Předoperační příprava seniorů


Preoperative assessment in older adults

Advanced social care and higher level of medical intervention in elderly allow to prolong life expectancy in seniors, and therefore the number of elderly patients has risen rapidly in last decades.

Management of elderly patients’ examination before surgery is routinely organized by general practitioners and internists with an aim to facilitate the surgery team work; to help anesthesiologists focus mainly on strategy of anesthesia (without any other special examination) and surgeons to realize/accomplish effective and save surgery, including elective surgery procedures.

Key issue is to summarize the level of risk for surgery and compare it to prediction of follow-up with respect of mortality and morbidity as well as function status after surgery. Special attention should be focused on frailty seniors, all items together including quality of life and life expectancy should be carefully analyzed.

Correctly prepared pre-operative report remarkable improves prognosis in high risk seniors.

Keywords:

senior – metabolic and organ changes – organ risk – ASA classification – frailty – nutrition


Autoři: Vladimír Teplan
Působiště autorů: Centrum jednodenní chirurgie, Klinické a výzkumné centrum Iscare, a. s., Praha ;  Subkatedra nefrologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha ;  Katedra interních oborů a Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2020; 159: 4-12
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Se zlepšující se zdravotní péči a snahou o moderní léčebné postupy se prodlužuje průměrný věk populace, a tím rychle přibývá pacientů v seniorském věku.

Předoperační vyšetření u seniorů prováděné praktickými lékaři a internisty usnadňuje práci operačnímu týmu, jehož úkolem již není rizika a zejména rizikové komorbidity zjišťovat, ale podle zmapovaných rizik připravit strategii anesteziologům a chirurgům s cílem provést nemocnému co nejbezpečněji navrženou operací. Předoperační vyšetření by mělo stanovit celkové operační riziko a chirurg by měl spolu s anesteziologem posoudit, zda je za stanoveného rizika i nadále indikována například elektivní operace.

Při rozhodování o přínosu výkonu posuzujeme nejen riziko pooperační mortality a morbidity, ale také důsledky výkonu pro funkční zdatnost (soběstačnost) pacienta a pro kvalitu jeho života. Dále posuzujeme nároky na charakter a rozsah pooperační péče, včetně včasné přípravy na propuštění do domácího prostředí. To platí zvláště u tzv. křehkých (frailty) geriatrických pacientů, kdy je třeba zhodnotit všechny nálezy v kontextu přidružené nemocnosti s ohledem k individuálním preferencím, sociální situaci i předpokládané kvalitě a odhadované délce života.

Přesné a zodpovědné předoperační vyšetření významně zlepšuje operační prognózu rizikových seniorů.

Klíčová slova:

senior – metabolické a orgánové změny – hodnocení ASA – orgánová rizika – křehkost – nutrice

ÚVOD

Za hranici seniorského věku je z medicínského pohledu většinou považováno 75 let. Může však existovat významný rozdíl mezi věkem kalendářním a věkem biologickým. S přibývajícími komorbiditami, především diabetem mellitem a obezitou, mohou být uspíšeny orgánové degenerativní změny a nemocní mohou být biologicky i o dekádu starší. Se zlepšující se zdravotní péči se prodlužuje průměrný věk a pacientů v seniorském věku rychle přibývá. Ze statistických dat vyplývá, že až 50 % seniorů potřebovalo nebo bude potřebovat operační výkon, a to většinou střední nebo i větší (1).

Předoperační vyšetření prováděné praktickými lékaři a internisty by mělo usnadnit práci všem, kteří se budou na provedení operace dále podílet – anesteziologům, jejichž úkolem již není rizika a zejména rizikové komorbidity zjišťovat, ale podle zmapovaných rizik připravit strategii anestezie, a chirurgům s cílem provést nemocnému co nejbezpečněji navrženou operací. Předoperační vyšetření by mělo stanovit celkové operační riziko a chirurg by měl spolu s anesteziologem posoudit, zda je za stanoveného rizika i nadále indikována např. elektivní operace. Lékaři podílející se na pooperační péči by měli nalézt informace o tom, co může nemocného v bezprostředním pooperačním období ohrožovat a co by mělo být sledováno pozorněji, aby riziko bylo co nejvíce sníženo (2).

Na rozdíl od operačních výkonů akutních, či dokonce z vitální indikace je u výkonů plánovaných (elektivních) více času ke zhodnocení aktuálního stavu s ohledem na rozsah plánovaného výkonu. Vždy je třeba zhodnotit celkové riziko výkonu (operační i pooperační) s ohledem na co nejlepší dlouhodobý výsledek pro daného pacienta. Posuzujeme nároky na způsob a rozsah pooperační péče, včetně včasné přípravy na propuštění do domácího prostředí. To platí zvláště u tzv. křehkých (frailty) geriatrických pacientů, kdy je třeba zhodnotit všechny nálezy v kontextu přidružené nemocnosti, s ohledem na individuální preference, sociální situaci i předpokládanou kvalitu a odhadovanou délku života (3).

Předoperační vyšetření musí vycházet z pečlivého zhodnocení anamnézy a klinického stavu a být doplněno vyhodnocení výsledků základních a dle potřeby i speciálních laboratorních a pomocných vyšetření (4).

Žádaným výstupem předoperačního vyšetření je posouzení aktuální kondice pacienta a jeho funkčních rezerv s ohledem na rozsah plánovaného výkonu a jeho rizika. S ohledem na hrozící komplikace není výjimečné ani odložení operace či změna operační taktiky. Velmi významným kritériem v rozhodování však zůstává věk nemocných.

VĚK KALENDÁŘNÍ A BIOLOGICKÝ, SARKOPENIE

Z klinické praxe je dobře známo, že existují významné rozdíly mezi kalendářním a biologickým věkem člověka (5). Věk biologický je také označován jako biologicko-funkční a je hodnocen dle funkční zdatnosti základních orgánových systémů, především systému kardiovaskulárního, protože může stárnout rychleji i pomaleji. Pokles kardiorespirační kapacity je jednou z nejvýznamnějších změn provázejících stárnutí. Trvalá fyzická aktivita však stav zlepšuje a progresi zpomaluje. Aerobní kapacita, charakterizovaná maximální spotřebou kyslíku, se s věkem postupně snižuje, více u fyzicky neaktivních jedinců (6). Pokles souvisí s poklesem srdeční funkční rezervy projevující se nižším maximálním srdečním objemem a také nižší schopností při tělesné zátěži využívat kyslík v kosterních svalech. Věkové změny postihují i svalové buňky (7).

Rozvoj sarkopenie

Prodlužující se věk přináší také sarkopenii, tj. úbytek svalové hmoty, ztrátu svalové síly a dynamiky. Zatímco u zdravých osob se objevuje ve věku nad 70–75 roků, u nemocných s chronickými onemocněními (kardiovaskulárního charakteru, diabetem mellitem či renální insuficiencí) je častý i v mladších dekádách života. Úbytek svalové hmoty nemocné hendikepuje po stránce motorické, ale má negativní vliv i na jejich přežívání. Prevalence závažné sarkopenie se pohybuje mezi 13–24 % u nemocných ve věku nad 60 let a přesahuje 50 % u osob starších 80 let (8).

OPERAČNÍ RIZIKO A VĚK

Operační riziko těsně koreluje s počtem komplikujících onemocnění. Věk nad 70 let značí pro větší operační výkon samostatný rizikový faktor (9). Zvýšené riziko mají nemocní s těžkou demencí, kde operační mortalita dosahuje až 45 %. Senior hůře snáší protrahovanou operaci, například 30minutové prodloužení výkonu nad 2 hodiny znamená u seniorů nad 80 let zvýšení mortality o 17 %.

Předoperační stratifikace rizik zcela nezachycují specifika geriatrických pacientů. Tradiční metody hodnotí jednotlivou orgánovou dysfunkci a méně hledí na celkové fyziologické postižení geriatrického pacienta. V poslední době se v této souvislosti hovoří o tzv. frailty syndromu, syndromu křehkosti či o syndromu zranitelnosti (10). Nemocní spadající do této kategorie jsou pro operační výkon zvláště rizikoví. Podle různých zdrojů je jejich operační riziko zvýšeno asi 10násobně oproti stejně starým osobám, které do této kategorie nespadají.

Syndrom zranitelnosti je v odborné literatuře vymezován různými skórovacími systémy; jeden z nejjednodušších je souhrn následujících charakteristik:

  1. neplánovaná ztráta hmotnosti o více než 5 kg v předchozím roce;
  2. při fyzikálním vyšetření patrná sarkopenie;
  3. významně snížená síla úchopu;
  4. pacient udává pocit slabosti a vyčerpání;
  5. jeho chůze je významně zpomalena nebo se jedná o ležícího pacienta;
  6. jeho běžná fyzická aktivita je omezena;
  7. je u něj přítomná kognitivní dysfunkce.

V rozvaze indikace k chirurgickému výkonu je vhodné vzít v úvahu i to, že asi u 13 % nemocných starších 60 let se po operaci trvající déle než 2 hodiny objevuje kognitivní pooperační dysfunkce trvající nejméně tři měsíce a u 3 % přetrvává i po jednom roce. Rizikovými faktory jsou zejména již prodělaná mozková cévní příhoda a zhoršené kognitivní schopnosti přítomné před operací. Nalezení tří z těchto faktorů již zařazuje seniora do kategorie syndromu zranitelnosti (11).

STANOVENÍ ZÁVAŽNOSTI OPERAČNÍHO RIZIKA KLASIFIKACE ASA

Operační riziko se většinou stanovuje dle skórovacího systému se současným klinickým zhodnocením stavu pacienta. Skórovací systémy do svého bodování nikdy nezahrnou všechna rizika, jež má řada polymorbidních nemocných. Ideální rizikové skóre by mělo být objektivní, přesné, ekonomické a jednoduše proveditelné. Takové ovšem neexistuje. Nejznámější a u nás nejčastěji užívaná je orientační klasifikace ASA (American Society of Anesthesiologists), prezentovaná v tab. 1.

Tab. 1. Orientační klasifikace ASA
Orientační klasifikace ASA

Její výhodou je jednoduchost, zejména pro anesteziologa, který tak může snadno doložit anesteziologické riziko a míru pracovní zátěže během operace (12, 13). Má však také řadu omezení. Nebere vůbec v úvahu rizikovost plánovaného operačního výkonu, všímá si orientačně jen rizik přítomných u samotného pacienta. Přibližná skupinová mortalita osob klasifikovaných jako ASA I činí podle různých autorů 0,06–0,1 % a ASA IV 7,8–23 %. Urgentní operace zvyšuje riziko o 50 % až dvojnásobně. Práce z poslední doby ukázaly, že skóre ASA má malou prediktivní hodnotu pro odhad individuálního rizika (1).

ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Anamnéza je nejdůležitější částí předoperačního vyšetření. Je nezbytné se jí pečlivě věnovat, neboť pacient sděluje možná rizika.

Je důležité anamnesticky zhodnotit fyzickou výkonnost, která výrazně ovlivňuje rozsah dalšího nutného vyšetření a je nutné uvést jeho přesnou medikaci a případné alergie či intolerance.

Fyzikální vyšetření je další základní částí předoperačního vyšetření. Může odhalit onemocnění, o kterém pacient dosud nevěděl, například hypertenzi, závažnou chlopenní vadu, jaterní cirhózu, chronické ledvinné onemocnění, chronickou obstrukční chorobu bronchopulmonální, ischemickou chorobu dolních končetin, což jsou jen některé příklady klasických nových odhalení (14).

Závažná kardiovaskulární onemocnění většinou představují klíčové operační riziko. Je tedy nutné se aktivně ptát na anginózní obtíže, prodělané infarkty, hospitalizace pro srdeční selhání, arytmie a chlopenní vady, revaskularizační výkony se zavedením stentů, zavedený kardiostimulátor, nebo dokonce implantabilní defibrilátor (kardioverter) či anamnézu cerebrovaskulární příhody. Dalšími důležitými komorbiditami jsou tromboembolická choroba, diabetes mellitus, chronická plicní onemocnění, renální i hepatální postižení (1).

Vždy musíme mít k dispozici detailní informace o užívaných lécích, jejich toleranci a nesnášenlivosti.

PŘEDOPERAČNÍ LABORATORNÍ A POMOCNÁ VYŠETŘENÍ

Význam laboratorních vyšetření je nepochybný a umožňuje indikovat výkon v celkové anestezii. Může odhalit závažné poruchy (glykémie, hladiny minerálů, krevní srážlivosti, jaterní testy, renální funkce, krevních plynů), které vedou k úpravě přípravy nemocného k operačnímu výkonu. Podle výsledků studií se dá většina laboratorních odchylek předpokládat právě podle anamnestických údajů a fyzikálního nálezu. Rozsah laboratorního vyšetření by tedy měl být přizpůsoben jednak konkrétnímu pacientovi, ale také rozsahu chirurgického výkonu (15).

Vhodné spektrum základních předoperačních laboratorních a pomocných vyšetření zahrnuje:

  • krevní obraz, glykémii, jaterní testy, Na, K, ureu, kreatinin, INR, aPTT, moč chemicky + sedimentačně a bakteriologicky;
  • EKG;
  • rtg S+P u větších výkonů          
  • krevní skupinu při přepokládaných krevních ztrátách.

DALŠÍ VYŠETŘENÍ

Doplňující vyšetření jsou indikována individuálně podle přítomnosti komplikujících onemocnění:

Echokardiografii je třeba provést při podezření na závažnou chlopenní vadu nebo srdeční selhání, při podezření na ICHS u velkých výkonů zvážit ergometrii nebo thaliovou scintigrafii myokardu. Tam, kde by nález opravňoval k angiografii věnčitých tepen i bez plánované operace, zvážit její provedení. Při podezření na závažné brady­ nebo tachyarytmie provést EKG a holterovské monitorování (16).

U respiračních onemocnění zařadit rtg S+P, u těžších poruch pak spirometrii, acidobazickou rovnováhu s krevními plyny.

Při podezření na malnutrici zkontrolovat hladinu prealbuminu, transferinu, albuminu, KO + dif., Ca, Fe, provést antropometrii či bioimpedanci.

Pokud je známo onemocnění ledvin, nabrat ureu, kreatinin, KO, Na, K, Ca, P, Fe, zaměřit se také na acidobazickou rovnováhu a sono ledvin.

Onemocnění jater a GIT opravňuje k vyšetření AST, ALT, GGT, bilirubinu, ALP, INR, amoniaku, HbsAg, anti­HCV, CRP, feritinu a provedení sonografie břicha.

Je-li přítomno hematologické onemocnění, kromě krevního obrazu do vyšetření zahrnout také trombocyty, INR, aPTT, Fe, transferin, feritin a koagulační faktory.

U polytransfundovaných nemocných v chronickém dialyzačním programu, transplantační chirurgii zařadit HbsAg a anti­HCV. U rizikových skupin provést test na HIV.

Další vyšetření jsou indikována na základě klinické rozvahy vyšetřujícího lékaře a nálezu jiných komplikujících onemocnění s tím, že indikující lékař by měl mít vždy na mysli, jakým způsobem bude vyšetření provedeno.

ZHODNOCENÍ CELKOVÉ ZDATNOSTI A SOBĚSTAČNOSTI PACIENTA

Tolerance fyzické zátěže

Schopnost tolerovat zátěž je jedním z prediktivních faktorů peri- a postoperačních komplikací. Jednoduchým orientačním klinickým testem je tolerance chůze do schodů. Neschopnost vyjít dvě patra je známkou významně snížené tolerance zátěže (2).

Prediktorem peroperačních kardiálních komplikací je snížená funkční kapacita pacienta. Lze ji exaktně stanovit zátěžovým testem nebo odhadnout podle tolerovaných denních aktivit. Funkční kapacitu lze stanovit a vyjádřit spotřebou kyslíku, která je v přímém vztahu k vykonané práci. Klidová kyslíková spotřeba definovaná u 40letého muže o hmotnosti 70 kg je 3,5 ml/kg/min, což se označuje jako metabolický ekvivalent 1 MET. Hodnoty 5 MET považujeme za významně snížené, zatímco hodnota nad 7 MET je již plně postačující.

Posouzení soběstačnosti a sebeobsluhy

Nesoběstačnost (závislost) je jedním z nejvýznamnějších prediktorů pooperační mortality, jak po 30 dnech, tak po 6 měsících po operaci. Imobilita je rizikovým faktorem pro rozvoj pooperačního deliria a ranné infekce. Lepší celková funkční zdatnost je spojena s rychlejší rekonvalescencí. Nejzávažnější je skutečnost, že nesoběstačnost nejvýznamněji předpovídá potřebu následné nebo i dlouhodobé pohospitalizační ústavní péče (3, 11, 17).

U elektivních výkonů doporučujeme provést funkční zhodnocení pomocí anamnestického ověření úrovně fyzické aktivity, mobility (včetně anamnézy pádů) a zvládání každodenních činností. Zdokumentujeme také poruchy zraku nebo sluchu omezující orientaci nebo komunikaci. V případě snížené zdatnosti a potřeby pomoci je vhodné odeslat pacienta ke konziliárnímu vyšetření geriatrem, který posoudí soběstačnost standardizovanými testy sebeobslužných všedních činností (test aktivit denního života, ADL) i nezávislost v domácím prostředí (test instrumentálních všedních činností, IADL) a navrhne vhodná opatření pro pooperační období včetně kompenzačních pomůcek, terénních služeb či tísňové péče.

Screening syndromu geriatrické křehkosti

Syndrom geriatrické křehkosti je definován jako stav snížených fyziologických rezerv a snížené odolnosti vůči stresovým událostem, kterou může být i operační výkon. Křehký pacient je již při minimální zátěži ohrožen nežádoucími dopady ve smyslu zhoršené mobility, rozvoje disability, pády, hospitalizací i zvýšení celkové mortality. V případě pooperačního průběhu je křehkost nezávislým rizikovým faktorem pooperačních komplikací (znamená dvojnásobné riziko ve srovnání s pacienty bez syndromu křehkosti), prodloužené hospitalizace (o 65–89 %), a dokonce přináší dvacetinásobně vyšší riziko překladu do následné péče.

ORGÁNOVÁ RIZIKA OPERAČNÍHO VÝKONU

Kardiovaskulární onemocnění

Ischemická choroba srdeční

Pokud má senior v anamnéze infarkt myokardu, zavedení stentů, provedení revaskularizačních operací, výskyt srdečního selhání či čerstvý záchyt ICHS, měli byste zpozornět. Zjistit byste měli typ stentu, dobu od jeho zavedení a jeho indikaci, což je nezbytné pro zachování antiagregační léčby během operačního výkonu. Při urgentní operaci v časné fázi je vhodné duální antiagregaci zachovat. Elektivní výkon je lepší odložit do změny antiagregační léčby (18, 19).

Srdeční selhání

Systolické srdeční selhání je nezávislý faktor operačního rizika. Je nutné zjistit jho etiologii, závažnost a fyzickou výkonnost pacienta, dále je třeba ověřit kompenzaci a úplnost medikace (inhibitory ACE, sartany, betablokátory, diuretiky, ASA, warfarinem, digoxinem). Medikaci – kromě warfarinu – před operací spíše nevysazovat. Dávku ACE inhibitorů nebo sartanů je nutné snížit nebo podat poslední nižší dávku večer před operací. Nezapomenout by se mělo také na korekci příjmu a výdeje tekutin.

Arteriální hypertenze

Špatně korigovaný krevní tlak před operací často vede k odložení zákroku. Musíme však počítat i s výrazným faktorem předoperačního stresu, a tedy hypertenzí na základě „syndromu bílého pláště“. Opakovaně naměřené hodnoty nad 160/100 resp. 180/110 mmHg opravňují k úvaze o odkladu výkonu. Medikaci pro léčbu krevního tlaku je třeba zachovat i v den operace (podání dle času operačního výkonu) s výjimkou inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a sartanů, které je lepší vysadit 24 hodin před operací (s výjimkou pacientů se srdečním selháním).

Arytmie, pacient s kardiostimulátorem a implantabilním kardioverterem

Před operací je třeba arytmii léčebně stabilizovat tak, aby byla hemodynamicky vyhovující. U pacientů s kardiostimulátorem je nutno dát pokyn k používání elektrokauteru – indiferentní elektrodu co nejdále od přístroje, kauterizovat krátce a přerušovaně. Implantabilní defibrilátor je nutno po dobu výkonu deaktivovat.

Plicní onemocnění a operační riziko

Frekvence plicních komplikací je prakticky stejně vysoká jako kardiálních. Důležité je zjistit zejména výkonnost pacienta, pokud je plicním onemocněním omezena (20, 21).

Spirometrie

Měření plicních objemů a průtoků upřesňuje klinickou diagnózu a přispívá i k odhadu rizika plicních komplikací. Nejdůležitějšími parametry jsou jednovteřinový výdech (FEV1), vitální kapacita (FVC) a jejich vzájemný poměr (FEV1/FVC). Parametry FEV1 < 80 a ≥ 50 % značí střední postižení, FEV1 < 50 a ≥ 30 je označováno jako již těžká porucha a FEV1 < 30 % jako velmi těžká porucha.

Plicní onemocnění může být přítomné i při normálním spirometrickém vyšetření. Difuzní kapacita pro kysličník uhelnatý může diferenciálně diagnosticky rozlišit restriktivní plicní onemocnění, kde jsou nízké ventilační objemy a snížená difuzní kapacita, od zevní ventilační poruchy, která je způsobena neuromuskulárními onemocněními, deformitami hrudníku a pleurálními výpotky, při nichž jsou nízké objemy, ale normální difuze. Obstruktivní charakter spirometrie s nízkou difuzní kapacitou svědčí pro těžší emfyzém.

Rtg S+P

Snímek hrudníku je často rutinní součástí předoperačního vyšetření. Je doporučován u pacientů nad 50 let věku, kteří podstupují výkon s vyšším rizikem nebo s jasným podezřením na plicní patologii. Je však vhodné ho provést u cizinců z rizikových oblastí, a to bez ohledu na věk.

Diabetes mellitus a operace

Diabetes mellitus je závažné celkové metabolické onemocnění spojené s řadou komplikací v oblasti makro- a mikroangiopatie, zejména ICHS, diabetickou nefropatií až renální insuficienci, obliterující aterosklerózou periferních tepen a přítomností trofických defektů na dolních končetinách. Časté jsou i periferní neuropatie DK či autonomní neuropatie v oblasti GIT s projevy poklesu tlaku při ortostáze. Vyskytuje se i závažné postižení oční ve formě diabetické retinopatie (1, 12).

Strategie péče o diabetika před operací se řídí jeho kompenzací a předpokládanou délkou plánovaného výkonu. Kompenzovaný diabetik na perorálních diabeticích (PAD) připravovaný k malému krátkému výkonu nemusí být převáděn na inzulin. Naproti tomu u velkých výkonů je před operací nutno vysadit deriváty sulfonylurey i metformin a převést pacienta na inzulinoterapii. Pokud je koncentrace glykovaného hemoglobinu > 75 mmol/mol, je to známka dlouhodobě trvající dekompenzace a je vhodné operaci odložit do zlepšení tohoto parametru.

U dekompenzovaného diabetika nebo diabetika na PAD, u něhož je plánován rozsáhlý výkon, musíme před operací zahájit inzulinoterapii nebo dávky inzulinu upravit. Optimální je podat dlouhodobý inzulinový analog s prandiálními dávkami krátkodobého inzulinu. Během operace a krátce po ní se doporučuje podávat krátkodobý inzulin kontinuálně i. v. s kontrolou glykémie, nejlépe každou hodinu. Převodu na subkutánní inzulin by mělo předcházet asi 12 hodin po ukončení infuze inzulinu. V této době by se měla začít podávat bazální dávka inzulinu.

Předoperační hladovění, zvláště pokud je delší než 8 hodin, navozuje katabolismus, sekreci kontraregulačních hormonů a zánětlivých cytokinů, což vede k hyperglykémii a hrozí ketoacidózou, což může být částečně utlumeno podáním infuze glukózy s inzulinem, raději za kontrol glykémie po 2 hodinách. Diabetici by měli být zařazeni k operaci v ranních hodinách, aby hladovění bylo co nejkratší. Pokud pacient aplikuje večer střednědobě působící inzulin, je třeba dávku před operací snížit o 50 %, u krátkodobě působících a premixovaných inzulinů o 30 %. Pacient s diabetem mellitem 2. typu na inzulinu ráno před operací krátkodobě působící inzulin nedostane a je převeden na infuzi glukózy s inzulinem za kontroly glykémie každou hodinu. Pacient s diabetem mellitem 1. typu dostane ráno před operací polovinu obvyklé dávky bazálního inzulinu, krátkodobě působící inzulin bude nahrazen inzulinem v peroperačně probíhající infuzi.

Udržení glykémie v optimálním rozmezí snižuje komplikace chirurgických výkonů. Doporučuje se glykémie přibližně 10 mmol/l. Udržování hodnot blízko normálu hrozí častými hypoglykémiemi (1).

Předoperační příprava u diabetiků na PAD

Pokud je pacient léčen perorálním antidiabetiky a je třeba jej převést na inzulinoterapii, platí přibližně následující pravidla:

Deriváty sulfonylurey by měly být 12–24 hodin před operací vysazeny zejména tam, kde se počítá s delším hladověním.

Metformin má být vysazen 1–2 dny před operací tam, kde lze předpokládat hemodynamickou nestabilitu, pokud je zhoršena renální perfuze nebo pokud se plánuje podání kontrastní látky.

Thiazolidindiony mohou vést k retenci tekutin a jejich podávání by mělo být ukončeno několik dní před plánovaným chirurgickým výkonem.

Agonisté GLP-1 mohou zpomalit motilitu žaludku, a po větším chirurgickém výkonu tak potenciálně zhoršit obnovení funkce zažívacího traktu. Neměly by se proto podat v den výkonu.

Inhibitory DPP-4 jako např. sitagliptin či vildagliptin nemají výrazné vedlejší účinky a jejich podávání může být zachováno. Na druhé straně jejich efekt spočívá ve snižování postprandiální glykémie, což nemá efekt, dokud nemocný po operaci nepřijímá potravu per os.

Inhibitory SGLT2 zvyšují ztráty glukózy do moči blokádou její resorpce v proximálnínm tubulu. Nesmí být podávány nemocným s významněji sníženou renální funkcí. Kvůli možnosti metabolické dekompenzace při delším hladovění a v perioperačním údobí je u seniorů bezpečné inhibitory SGTL2 před operací vysadit (22, 23).

Renální onemocnění a operační riziko

Při hodnocení pacienta s renálním onemocněním je nutné stanovit stupeň postižení ledvin. Kromě vzestupu urey, kreatininu, kyseliny močové, výskytu acidózy, hyperkalémie, hypertenze, nefrotického syndromu s otoky je možno se setkat s anémií z nedostatku erytropoetinu a často i železa, rozvojem renální osteopatie při možné sekundární hyperparatyreóze (poruchou aktivace vitaminu D v ledvinách vedoucí k hypokalcémii a hyperfosfatémii). Dysfunkce trombocytů u pokročilého postižení ledvin stupně CKD 4 prodlužuje krvácivost. Operace nemocného ohrožuje akutní dekompenzací chronické renální insuficience s ledvinným selháním a nutností dialyzační léčby, hyperkalemií, hyperhydratací, krvácením a infekcemi.

Je třeba si uvědomit možnost kumulace farmak vylučovaných ledvinami, zvláště při pooperačním snížení glomerulární filtrace. Je třeba se vyhnout nefrotoxickým antibiotikům, radiokontrastním látkám a renální funkci přizpůsobit dávkování sedativ a myorelaxancií. Nemocní by také neměli dostávat nesteroidní antirevmatika.

Nemocní v chronickém dialyzačním programu mají podstoupit poslední dialýzu v 24 hodinách před operací s taktikou minimální těsné heparinizace či dialýzu bezheparinovou. Pokud jsou na peritoneální dialýze, je možno v ní pokračovat, pokud se nejedná o intraabdominální výkon, jinak je nutné je převést na extrakorporální dialýzu. Nemocní po transplantaci ledviny zpravidla užívají kalcineurinové inhibitory (cyklosporin nebo takrolimus), které jsou metabolizovány cytochromem P450, a tak u nich hrozí interakce s mnoha dalšími farmaky, zejména diltiazemem, statiny, makrolidy, antimykotiky. Je nutné myslet na možné nespecifické navýšení kardiospecifických troponinů (24).

Akutní renální selhání nebo zhoršení preexistující poruchy funkce ledvin jsou v perioperačním období časté. Příčin zhoršujících renální funkcí je více, nejčastěji se však jedná o ischemické poškození. Především se to týká vysoce rizikových výkonů a z pacientů hlavně diabetiků a nemocných s pokročilou aterosklerózou. Přispívá k tomu hypotenze během výkonu i případná nefrotoxicita podávané medikace, zejména aminoglykosidů.

Rizikové je zjištěné předoperační zvýšení kreatininu přibližně na 150 µmol/l a více. Tito nemocní mají navíc i zvýšené riziko kardiovaskulárních a plicních komplikací. Normální hladina kreatininu a urey s normálním nálezem v moči téměř vylučuje významnější renální postižení kromě velmi starých nemocných a pacientů s cirhózou, u nichž hladina kreatininu nemusí dobře korelovat s glomerulární filtrací. Zde se doporučuje provést regulérní clearance kreatininu se sběrem moči za 24 hodin.

Rizikem pro hrozící renální selhání je preexistující onemocnění ledvin ve spojení s poruchami vedoucími ke snížení prokrvení ledvin, jako například dehydratací, hypovolémií a sepsí. Taktéž kardiální onemocnění se zmenšením minutového srdečního výdeje inklinují v důsledku časté perioperační vazokonstrikce v ledvinách ke snížení renální funkce. Dalším rizikem je cholestáza nebo cirhóza.

Opatření k minimalizaci zhoršení renálních funkcí při operaci spočívá v zajištění optimální hydratace, zvláště při nutném podání kontrastní látky. Dále se doporučuje den před operací nebo alespoň v operační den vysadit diuretika. Předpokládat ztráty tekutin během výkonu je velmi obtížné a mnohem lépe se řeší objemové přetížení podáním diuretik než hypotenze vzniklá ztrátou intravaskulární a extravaskulární tekutiny. Je třeba monitorovat hladiny iontů a zabránit dysbalancím a výkyvům osmolarity. Pokud je třeba použít kontrastní látky, je u diabetiků vhodné preferovat ty méně nefrotoxické – neaniontové nízkoosmolární. Je možné preventivně podat parenterálně antioxidačně působící acetylcystein. Velmi významně pozitivní vliv má preoperační a postoperační hydratace (25–28).

Nemocní s pokročilou formou renálního selhání nebo již v dialyzační léčbě často trpí deficitem vitaminů, malnutricí a zhoršením funkce leukocytů a dalších obranných mechanismů proti infekci v důsledku chronického působení různých uremických toxinů. Mají i zvýšené riziko krvácivých komplikací, proto musí být operační výkon veden šetrnou technikou s minimálním krvácením.

Jaterní onemocnění a operační riziko

Zvýšené riziko operace u nemocného s jaterním onemocněním spočívá v možné alteraci řady metabolických a syntetických funkcí jaterního parenchymu. Jedná se zejména o produkci důležitých plazmatických proteinů a detoxikační funkci jater, která se samozřejmě týká i metabolismu farmak. Cílem předoperačního vyšetření je určit povahu a závažnost jaterního postižení bez nutnosti použít invazivních metod (29). Důležitá je anamnéza prodělaných jaterních onemocnění a rizik, jako např. drogové závislosti a pravidelné konzumace alkoholu. Prevalence jaterních onemocnění je v populaci relativně nízká.

Pokud je nemocný asymptomatický s lehce zvýšenými aminotransferázami ALT a AST a normálním celkovým bilirubinem, je odložení chirurgického výkonu indikováno málokdy. Jestliže jsou hodnoty aminotransferáz z nevysvětlených důvodů vyšší než trojnásobek normálních hodnot nebo ve spojení se vzestupem bilirubinu, je vhodné detailnější vyšetření, zda se nejedná o nediagnostikovanou cirhózu, která je faktorem výrazně zvyšujícím operační riziko. Pokud nemocný patří k rizikovým skupinám, je vhodné vyloučit chronické formy hepatitidy B a C.

Hepatální dysfunkce může omezit degradaci léků, zejména pokud je jejich metabolismus závislý na cytochromu P450. Účinek léků může být zvýšen i sníženou hladinou vazebných proteinů v séru a sníženou biliární exkrecí.

Standardním systémem k hodnocení vážnosti jaterní cirhózy je Childovo­Pughovo skóre.

Neurologická onemocnění a operační riziko

Nemocní s neurologickým postižením jsou většinou starší a mají více komorbidit. U neurologického pacienta lze často očekávat diabetes mellitus, hypertenzi, srdeční onemocnění, arytmii, epileptické projevy, kognitivní dysfunkce, poruchy mobility apod. (30).

Nemocní po cévní mozkové příhodě jsou ohroženy rizikem recidivy. U trombotické CMP je třeba zvážit možnost nepřerušení podávání kyseliny acetylsalicylové, u embolické CMP nahradit při vysokém riziku recidivy antikoagulační perorální léčbu nízkomolekulárním heparinem.

Pacienty s poruchou mobility je nutné řádně zajistit tromboembolickou prevencí, zvláště pak pokud trpí svalovými dystrofiemi a atrofiemi. U epilepsie je zásadním postulátem nepřerušovat zavedenou chronickou antikonvulzivní terapii. Vyhnout se možným interakcím mezi antiepileptiky a anestetiky je pak již úlohou anesteziologa.

Antikoagulační léčba warfarinem je běžně vynechávána asi pět dní před operací. Překlenutí této doby preventivními dávkami nízkomolekulárních heparinů se doporučuje tam, kde je embolizační riziko vysoké, tj. u pacientů s mechanickými náhradami chlopní, fibrilací síní s mitrální vadou nebo již udávanou anamnézou embolizační cévní mozkové příhody.

Nemocní s Parkinsonovou chorobou a demencí

V dnešní době je operováno stále více osob nad 60 let, a tak se perioperačním problémem stává i Parkinsonova choroba, která v tomto věku postihuje 1 % seniorů. U nemocných připravovaných k těžšímu výkonu či výkonu na zažívacím traktu by měl být před vždy operací konzultován neurolog. Kromě komplikací z vysazení medikace zhoršují prognózu i komplikace motorické, protože bradykineze a nestabilita ztěžují rehabilitaci (1, 31).

V souborech pacientů s Parkinsonovou chorobou se demence objevuje v rozmezí 28–44 %. Demence zkracuje přežívání a v pooperační době často dochází k delirantním stavům, které zvyšují hospitalizační mortalitu. Parkinsonici také častěji mívají abnormální plicní funkce, což je vyvoláno rigiditou a akinezí. Společně s často přítomnou poruchou polykání způsobenou abnormitami pohybu svaloviny úst a jazyka jsou tito nemocní zvýšeně ohroženi aspirací a infekcemi dolních dýchacích cest. Dysfunkce myenterického plexu u nich zase vede k dysmotilitě zažívacího traktu, která se může manifestovat jako gastroparéza, ileus či úporná obstipace. V důsledku autonomní sympatické dysfunkce se u nich objevuje rovněž ortostatická hypotenze a různé dysrytmie.

Prevence tromboembolické choroby v pooperačním období

Tato problematika se v poslední době mění a doporučení se liší nejen pro různé typy chirurgických výkonů, ale i dle přítomných rizik. Doporučená doba vysazení je pro warfarin 5 dní před operací, u přímých antikoagulancií je to nejméně 24 hodin před výkonem, u velmi rizikových operací z hlediska krvácení nebo u preparátů s převážně renální eliminací a sníženou funkcí ledvin raději 48–72 hodin před operací.

Většinou se podává přemosťující terapie preparáty na bázi nízkomolekulárního heparinu. Je nutné si uvědomit, že existují i kontraindikace venózní tromboembolické profylaxe, což je samozřejmě aktivní ohrožující krvácení, u heparinu anamnéza heparinem indukované trombocytopenie, u plánovaného zavedení epidurálního katétru je třeba nepodávat nízkomolekulární hepariny 12 hodin před jeho zavedením a 12 hodin po jeho extrakci. Stejná kritéria je nutno respektovat při monitorování intrakraniálního tlaku.

Problematika je nyní poněkud komplikovanější zavedením tzv. nových perorálních antikoagulancií, která postupně pronikají jak do pooperační prevence tromboembolismu u pacientů po náhradách nosných kloubů (kyčle, kolena), tak do vlastní léčby akutní tromboembolické nemoci a prevence její rekurence, ale i do antikoagulační léčby při fibrilaci síní (31, 32).

V současné době se pro farmakologickou prevenci užívají nejčastěji nízkomolekulární hepariny, ale je možno použít i nefrakcionovaný heparin a v poslední době, zvláště v ortopedické chirurgii přímá antikoagulancia – inhibitor trombinu dabigatran a inhibitory faktoru Xa rivaroxaban a apixaban. A na trhu se objevují další preparáty.

PORUCHY VÝŽIVY

U každého pacienta připravovaného k operaci je nutno zhodnotit stav jeho výživy (tab. 2).

Tab. 2. Nutričně rizikový chirurgický pacient (33)
 Nutričně rizikový chirurgický pacient (33)

Orientačně lze malnutrici diagnostikovat při znalosti poklesu tělesné hmotnosti a hladiny albuminu, zhodnocením BMI a obvodu svalu a tukové řasy na paži nedominantní končetiny. Na rozdíl o preventivního podání parenterální výživy je doporučováno časné zahájení enterální výživy po výkonu. Obézní pacienti bez přidružených komorbidit překvapivě nemají zvýšené operační riziko. Výhodou je úprava nutričního stavu včas ještě v předoperačním údobí.

První orientace v nutričním riziku se zaměřuje se na tělesnou hmotnost (BMI < 18,5), hubnutí v poslední době (pokles hmotnosti o 10 % v posledních 6 měsících, nebo 5 % v posledních 3 měsících), hypometabolický stav (nízký příjem jídla pod 50 % normální denní potřeby v posledním týdnu), předchozí akutní onemocnění, které by bylo spojeno se zvýšeným proteinovým katabolizmem (odpad dusíku do moči > 20 g/den, albuminémie < 30 g/l). U takto diagnostikovaných nutričně rizikových osob následuje podrobnější stanovení.

Pokud chceme zabránit komplikacím spojeným s podvýživou seniorů, musíme na ni především myslet. U nemocných seniorů by měl být vždy prováděn nutriční screening. Nejvhodnější je formulář MNA určený pro seniory. Tento jednoduchý test pátrá po recentním snížení příjmu stravy, poklesu hmotnosti a přibližném složení těla. U seniorů je navíc doplněn o otázky týkající se tělesné aktivity, neboť právě tělesná aktivita nás informuje o stavu kosterní svaloviny, a tedy o zásobách bílkovin.

Nutné je sledování přijaté stravy. V této fázi nejde o nákladné postupy a nemocnému, stačí podávat nutriční doplňky formou přídavků nebo sippingu. Neváháme však ani s včasným zahájením parenterální výživy. Celkový denní příjem energie by měl dosahovat 35–40 kcal/kg a bílkovin 1,5–2,0 g/kg. Podle některých autorů jsou tyto dávky 30–35 kcal/kg, resp. 1,2–1,5 g bílkovin/kg.

Interval snížené tělesné aktivity by měl být i seniorů co nejkratší. Nutriční podpora nesmí nemocného imobilizovat; nelze ho tedy o tlumit za účelem poskytnutí nutriční podpory (33).

Aktivní přístup k výživě a k rehabilitaci by měl pokračovat i po překonání akutního onemocnění. Znovunabytí svaloviny je totiž jev velmi pozvolný a trvá i několik týdnů až měsíců. V této době se doporučuje plnohodnotná a vyvážená strava, kterou je možno doplnit opět o nutriční doplňky neboli potraviny pro zvláštní lékařské účely. Takový postup výrazně snížil počet rehospitalizací akutně nemocných seniorů.

Pro stanovení funkční rezervy organismu před operací se používá anamnéza tolerované fyzické zátěže v běžném životě. Velkou operaci lépe tolerují osoby, které jsou schopny více než čtyřnásobně zvýšit klidový energetický výdej. To odpovídá rychlé chůzi při delší procházce, usilovnější práci na zahradě, stoupání do schodů (alespoň dvě patra). Exaktně stanovuje funkční rezervu organismu ergometrie s měřením spotřeby kyslíku a stanovením příslušného násobku metabolických ekvivalentů (1 MET = klidový energetický výdej).

Specifické změny látkové přeměny u seniorů

Celková potřeba energie je u seniorů jen asi dvoutřetinová v porovnání s mladým člověkem (25 roků). Svalové tkáně u nich ubývá, ze 44 % celkové tělesné hmotnosti v mládí na 27 % ve věku vyšším než 85 let. Antropometrie většinou zjišťuje ztluštění kožní řasy nad tricepsem a současně zmenšení obvodu paže (úbytek svaloviny). U starých lidí bývá omezena kapacita trávicích pochodů a resorpce, v důsledku metabolických poruch trpí nedostatkem bílkovin. Zvýšená tělesná hmotnost může být zaviněna nesprávnou výživou (značný význam má také pokles tělesné aktivity). Se stoupající nadměrnou hmotností se zvyšuje výskyt některých dalších onemocnění, jako je diabetes mellitus, dna, hypertenze, ischemická choroba srdeční, poruchy periferní cirkulace i hyperlipidémie (34).

Trávení a resorpce jsou méně efektivní a mohou být příčinou různých gastrointestinálních poruch. Malabsorpce a rezultující malnutrice mohou být zaviněny chronickou gastritidou, stavem po resekci žaludku nebo chronickou pankreatitidou. Se zhoršeným trávením a resorpcí je třeba počítat i při výživě podávané sondou. V tomto případě mohou být dostatečným zdrojem výživy chemicky nebo nutričně definované diety. U některých metabolických onemocnění lze ve stáří použít enterální výživu jako léčebnou metodu (dny, hyperlipoproteinémie), protože výživné směsi většinou neobsahují puriny ani cholesterol (35).

Ve věku nad 50 let výrazně stoupají nároky na přívod bílkovin a zejména esenciálních aminokyselin.

Starému člověku je optimálně třeba dodávat denně 1,2–1,5 g bílkovin (vzhledem ke snižující se funkci ledvin ve stáří je však nutná opatrnost při doporučování vyšších dávek bílkovin!). Při indikovaném podávání je třeba sledovat koncentraci metabolických produktů degradace bílkovin v krvi na kilogram tělesné hmotnosti, což odpovídá asi 30 % celkové dodávané energie. Toto množství je nutné k zajištění pozitivní dusíkové bilance, dostatečné odolnosti proti infekcím a hojení ran.

Karence bílkovin je u starých lidí častá a jejími důvody jsou poruchy trávení, zhoršená schopnost žvýkaní při nedokonalé funkci chrupu, socioekonomické faktory (cena masa, příprava jídla a jeho nepravidelnost). Nedostatek bílkovin vyvolává enzymové defekty, pokles plazmatických bílkovin, urychlení fyziologické senilní involuce, snižuje se duševní čilost, zhoršuje hojení ran a klesá odolnost k infekčním chorobám.

Denní dávka tuku nemá překročit 1 g/kg/den, resp. 30 % dodávané energie. Limitujícími faktory jsou snížená vyčeřovací schopnost plazmy a sklon k hyperlipoproteinémiím.

Při intravenózním podávání tuků je nutno průběžně sledovat hladiny triacylglycerolů a glykémie jako ukazatele využití tuků a jejich tolerance. Je také nutno kontrolovat cholesterolémii. Pro enterální výživu jsou zvláště vhodné přípravky s vysokým obsahem esenciálních mastných kyselin. Ovlivnění cholesterolémie docílené podáváním bezcholesterolové enterální výživy nepřineslo jednoznačné úspěchy.

U nemocných starších 65 let je nutno počítat vedle výskytu manifestního diabetu mellitu i se zatím latentním diabetem mellitem.

Poruchy sacharidové přeměny nutí ke značnému omezení oligosacharidů v potravě; větší dávky sacharidů vyžadují uvolnění vyššího množství inzulinu, což má mj. za následek zvýšení lipogeneze a zbytečné zatížení již méně výkonného endokrinního pankreatu. Uvedené změny zjišťujeme zejména při postagresivním syndromu a kromě intolerance sacharidů vedou k nadbytečné tvorbě tuku. Denní dávka sacharidů by neměla být vyšší než 400 g (nebo 6 g/kg/den).

Podávání jiných oligosacharidů náhradou za glukózu může mít za následek zvýšenou produkci laktátu a urátů, proto i zde by měla být zachována určitá omezení, známá u jiných stavů.

Při enterální aplikaci je vhodné snižovat dávku oligosacharidů, podáváme větší množství polysacharidů (degradační produkty škrobu). Snášenlivost laktózy bývá snížena pro poměrně častou insuficienci laktázy, proto ji raději nepodáváme.

Malnutrice

Malnutrice pacientů připravovaných na operační výkon je spojena s řadou komplikací rezultujících v delší nutnou hospitalizaci. Odhaduje se, že téměř 40 % nemocných podstupujících chirurgický výkon je ve stadiu malnutrice. Jsou to především nemocní se zhoubnými nádory. Nejčastější komplikací těchto pacientů jsou infekce, zejména pneumonie, jejichž důvodem je porucha buněčné i humorální imunity.

Pro hodnocení nutričního stavu pacientů existují různé metody. Poměrně jednoduchým kritériem je nutriční rizikový index (NRI), který je možné spočítat s použitím jednoduše dosažitelných údajů, a to hladiny albuminu a recentní ztráty hmotnosti (NRI = 1,489 × sérový albumin v g/l + 41,7 × současná hmotnost / obvyklá hmotnost v kg).

Pro malnutrici svědčí ztráta hmotnosti o více než 5 % za poslední měsíc či o 10 % za posledních 6 měsíců nebo sérový albumin nižší než 32 g/l. Zatímco význam malnutrice pro operační riziko je dobře popsán, kontroverzní zůstává stále otázka, zda předoperační nutriční intervence dokáže tato rizika zvrátit. Kompletní parenterální výživa je zatížena četnými možnými komplikacemi a výsledky studií s preoperační parenterální výživou jsou kontroverzní (úbytek příjmu stravy per os).

Více příznivých informací je možno najít o časném pre- i postoperačním enterálním podávání živin. Brzký začátek enterální výživy zachovává integritu epitelu zažívacího traktu a snižuje pravděpodobnost translokace bakterií ze střeva do břišní dutiny. Existují doklady, že složení živin podávaných sondou je také podstatné. V této souvislosti se hovoří o imunonutričních opatřeních. Vhodné je nutriční roztoky například obohatit glutaminem, který je důležitý pro rychle se množící buňky, jako např. enterocyty, lymfocyty a fibroblasty. Jeho podání je tedy důležité pro střevo a imunitní systém. Dalšími potenciálně příznivě působícími nutrienty jsou arginin a omega­3 mastné kyseliny.

Otázka obezity a operačního rizika je dosud neuzavřena. Většinou se předpokládá, že obézní pacienti mají větší operační riziko vyplývající zejména z horšího hojení ran, většího rizika venózního tromboembolismu a přidruženým chorobám, které jsou s obezitou spojeny. To platí, pokud mají tito pacienti další komorbidity (diabetes mellitus, ICHS, bronchiální astma, postižení jater či renální insuficienci), ale nebylo to prokázáno do BMI 35 u jinak zdravého pacienta s obezitou (36, 37).

Předoperační nutriční příprava k úpravě malnutrice

Vzhledem k omezené efektivitě pooperační výživy v katabolickém stavu se zvyšuje důraz na předoperační intervenci malnutrice. Podmínkou efektivního ovlivnění předoperační malnutrice je odložitelnost operačního výkonu a efektivita nutriční intervence. Zlepšování nutričního stavu je důvodem pro odložení elektivního výkonu tak, aby hladina albuminu v séru byla předoperačně vyšší než 30 g/l. U nádorových onemocnění, kde nelze operaci odkládat z důvodu rizika postupu nádorového bujení, je před odložitelnou operací doporučeno podávat u nutričně rizikových osob plnou nutriční podporu 10 dnů před operací.

Součástí dietní předoperační přípravy je sipping. Vhodné jsou komplexní nutriční přípravky v pestré škále chutí, které zvyšují naději na lepší snášenlivost při dlouhodobějším připíjení. Přípravky se podávají po jídle, zejména pak před spaním, event. v noci při probuzení tak, aby nesnižovaly příjem běžného jídla během dne. Zvýšený obsah bílkovin, event. rybího tuku (omega-3 mastných kyselin) je vhodný zejména u kachektizujících nádorových pacientů. U osob s problémem sníst větší objem potravy jsou vhodné přípravky s vyšší kalorickou denzitou (1,5–2,5 kcal/ml).

V případě nedostatečného perorálního příjmu je upřednostňována enterální výživa před parenterální ve všech případech, kdy je tolerována. Většinou je aplikována tenkou sondou zavedenou nosem až do tenkého střeva. V současné době existuje široká nabídka firemních přípravků enterální výživy. V rámci předoperační přípravy mají přednost přípravky s vyšším obsahem bílkovin. V délce několika dnů před operací je využíván i efekt omega-3 mastných kyselin k modulaci pooperační proteolýzy. V naprosté většině případů vyhovují polymerní přípravky enterální výživy (celé molekuly bílkovin). Oligomerní přípravky (štěpené bílkoviny na peptidy) jsou výjimečně podávány u pacientů s poruchou trávení, krátkým střevem a intolerancí polymerní výživy. Jednotvárný sipping a nedobře monitorovaná enterální výživa jsou spojeny s rizikem nízké efektivity.

Minimalizace předoperačního hladovění

Mnohahodinové hladovění a žíznění před operací zvyšuje předoperační stres. V současné době je všemi zainteresovanými odbornými společnostmi přijímáno za plně dostačující, aby před operací pacient nejedl pevnou stravu posledních šest hodin a žíznil jen poslední 2 hodiny před operací. Tento režim spolu s popíjením izotonických cukerných roztoků s 12,5% maltodextrinem vede ke snížení pooperační inzulinové rezistence a snížení pooperační ztráty tělesných bílkovin. V situaci, kdy není možné předoperační popíjení, je doporučeno podat do žíly infuzi glukózy v dávce 5 mg/kg/min (což odpovídá u dospělého infuzi 1000 ml 10% glukózy během 5 hodin).

ZÁVĚR

S narůstajícím počtem pacientů ve vyšších věkových dekádách a jejich multimorbiditou se stále více dostává do popředí nutnost správného a zodpovědného předoperačního vyšetření, které usnadňuje rozhodovací proces dalšího postupu operačnímu týmu. Úkolem anesteziologů by totiž nemělo být předoperační a operační rizika teprve zjišťovat, ale dle praktických lékařem a internistou zmapovaných rizik připravit strategii anestezie. Na prvním místě to však umožní chirurgům provést nemocnému co nejbezpečněji navrženou operací či její indikaci upravit. Předoperační vyšetření by mělo stanovit celkové operační riziko a chirurg by měl spolu s anesteziologem posoudit, zda je za stanoveného rizika daná operace i nadále indikována.

Při rozhodování o přínosu výkonu posuzujeme nejen riziko výkonu, pooperační mortality a morbidity, ale také důsledky výkonu pro funkční zdatnost (soběstačnost) pacienta a pro kvalitu jeho života. Dále také posuzujeme nároky na charakter a rozsah pooperační péče, včetně včasné přípravy na propuštění do domácího prostředí. To platí zvláště u tzv. křehkých (frailty) geriatrických pacientů, u nichž je třeba zhodnotit všechny nálezy v kontextu přidružené nemocnosti, stavu jednotlivých vitálních orgánů a s ohledem k individuálním preferencím, sociální situaci i předpokládané kvalitě a odhadované délce života.

Je nepochybné, že přesné a zodpovědné předoperační interní vyšetření včetně individuální předoperační a následně postoperační péče významně zlepšuje celkovou operační prognózu rizikových pacientů a mělo by být nedílnou součástí všech operačních výkonů u seniorů.

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že není v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

Centrum jednodenní chirurgie, Klinické centrum Iscare, a. s.,

Českomoravská 2510/19, 190 00  Praha 9

Tel.: 721 633 333

e-mail: vladimir.teplan@iscare.cz


Zdroje
  1. Kotík L. Předoperační vyšetření dospělých. Mladá fronta, Praha, 2019.
  2. Skalická H. Předoperační vyšetření – návody pro praxi. Grada, Praha, 2007
  3. Topinková E. Předoperační vyšetření a perioperační péče. In. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Galén, Praha, 2005
  4. Blažek M, Havel E, Bělobrádková E. Předoperační vyšetření a příprava chirurgického pacienta. Interní medicína pro praxi 2012; 14(11): 422–428.
  5. Gavorník P. Kalendarny vek a biologicko-funkčný organovaskulární vek člověka. Praktický lékař 2018; 98(6): 275–276.
  6. Novák J. Kalendářní věk a zdatnostní věk (fitness age). Praktický lékař 2019, 99, 3: 95–101.
  7. Short KR, Bigelow ML, Kahl J et al. Decline in skeletal muscle mitochondrial function with aging in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102(15): 5618–1523.
  8. Teplan V. Funkční a metabolické změny vyššího věku. In: Teplan V a kol. Nefrologie vyššího věku. Mladá fronta, Praha, 2015: 81–98.
  9. Kotík L. Předoperační vyšetření u nemocných před nekardiálním chirurgickým výkonem. Vnitřní lékařství 2011; 57(9): 722–727.
  10. Drábková J. Starý člověk a zátěž operačního výkonu a kritického stavu. In: Kalvach Z a kol. Gerontologie a geriatrie. Grada, Praha, 2004: 382–393.
  11. Kotík L. Geriatrický pacient a chirurgie. Vnitřní lékařství 2018; 64(11): 1067–1069.
  12. Kubešová H, Weber P, Polcarová V, Meluzinová H. Předoperační vyšetření geriatrického nemocného. Postgraduální medicína 2004; 6(3): 18–22.
  13. De Hert S, Staender S, Fritsch G et al. Pre­operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2018; 35(6): 407–446.
  14. Červený R. Předoperační vyšetření pacienta seniora. Geriatria 2006; 2: 80–82.
  15. Berger M, Nadler JW, Browndyke J et al. Minding the gaps in our knowledge of a common postoperative complication in the elderly. Anesthesiol Clin 2015; 33(3): 517–550.
  16. Skalická H, Bruthans J, Hradec J. Příprava kardiaka k nekardiální operaci. Doporučený postup České kardiologické společnosti. Cor et Vasa 2011; 53(Suppl.): 78–85.
  17. Barnett S, Moonesinghe SR. Clinical risk scores to guide perioperative management. Postgrad Med J 2011; 87: 535–541.
  18. Kol. autorů. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 120: e169–e276.
  19. Holcomb CN, Hollis RH, Graham LA et al. Association of coronary stent indication with postoperative outcomes following noncardiac surgery. JAMA Surg 2016; 151(5): 462–469.
  20. Bevacqua BK. Pre­operative pulmonary evaluation in the patient with suspected respiratory disease. Indian J Anaesth 2015; 59(9): 542–549.
  21. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: Systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144(8): 581–595.
  22. Fralick M, Schneeweiss S, Patorno E. Risk of diabetic ketoacidosis after initiation of an SGLT2 inhibitor. N Engl J Med 2017; 376(23): 2300–2302.
  23. Isaacs M, Tonks KT, Greenfield JR. Euglycaemic diabetic ketoacidosis in patients using sodium­glucose co­transporter 2 inhibitors. Intern Med J 2017; 47(6): 701–704.
  24. Teplan V. Nefrologie – předoperační příprava. In: Skalická H a kol. Předoperační vyšetření – návody pro praxi. Grada, Praha, 2007: 74–85.
  25. Druml W, Cano N, Fiaccadori E, Teplan V. Nutritional support in renal disease. In: Sobotka L (ed.). Basics in clinical nutrition. Galén, Praha, 2019: 422–433.
  26. Esposito C, Plati A, Mazzullo T et al. Renal function and function reserve in healthy elderly individuals. J Nephrol 2007; 20: 617–625.
  27. Fliser D, Franek E, Joest M et al. Renal function in the elderly: impact of hypertension and cardiac function. Kidney Int 1997; 51: 1196–1204.
  28. Glassock J, Winearls C. Aging and the glomerular filtration rate: truths and consequences. Trans Am Clin Climatol Assoc 2009; 120: 419–429.
  29. Hanje AJ, Patel T. Preoperative evaluation of patients with liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(5): 266–276.
  30. Lieb K, Selim MH. Preoperative evaluation of patients with neurological disease. Semin Neurol 2008; 28(5): 603–610.
  31. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S et al.; the BRIDGE Investigators. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015; 373(9): 823–833.
  32. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007; 99(3): 316–328.
  33. Havel E. Perioperační nutrice a výživa chirurgických nemocných. In: Szitány P, Těšínský P a kol. Současné trendy v klinické výživě a intenzivní metabolické péči. IPVZ, Praha, 2012.
  34. Stanga Z, Allison S, Sobotka L. Nutrition in very old patients. In: Sobotka L (ed.). Basics in clinical nutrition. Galén, Praha, 2019: 611–628.
  35. Ljungquist O, Hubner M, Soop M, Braga M. Perioperative nutrition. In: Sobotka L. (ed.). Basics in clinical nutrition. Galén, Praha, 2019: 395–402.
  36. Chourdakis M, Matos L, Bishoff S. Nutrition support in obese patients. In: Sobotka L. (ed.). Basics in clinical nutrition. Galén, Praha, 2019: 542–550.
  37. Teplan V a kol. Obezita a ledviny. Mladá fronta, Praha, 2018.
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×