyselin pro další pokračování těhotenství se uvádí hodnota do 40 μmol/l.

Management těhotenství a porodu

I. LEHKÉ FORMY ICP

(sérové hodnoty jaterních transamináz nepřesahují 3 µkat/l, lehce zvýšené hladiny žlučových kyselin < 30 µmol/l, intermitentní pruritus)

1. Termínová gravidita

Tato forma onemocnění je v ČR nejčastější, většinou se manifestuje a je diagnostikována po 38. gestačním týdnu. Tyto případy nevyžadují léčbu. Těhotenství šetrně směrujeme k porodu.

2. ICP v průběhu těhotenství:

zahajujeme léčbu, jejímž cílem je dosažení bezpečné maturity plodu.

Léčba:

  • a) těhotnou ponecháváme v ambulantní péči;
  • b) doporučíme pracovní neschopnost, jaterní šetřící dietu, tělesné šetření;
  • c) kauzálním lékem ICP je kyselina ursode-oxycholová - UDCA (Ursosan, Ursofalk) 2× 250 mg/24 hodin p.o.;
  • d) pruritus, zvláště na začátku léčby, můžeme ovlivnit podáváním cholestyraminu nebo antihistaminik, jejich efekt je však sporný;
  • e) hepatoprotektiva nikterak neovlivňují průběh onemocnění a klinické příznaky. Funkce jater není nemocí ovlivněna. Jejich podávání je metodou volby, není primárně nezbytné.

Laboratoř: kontrolujeme v nejdéle l4denních intervalech s ohledem na symptomy onemocnění.

Stav plodu monitorujeme pomocí CTG l× týdně, UZ (event. flowmetrie) l× za 14 dnů.

Porod: je doporučeno ukončit těhotenství po 37. dokončeném gestačním týdnu s ohledem na vývoj onemocnění. Indukce prostaglandiny je možná.

II. ZÁVAŽNÁ FORMA ICP

(sérové hodnoty jaterních transamináz přesahují 3 µkat/l, žlučové kyseliny > 30 µmol/l, středně těžký až těžký pruritus)

1. Těhotenství starší než 36 t.g.

Těhotenství je doporučeno ukončit. Způsob porodu je závislý na těhotenském nálezu a stavu plodu.

2. Těhotenství v nízkých gestačních týdnech

Pacientky překládáme do perinatologického centra na jednotku intenzivní perinatologické péče.

Léčba:

  • a) hospitalizace;
  • b) zahajujeme intenzivní terapii. Podáváme UDCA (Ursosan, Ursofalk) v dávce 3× 250 až 500 mg/24 hodin per os;
  • c) v léčbě je možné přidat SAMe (S-adenosyl-L- metionin – Transmetil), který podáváme denně v dlouhotrvající (6 hodin) infuzi v dávce maximálně 2× 500 mg/24 hod. po 2 týdny;
  • d) udržovací léčba UDCA 2× 500 mg/24 hodin p.o., SAMe 2× 500 mg p.o. (SAMe podáváme vždy v kombinaci s UDCA, monoterapie není účinná).

Laboratorní kontroly: opakujeme podle dynamiky vývoje onemocnění, obvykle 2× týdně, při extrémních hodnotách ALT, AST a žlučových kyselin denně.

Stav plodu: monitorujeme pomocí CTG 1× denně, podle potřeby i vícekrát. Ultrazvukové kontroly včetně flowmetrie, popřípadě stanovení skóre biofyzikálního profilu provádíme nejdéle l× za 2 týdny.

Cave: Podávání betamimetik při známkách hrozícího předčasného porodu je kontraindikováno!

Porod:

  • a) není-li dostatečná odezva na léčbu do 2 týdnů a hodnoty transamináz neklesají pod 8 µkat/l a přetrvávají vysoké hladiny žlučových kyselin (> 40 µmol/l), je lépe těhotenství, bez ohledu na maturitu plodu, ukončit;
  • b) pokud při intenzivní léčbě dochází k dalšímu zhoršení laboratorních a klinických projevů onemocnění nebo se objevují známky ohrožení plodu „in utero“, je nutné těhotenství ukončit neprodleně;
  • c) žádná z rutinně používaných metod sledování stavu plodu in utero nedokáže predikovat jeho náhlou intrauterinní smrt;
  • d) včas podáváváme kortikoidy k urychlení maturace plic plodu. Způsob porodu je volen podle vaginálního nálezu a aktuálního stavu plodu;
  • e) porody kontinuálně monitorujeme;
  • f) i když dosáhneme léčbou remise onemocnění, je doporučeno těhotenství po dokončeném 37. gestačním týdnu ukončit.

PRACOVIŠTĚ S RUTINNĚ NEDOSTUPNÝM VYŠETŘENÍM ŽLUČOVÝCH KYSELIN

Stanovení diagnózy: elevace jaterních transamináz v séru těhotné spolu s klinickým příznakem svědění ve druhé polovině těhotenství je možné pokládat za potvrzení diagnózy ICP.

Laboratorní kontroly, léčba, management těhotenství, termínování a vedení porodu se neliší, řídí se hodnotami a dynamikou jaterních transamináz v séru těhotné a gestačním stářím plodu.

V indikovaných případech po předchozí telefonické konzultaci je možné požádat o vyšetření Hepatologickou laboratoř Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN, Na Bojišti 3, Praha 2 (tel. 224 964 203). Vyšetření se provádí v úterý a čtvrtek. Odebírá se jedna (žlutá) zkumavka krve, 8,5 ml, pacientka musí být 8 hodin lačná.


Zdroje

1. Bacq, Y., Sentilhes, L., Reyes, HB., et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid in treating intrahepatic cholestasis of pregnacy:a meta-analysis. Gastroenterology, 2012, 143(6), p. 1492–1501.

2. Binder, T., Salaj, P., Zima, T., Vítek, L. Randomized prospective comparative study of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-L-methionine in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Perinat Med, 2006, 34, p. 383–391.

3. Joutsiniemi, T., Timonen, S., Leino, R., et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet, 2013, Aug 27 [Epub ahead of print].

4. Roncaglia, N., Locatelli, A., Arreghini, A., et al. A randomised controlled trial of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-L-methionine in the treatment of gestational cholestasis. BJOG, 2004, 111(1), p. 17–21.

5. Suri, V., Jain, R., Aggarwal, N., et al. Usefulness of fetal monitoring in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a prospective study. Arch Gynecol Obstet, 2012, 286(6), p. 1419–1424.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo Supplementum

2014 Číslo Supplementum

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více