Čich u pacientů podstupujících endonazální endoskopickou chirurgii


Olfactory function in patients undergoing FESS for chronic rhinosinusitis

Patients with chronic rhinosinusitis (CRS) often suffer from loss of olfactory function. Rhinosinusitis can be treated either by medical therapy or surgically (FESS). Postoperative outcome in terms of improving sense of smell has been controversial so far. The aim of our study was to determine the patients who would have better postoperative outcomes in terms of improving olfactory function.

We collected data of patients undergoing FESS for chronic rhinosinusitis (either with or without nasal polyps) at our department during the years 2012–2015. These patients had their olfactory function examined with Odorized markers test (OMT) up to 24 hours before surgery. After that we chose the best result in OMT found out in visits from 4 weeks to 4 months after surgery. We were comparing individual risk factors out of the patients´ anamnesis, CT scan and physical examination.

51 patients were enrolled in this study. 25 % of patients showed improvement of their olfactory function, no change was recorded in 55 % of patients and 20 % of patients showed deterioration of olfaction. Before surgery we found out statistically significant difference in results of OMT between the patients with and without nasal polyps and with and without asthma (p = 0,0016, resp. p = 0,04). After surgery the difference was no longer statistically significant (p = 0,17, resp. p = 0,12). Correlation with age and Lund-Mackay score showed changes after surgery. No statistically significant difference in results of OMT was found out before and after surgery in other observed risk factors (oral corticosteroids before surgery, smoking, revision surgery and middle turbinate resection).

Changes in olfactory function in patients with chronic rhinosinusitis after surgery are hard to predict. Our results show that nasal polyps, asthma, lower age and higher Lund-Mackay score are factors which predict better postoperative outcome.

Keywords:
olfaction, FESS, rhinosinusitis, odorized markers test, nasal polyp


Autoři: Zdeněk Knížek 1;  Jan Vodička 1,2;  Pavlína Brothánková 1,2;  Hana Shejbalová 1
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické nemocnice 1;  Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice 2
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2017; 156: 187-191
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Pacienti s chronickou rinosinusitidou (CRS) trpí mimo jiné poruchami čichu. Rinosinusitida může být ovlivněna konzervativně či chirurgicky (FESS). Chirurgické ovlivnění čichu je dle současných znalostí sporné, proto bylo naším cílem zjistit, kteří pacienti budou mít po FESS pro CRS zlepšený čich.

Shromáždili jsme data pacientů, kteří na našem pracovišti podstoupili FESS pro CRS s polypy (CRSwNP) či bez polypů (CRSsNP) v letech 2012–2015. U těchto pacientů jsme vyšetřili čich testem parfémovaných fixů (OMT) do 24 hodin před výkonem a následně jsme vybrali nejlepší bodový zisk testu zjištěný při následujících kontrolách v intervalu 4 týdnů až 4 měsíců. Porovnávali jsme jednotlivé rizikové faktory vyplývající z osobní anamnézy, CT obrazu a peroperačního nálezu.

Celkem jsme nashromáždili data 51 pacientů. Čich se pooperačně zlepšil u 25 % z nich, beze změny zůstal u 55 % a u 20 % se zhoršil. Před operací byl statisticky významný rozdíl v bodovém hodnocení čichu u pacientů s polypózou a astmatem (p = 0,0016, resp. p = 0,04). Po operaci nebyl rozdíl v bodovém zisku u těchto pacientů významný (p = 0,17, resp. p = 0,12). Korelace s věkem a Lundové-Mackayovým skóre vykazovala změny po operaci. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi bodovým ziskem při čichovém testu předoperačně a pooperačně při srovnávání faktorů jako podání bolusu glukokortikoidů předoperačně, kouření, reoperace a resekce středních skořep.

Změna čichu u pacienta s CRS operovaného endonazálně endoskopicky je obtížně předvídatelná. Z naší studie vyplývá, že mezi faktory predikující zlepšení čichu patří přítomnost nosních polypů a astmatu, nižší věk a vyšší skóre dle Lundové-Mackaye.

Klíčová slova:
čich, FESS, rinosinusitida, test parfémovaných fixů, nosní polypy

ÚVOD

Chronická rinosinusitida (CRS) dospělých je definována jako zánětlivé onemocnění nosních a vedlejších nosních dutin s nejméně dvěma příznaky, z nichž jeden je buď nosní blokáda, nebo nosní výtok, a k tomu může či nemusí být zahrnuta bolest nebo tlak v obličeji, eventuálně porucha čichu. Příznaky jsou přitom přítomné 12 a více týdnů (1).

Ovlivnění příznaků chronické rinosinusitidy je možné medikamentózně či chirurgicky (v dnešní době téměř výhradně endonazálně endoskopicky). K chirurgické léčbě se obvykle uchylujeme ve chvíli, kdy selže konzervativnější postup. Chirurgickou terapií nejčastěji dojde k ovlivnění nosní obstrukce, nicméně jak se změní čich po operaci, nelze vždy dobře predikovat (obr. 1) (2, 3).

Endoskopický pohled do dutiny nosní vlevo, polypy patrné na pravé straně obrázku, odstraňování nosních polypů pomocí shaveru (na obrázku vlevo) při FESS
Obr. 1. Endoskopický pohled do dutiny nosní vlevo, polypy patrné na pravé straně obrázku, odstraňování nosních polypů pomocí shaveru (na obrázku vlevo) při FESS

Někteří autoři se pokouší zjistit, zda lze nalézt prediktivní faktory k úspěšnému ovlivnění čichu (sledovány byly např. přítomnost nosních polypů, věk, pozitivní alergologická anamnéza, intolerance kyseliny acetylsalicylové, podíl eozinofilů ve sliznici dutiny nosní nebo skóre dle Lundové-Mackaye), ale výsledky těchto studií se často liší (4–6).

Cílem naší studie je nalézt prediktivní faktory zlepšení čichu po operaci pro CRS u pacientů operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické nemocnice.

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektivně jsme sbírali data pacientů operovaných na našem pracovišti v letech 2012–2015. Vybrali jsme pacienty operované funkčně endonazálně endoskopicky (FESS) pro CRS (s polypy i bez nich).

Všichni pacienti měli předoperačně řádně získanou anamnézu (včetně dotazu na astma a kouření), byla provedena endoskopie nosní dutiny před anemizací a po ní rigidním 30° endoskopem (Hopkins II, Karl Storz, Tuttlingen, Německo) a bylo provedeno CT vyšetření vedlejších nosních dutin (VDN). Na podkladě CT obrazu jsme vypočítali skóre dle Lundové-Mackaye (7) a stanovili hloubku fossa olfactoria dle Kerose (obr. 2 a 3) (8).

Polyp nosní dutiny vpravo dosahující až hranice kaudální hrany dolní skořepy
Obr. 2. Polyp nosní dutiny vpravo dosahující až hranice kaudální hrany dolní skořepy

CT vedlejších nosních dutin, koronární snímek. Typický obraz u pacienta s nosní polypózou. Vpravo kompletně zatřená maxilární dutina, přední etmoidy a oblast ostiomeatální jednotky, vlevo kompletně zastřená oblast ostiomeatální jednotky, přední etmoidy a částečně zastřená maxilární dutina.
Obr. 3. CT vedlejších nosních dutin, koronární snímek. Typický obraz u pacienta s nosní polypózou. Vpravo kompletně zatřená maxilární dutina, přední etmoidy a oblast ostiomeatální jednotky, vlevo kompletně zastřená oblast ostiomeatální jednotky, přední etmoidy a částečně zastřená maxilární dutina.
 

Čich měl pacient vyšetřen do 24 hodin před výkonem testem parfémovaných fixů (OMT). Tato metoda byla vyvinuta v České republice jako screeningový test pro záchyt těžkých poruch čichu (anosmie). Pro českou populaci byly stanoveny i normální hodnoty, a proto je možné jej použít rovněž k odlišení hyposmie a normosmie. K vyšetření jsou používány fixy vyráběné firmou Centropen, a. s. Test je složen ze dvou částí (spontánní pojmenování látek a identifikace ze čtyř nabízených možností), v každé části může pacient získat 0–6 bodů, maximální celkový bodový zisk při použití OMT tedy činí 12 bodů. 5 a méně bodů ukazuje na možnou anosmii, 6–8 bodů na hyposmii (obr. 4) (9).

Formulář a fixy k vyšetření čichu pomocí Testu parfémovaných fixů (OMT – Odourized markers test)
Obr. 4. Formulář a fixy k vyšetření čichu pomocí Testu parfémovaných fixů (OMT – Odourized markers test)
 

Rozhodnutí, zda pacient obdrží bolus kortikoidů předoperačně, bylo na indikujícím lékaři. Pakliže bolus kortikoidů indikován byl, pacient užíval prednison (počínaje dávkou 60 mg 5 dní před operací s postupným snižováním pooperačně). Vyřazeni ze studie byli pacienti, u kterých porucha čichu mohla mít jinou příčinu než CRS (např. poúrazovou či povirovou).

Výkon na dutinách se lišil v rozsahu dle obtíží pacienta a postižení VDN na CT. Rozšířen byl případně o výkon na nosním septu či dolních skořepách v závislosti na přidruženém onemocnění (obr. 5). Pacienti byli poučeni o nutnosti provádět průplachy nosu solnými roztoky v pooperačním období. Po 3 týdnech od výkonu byl do medikace nasazen intranazální kortikoid.

Odsávání vazkého hlenu z oblasti frontoetmoidálního recesu vpravo během FESS
Obr. 5. Odsávání vazkého hlenu z oblasti frontoetmoidálního recesu vpravo během FESS
 

Při následných kontrolách jsme pacienty opět vyšetřovali testem parfémovaných fixů a vybrali jsme nejlepší bodový zisk v čichovém testu. Sledované období bylo od 4 týdnů do 4 měsíců po chirurgickém výkonu, kdy předpokládáme zhojení operační rány a zároveň je malá šance nového nárůstu nosní polypózy (10).

Pro CRS bylo operováno celkem 147 pacientů, z toho řádně provedený čichový test předoperačně a pooperačně mělo 51 pacientů. Průměrný věk pacientů zařazených do studie činil 50,6 roku (SD 13,66). Celkem bylo vyšetřeno 34 mužů a 17 žen.

Pro porovnání jednotlivých možných predikčních faktorů zlepšení čichu jsme použili statistický Mannův-Whitneyův U test a Spearmanovu korelaci.

VÝSLEDKY

Celkem 42 pacientů mělo CRS s nosními polypy a 9 CRS bez polypů, 12 jich mělo astma a 11 udávalo kouření. Z CT obrazu vyšlo průměrné skóre dle Lundové-Mackaye 13 (SD 5,8), celkem 18 pacientů mělo hloubku fossa olfactoria dle Kerose typu I a 31 pacientů typu II. U 3 pacientů nebylo možné typ dle Kerose zhodnotit a žádný pacient neměl typ III. Celkem 20 pacientů dostalo předoperačně bolus kortikoidů. U 5 pacientů se jednalo o reoperaci. U 6 pacientů byly resekovány střední skořepy (u 3 pacientů jednostranně, u 2 oboustranně a u 1 pacienta již byly resekovány při předchozím výkonu). Průměrný bodový zisk v OMT před operací dosáhl 7,25 (SD 3,6) a po operaci 8,35 (SD 2,8).

Pro posouzení změny čichu před a po operaci jsme zjišťovali, zda pacienti na základě OMT pooperačně zůstali ve stejné skupině (např. normosmik zůstal normosmikem), nebo zda došlo k posunu do lepší či horší skupiny (např. anosmik se stal normosmikem, případně hyposmik anosmikem). K posunu směrem do skupiny s lepším čichem došlo u 13 pacientů (25 %), beze změny zůstalo 28 pacientů (55 %) a posun do skupiny s horším čichem byl zaznamenán u 10 pacientů (20 %) (obr. 6).

Změna čichu u pacientů při porovnání předoperačně a pooperačně
Obr. 6. Změna čichu u pacientů při porovnání předoperačně a pooperačně
   

Nebyl statisticky významný rozdíl v bodovém zisku v čichovém testu mezi muži a ženami předoperačně (p = 0,46) a pooperačně (p = 0,90). Nízká negativní korelace mezi věkem pacienta a OMT předoperačně (r = –0,05) se pooperačně prohloubila (r = –0,39) – čím mladší pacient, tím lepší měl po operaci čich (tab. 2 a 3).

U pacientů s nosními polypy ve srovnání s pacienty bez polypů byl nalezen statisticky významný rozdíl v bodovém zisku v čichovém testu předoperačně (p < 0,01). Tento rozdíl pooperačně vymizel (p = 0,17). Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi pacienty již reoperovanými a pacienty s primooperací (předoperačně p = 0,34 a pooperačně p = 0,64) a mezi pacienty s resekovanými středními skořepami a pacienty s intaktními středními skořepami (předoperačně p = 0,84 a pooperačně p = 0,66) (tab. 1).

Stejně jako u nosní polypózy i u pacientů s astmatem byl nalezen statisticky významný rozdíl v bodovém zisku v čichovém testu předoperačně (p < 0,1), tento rozdíl opět pooperačně vymizel (p = 0,12). Statisticky významný rozdíl nebyl nalezen mezi kuřáky a nekuřáky (předoperačně p = 0,15 a pooperačně p = 0,2) a mezi pacienty, kteří dostali předoperačně bolus kortikoidů, a těmi, kteří ho neobdrželi (předoperačně p = 0,17 a pooperačně p = 0,51) (tab. 2).

Z CT obrazu nebyl patrný rozdíl mezi pacienty s rozdílnou hloubkou fossa olfactoria, rozdělených dle Kerose (předoperačně p = 0,38 a pooperačně p = 0,5). Bodový zisk v čichovém testu v korelaci se skóre dle Lundové-Mackaye vykazoval změny po operaci – negativní hodnota předoperačně (r = –0,44) se pooperačně snížila (r = –0,22) (tab. 1 a 3).

Tab. 1. Výsledky u objektivních nálezů pacientů.
Výsledky u objektivních nálezů pacientů.
Předoperačně byl zjištěn statisticky významný rozdíl v bodovém zisku v čichovém testu jen mezi pacienty s nosními polypy a bez polypů, pooperačně tento rozdíl vymizel.

Tab. 2. Výsledky u anamnestických údajů pacientů.
Výsledky u anamnestických údajů pacientů.
Předoperačně byl zjištěn statisticky významný rozdíl v bodovém zisku v čichovém testu jen mezi astmatiky a neastmatiky, pooperačně tento rozdíl vymizel.

Tab. 3. Výsledky korelací.
Výsledky korelací.
Nízká negativní korelace mezi věkem a bodovým ziskem v čichovém testu předoperačně se pooperačně ještě více prohloubila, naopak výrazněji negativní korelace mezi Lundové-Mackayovým skóre a bodovým ziskem v čichovém testu předoperačně se pooperačně snížila.

DISKUSE

Z našich výsledků vyplývá, že ke zlepšení čichu došlo u 25 % pacientů, beze změny zůstal u 55 % pacientů a ke zhoršení došlo u 20 % pacientů. Jako prediktor zlepšení čichu se ukázala přítomnost nosních polypů, astmatu, nižší věk a vyšší skóre dle Lundové-Mackaye.

Podíl pacientů, u kterých se čich zlepšil, byl téměř shodný s Padem, který vyšetřoval čich pomocí 16 položkového Sniffin’ Sticks (v jeho studii se čich zlepšil ve 23 % případů), nicméně měl méně pacientů, u kterých se čich zhoršil (jen 9 %). Ve shodě jsme určili přítomnost nosních polypů předoperačně jako prediktor pooperačního zlepšení čichu (4).

Přítomnost nosních polypů jako prediktor zlepšení čichu po FESS ve shodě s námi určil i Litvack. Dle jeho výsledků ale není pooperační výsledek ovlivněn věkem či přítomností alergie a intolerance kyseliny acetylsalicylové v osobní anamnéze (5).

Naopak Jiang neshledal žádný ze sledovaných faktorů jako prediktor zlepšení čichu, a to včetně přítomnosti nosních polypů. Dalšími faktory poté byly stupeň nosní obstrukce, závažnost příznaků CRS a pozitivní alergologická anamnéza (6).

Jak přistupovat při FESS ke středním skořepám s přihlédnutím k čichu, se autoři některých studií nedokázali jednoznačně shodnout. Rice tak rozděluje chirurgy do dvou škol (11): ti, co střední skořepu šetří dle Kennedyho (12), a ti, co provádějí kompletní nazalizaci včetně resekce středních skořep dle Friedmana (13). Z našich výsledků vyplývá, že nedochází k významné změně čichu u pacientů po resekci skořep, čímž se neshodujeme s autory, kteří tento postup doporučují na základě svých dobrých výsledků ve vztahu k čichu (14, 15).

Systémové užití kortikoidů se v metaanalýze provedené Banglawalou ukázalo jako jediný efektivní konzervativní prostředek ke zlepšení čichu u pacientů s CRS s nosními polypy (16). Dle našich výsledků užití kortikoidů systémově v předoperačním období nemá na zlepšení čichu pooperačně vliv. Nicméně lze předpokládat zlepšení čichu u pacientů s nosními polypy již těsně před operací, kdy jsme čich měřili. Pooperačně proto nebylo možné další zlepšení čichu prokázat.

Co se týče studií zabývajících se porovnáváním skóre dle Lundové-Mackaye a tíže symptomů, Murthyho studie měřící závažnost příznaků na základě dotazníku se skóre VAS u 81 pacientů určila ve shodě s námi, že čím vyšší je skóre dle Lundové-Mackaye, tím spíše dojde ke zlepšení čichu (17). Také udává, že spíše dojde ke zlepšení čichu u pacientů, kteří mají horší čich předoperačně. Tento výsledek však může být ovlivněn použitím pouze dotazníkového hodnocení čichu, tedy bez použití jakékoliv olfaktometrie.

Podobně Minwegenové studie, ve které byli pacienti rozděleni do dvou skupin dle hodnoty skóre dle Lundové-Mackaye (hranice byla 7) a následně mezi nimi byla porovnána změna čichu změřená pomocí testu Sniffin’ Sticks, určila, že došlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení čichu pooperačně u pacientů s vyšší hodnotou skóre dle Lundové-Mackaye (18).

Přítomnost astmatu, kterou jsme určili jako prediktor zlepšení čichu pooperačně, nesledovala žádná z nám dostupných studií.

ZÁVĚR

Změna čichu u pacienta s CRS operovaného endonazálně endoskopicky je obtížně předvídatelná. Z naší studie vyplývá, že mezi faktory predikující zlepšení čichu patří přítomnost nosních polypů a astmatu, nižší věk a vyšší skóre dle Lundové-Mackaye.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeněk Knížek

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické nemocnice

Pardubická nemocnice

Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Kyjevská 44

532 03  Pardubice

Tel.: 466 015 306

e-mail: knizekz@seznam.cz


Zdroje

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50(1): 1–12.

2. Wardas P, Markowski J, Piotrowska-Seweryn A et al. Impact of rhinosinusitis symptoms on patients' self-esteem before and after FESS. Otolaryngol Pol 2014; 68(6): 293–297.

3. Szaleniec J, Wróbel A, Stręk P et al. Smell impairment in chronic rhinosinusitis – evaluation of endoscopic sinus surgery results and review of literature concerning olfactory function predictors. Otolaryngol Pol 2015; 69(1): 33–44.

4. Pade J, Hummel T. Olfactory function following nasal surgery. Laryngoscope 2008; 118(7): 1260–1264.

5. Litvack JR, Mace J, Smith TL. Does olfactory function improve after endoscopic sinus surgery? Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140(3): 312–319.

6. Jiang RS, Su MC, Liang KL et al. Preoperative prognostic factors for olfactory change after functional endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol Allergy 2009; 23(1): 64–70.

7. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology 1993; 31(4): 183–184.

8. Keros P. On the practical value of differences in the level of the lamina cribrosa of the ethmoid. Z Laryngol Rhinol Otol 1962; 41: 809–813.

9. Vodička J, Menšíková A, Balatková Z et al. Fyziologické hodnoty čichových testů v české populaci. Otorinolaryngologie a foniatrie 2011; 60(3): 119–124.

10. Fang SY. Normalization of maxillary sinus mucosa after FESS. A prospective study of chronic sinusitis with nasal polyps. Rhinology 1994; 32(3): 137–140.

11. Rice DH. Middle turbinate resection: weighing the decision. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124(1): 106.

12. Kennedy DW. Middle turbinate resection: evaluating the issues-should we resect normal middle turbinates? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124(1): 107.

13. Friedman M, Katsantoni G, Rosenblum B. Endoscopic sinus surgery with partial middle turbinate resection: effects on olfaction. Laryngoscope 1996; 106: 977–981.

14. Soler ZM, Hwang PH, Mace J, Smith TL. Outcomes after middle turbinate resection: revisiting a controversial topic. Laryngoscope 2010; 120(4) :832–837.

15. Jankowski R, Bodino C. Olfaction in patients with nasal polyposis: effects of systemic steroids and radical ethmoidectomy with middle turbinate resection (nasalisation). Rhinology 2003; 41(4): 220–230.

16. Banglawala SM, Oyer SL, Lohia S et al. Olfactory outcomes in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis after medical treatments: a systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol 2014; 4(12): 986–994.

17. Murthy P, Banerjee S. Predictive factors for a good outcome following endoscopic sinus surgery. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 65(Suppl. 2): 276–282.

18. Minwegen F, Thomas JP, Bernal-Sprekelsen M et al. Predictive value of disease severity on self-reported rating and quantitative measures of olfactory function outcomes after primary endoscopic sinus surgery. A prospective study. Rhinology 2014; 52(4): 437–443.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se