Drug induced lung toxicity by nitrofurantoin
We present the clinical case of the patient with nitrofurantoin (FUR) lung toxicity. Diagnosis was made from detailed history of the patient and by studying CT images before the start of FUR treatment. An extensive interstitial changes were evident on HRCT scan at the presentation at our clinic. The definitive diagnosis was supported by negative microbiology and autoantibody screening and almost complete regression of changes after FUR treatment withdrawal. There was no need for corticosteroid treatment or immunosuppressive medication.
treatment – nitrofurantoin – drug induced lung toxicity
Autoři: Samuel Genzor; Vítězslav Kolek; Monika Žurková; Milan Sova Působiště autorů: Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2020; 159: 35-37 Kategorie: Kazuistika
Předkládáme případ pacientky s postižením plic nitrofurantoinem (FUR). Diagnóza byla postavená na kvalitní anamnéze a studiu dostupné obrazové dokumentace provedené před zahájením užívání daného léčiva. Při vyšetření pacientky na našem pracovišti bylo dle HRCT plic přítomné rozsáhlé postižení intersticia. Definitivní diagnóza byla podpořena negativním mikrobiologickým vyšetřením a výraznou regresí po vysazení FUR bez nutnosti podávání glukokortikoidů či imunosupresivní léčby.
nitrofurantoin – polékové postižení plic – léčba
Plicní tkáň je velmi citlivá k působení různých toxických substancí. Četné léky vykazují toxicitu k plicní tkáni, ale mechanismus postižení plic není jednotný. Aktuální seznam léků s prokázanou plicní toxicitou se nachází na specializovaném webu (1) – v době psaní tohoto článku je zde uvedeno přibližně 1000 léků. Nitrofurantoin (FUR) patří mezi léčiva, která při krátkodobém i dlouhodobém užívání dokážou způsobit intersticiální plicní postižení (2). Akutní toxicita FUR je naštěstí vzácná – může se projevovat pod obrazem difuzní alveolární hemoragie či ARDS, případně jako akutní eozinofilní pneumonie. Někdy se může vyskytnout postižení dalších cílových orgánů při systémové eozinofílii – tzv. DRESS syndromu (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms = polékové reakci s eozinofilií a systémovými příznaky), při níž dominuje postižení kůže, plic, srdce, případně jater a trávicího traktu (3). Podle některých prací je častější u pacientů se sklonem k atopiím (4). Chronické postižení FUR je naopak častější (4), dle většiny autorů je jeho incidence vyšší u starších žen, jeho rizikovými faktory jsou kouření a jiné plicní onemocnění (5). Při dlouhodobém užívání se změny kompatibilní s FUR plicní toxicitou objeví u 1–3 % pacientů (6). Plicní změny obvykle rychle regredují po vysazení léčiva a léčba často není nutná.
V naší kazuistice prezentujeme případ pacientky – ženy ve věku 79 let s chronickým, ojediněle produktivním kašlem (sputum bez dyskolorace), progredující ponámahovou dušností a pocitem tíhy až mírné bolesti na hrudi. Potíže trvaly asi půl roku a postupně progredovaly. Kardiální etiologie potíží byla ošetřujícím internistou opakovaně vyloučena.
Pacientka byla celoživotní nekuřačka, která se léčila s diabetem 2. typu PAD, arteriální hypertenzí, chronickou renální insuficiencí, hyperlipidemií, glaukomem, úzkostně-depresivní poruchou, gastroezofageální refluxní nemocí jícnu a pro počínající senilní demenci. V březnu 2019 byla vyšetřována urologem pro intersticiální nefritidu a bylo provedena vyšetření ledvin výpočetní tomografií (obr. 1) – zachycena při něm byla také část plicního parenchymu bez patologie. V té době bylo pro recidivující infekty močových cest zahájeno chronické profylaktické podávání FUR.
Obr. 1. CT ledvin v 3/2019 – zjevně zcela normální nález na zachycené části plic, bez plicního postižení
Při objektivním vyšetření byla saturace 96 % bez oxygenoterapie, poslechově byly přítomny bilaterálně bazálně jemné krepitace. Další nález byl ovšem bez pozoruhodností. Výsledky vstupního funkčního vyšetření plic jsou shrnuty v tab. 1. Na vstupním skiagramu hrudníku (obr. 2) v srpnu 2019 dominovaly retikulace až místy splývavé infiltrace s predominancí ve středních plicních polích bilaterálně.
Obr. 2. Vstupní skiagram hrudníku – retikulace, místy až splývavé infiltrace predominantně ve středních plicních polích
Tab. 1. Vstupní funkční vyšetření plic (8/2019) – základní spirometrické vyšetření v mezích normy, vyšetření difuze prokázalo středně těžké snížení transfer faktoru i koeficientu Pozn.: VC – vitální kapacita plic; FEV1 – jednosekundová vitální kapacita plic při usilovném výdechu; DLCO – difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý; KCO – transferkoeficient, koeficient difuze
Z laboratorních vyšetření bylo zjištěno nezvýšené CRP, normální počet leukocytů a normální diferenciální rozpočet jednotlivých tříd leukocytů, dále negativní základní panel autoprotilátek (ANA/ENA, ANCA, anti-ssDNA, anti-dsDNA, RF). Mikrobiologicky negativní byla kultivace ze sputa i sérologie na chlamydie a mykoplazmata.
HRCT plic v srpnu 2019 (obr. 3) prokázalo opacity mléčného skla a retikulace s predominancí ve středních a dolních lalocích. Horní laloky byly změnám prakticky ušetřeny. Na prvním místě z hlediska diferenciální diagnóze připadalo do úvahy polékové postižení plic, dále organizující se pneumonie, nespecifická intersticiální pneumonie, chronická eozinofilní pneumonie.
Obr. 3. Vstupní HRCT plic 8/2019 – opacity mléčného skla a retikulace predominantně ve středních a dolních lalocích plic
Vzhledem k normálnímu nálezu na plicním parenchymu, zachyceném na CT ledvin v březnu 2019 před nasazením FUR, a nově vzniklým potížím i patologickému nálezu na plicích, byla stanovena pracovní diagnóza polékového postižení plic. K vyloučení jiných možných diagnóz bylo doporučeno provedení bronchoskopie v celkové narkóze (BSK) s bronchoalveolární laváží a transbronchiální kryobiopsií. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti „furolinové plíce“ bylo pacientce doporučeno přestat FUR užívat a po konzultaci s urologem byl nahrazen kotrimoxazolem.
Pacientka se dostavila v září 2019 k provedení BSK, avšak udávala, že došlo ke zmírnění její dušnosti, kašle i bolestí na hrudi. Na kontrolním skiagramu hrudníku (obr. 4) byla již patrná mírná regrese nálezu bilaterálně. Funkční vyšetření plic bylo zatím se stacionárními hodnotami. Případ byl probrán v lékařském kolegiu a i s ohledem na preference pacientky a její polymorbiditu bylo od invazivního vyšetření ustoupeno.
Obr. 4. Skiagram hrudníku 9/2019– mírná regrese retikulární kresby bilaterálně
V prosinci 2019 bylo provedeno kontrolní HRCT plic, na níž byla již partná prakticky kompletní regrese intersticiálního postižení bilaterálně (obr. 5). Subjektivně pacientka popisovala částečné zmírnění jejích potíží. Funkční vyšetření plic ze stejné doby uvádí tab. 2.
Obr. 5. Kontrolní HRCT plic v 12/2019 – téměř kompletní regrese intersticiálního postižení plic bilaterálně
Tab. 2. Kontrolní funkční vyšetření plic v 12/2019 – základní spirometrické vyšetření bez vývoje od 8/2019 (ventilace v mezích normy), transfer faktor i koeficient ve srovnání s vyšetření z 8/2019 s výrazným nárůstem, nyní jen lehké snížení transfer koeficientu, transfer faktor v mezích normy Pozn.: VC – vitální kapacita plic; FEV1 – jednosekundová vitální kapacita plic při usilovném výdechu; DLCO – difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý; KCO – transferkoeficient, koeficient difuze
Správná diagnóza je nutným předpokladem optimální léčby pacienta. V případech polékového postižení plic je často možné stanovit diagnózu již dle anamnézy, zejména pokud je k dispozici obrazová dokumentace či funkční vyšetření plic před zahájením užívání podezřelého léku (7). Pokud to klinický stav pacienta umožňuje, může být dostatečné pouhé vysazení agens suspektního z plicní toxicity a následná observace. V těžších případech pak bývá nutná podpora plicních funkcí a kortikoterapie. U většiny pacientů jsou nicméně změny reverzibilní a prognóza velmi dobrá.
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Samuel Genzor
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc,
I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc
Tel.: 588 443 555
e-mail: samuel.genzor@fnol.cz
1. Camus P. Pneumotox Online. The Drug-Induced Respiratory Disease Website. Dostupné na: www.pneumotox.com
2. Holmberg L, Boman G, Bottiger LE et al. Adverse reactions to nitrofurantoin – Analysis of 921 reports. Am J Med 1980; 69 : 733–738.
3. Guvenir H, Arikoglu T, Vezir E, Misirlioglu ED. clinical phenotypes of severe cutaneous drug hypersensitivity reactions. Curr Pharm Des 2019; 25(36) :3840–3854.
4. Jörg L, Yerly D, Helbling A, Pichler W. The role of drug, dose, and the tolerance/intolerance of new drugs in multiple drug hypersensitivity syndrome. Allergy 2019 Dec 9, doi: 10.1111/all.14146.
5. Roden AC, Camus P. Iatrogenic pulmonary lesions. Semin Diagn Pathol 2018; 35(4): 260–271.
6. Claussen K, Stocks E, Bhat D et al. How common are pulmonary and hepatic adverse effects in older adults prescribed nitrofurantoin? J Am Geriatr Soc 2017; 65(6): 1316–1320.
7. Lošťáková V, Kuna M, Kolek V et al. Polékové postižení plic. Klinická farmakologie a farmacie 2018 : 32(4): 21–31.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
