Nikolaj Ivanovič Pirogov: chirurg a anatom


Autoři: Oldřich Eliška 1;  Jiří Knobloch 2;  Josef Stingl 3
Působiště autorů: Anatomický ústav 1. LF UK v Praze 1;  emeritní profesor 1. lékařské fakulty UK 2;  Ústav anatomie 3. LF UK v Praze 3
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2017; 156: 214-221
Kategorie: Dějiny lékařství

Před 170 lety použil Nikolaj Ivanovič Pirogov jako první v praktických, polních podmínkách éterovou narkózu. Narodil se v Moskvě 25. listopadu 1810 (13. listopadu 1810 pravoslavného kalendáře), zemřel 5. prosince 1881 (23. listopadu 1881) na svém statku ve Višni (dnes Vinice na Ukrajině) (obr. 1).

Fotografie Pirogova na jeho statku ve Višně 1869
Obr. 1. Fotografie Pirogova na jeho statku ve Višně 1869

DĚTSTVÍ A NÁSTUP NA UNIVERZITU

Nikolaj Ivanovič Pirogov se narodil jako předposlední ze 14 dětí nižšího státního úředníka – pokladníka moskevského zásobovacího skladu, majora carské armády Ivana Ivanoviče Pirogova. Ze všech sourozenců dožilo dospělosti šest, 3 bratři a 3 sestry. Svou matku, která pocházela ze staré moskevské kupecké rodiny, miloval, byla jemnou, humanitně vzdělanou ženou. Později v dospělosti jí v dopisech vyjadřuje své city a úctu a také ji informoval o svých plánech.

Od dětství se projevovala jeho touha po vzdělání, takže s pomocí starších sester v 6 letech již četl. V začátku školních let byl vzděláván jako soukromý žák, soustředěný na čtení a botaniku, nemiloval však matematiku. Od 8 let se začal učit cizí řeč (němčinu) a od 9 let měl soukromé učitele – většinou starší studenty. Vzhledem k patrnému nadání jej rodina ve věku 11 let dala do výborného soukromého školního Krjaževova penzionátu – de facto gymnázia. Učitelé byli vzdělaní, zde se naučil francouzsky a německy. Skvěle prospíval ve výuce jazyků, geometrie, literatuře, ale nebavila jej algebra a výuka tanců. Vlivem zhoršených finančních prostředků se musel vrátit z penzionátu zpět do rodiny, která mu obětavě umožnila vzít si domácí učitele pro přípravu na univerzitní studium. Ve 14 letech byl připraven a přijímací zkoušku na univerzitu složil na výbornou. Na univerzitu však přijímali až od 16 let – chybějící 2 léta mu byla výjimečně prominuta a nastoupil ke studiu lékařské fakulty Moskevské univerzity.

Během dětství a studií byl jeho ochráncem a též rodinným lékařem profesor anatomie a fyziologie, děkan fakulty Jefrem Muchin. Právě na jeho přímluvu byl Pirogov připuštěn ke zkouškám na univerzitu. V té době, v září 1824, umírá otec. Pirogov později, ve svém deníku, určil jako příčinu smrti apoplexii. Po otcově smrti musela matka s dětmi přenechat dům a veškerý majetek věřitelům. Rodinu zachránil nevlastní bratranec, který u sebe členy rodiny ubytoval. Pirogov byl v univerzitních studiích podporován matkou a dvěma staršími sestrami.

STUDIA V MOSKVĚ

Ve vzpomínkách popisuje veselý univerzitní studentský život (1824–1825), kde nebylo ročních ani pololetních zkoušek. Vyvolávalo se jen podle seznamů pořízených na přednáškách a repetitoriích. Cizí osoby nesměly přednášky poslouchat a policie neměla na univerzitní půdu přístup. Posluchárny byly studenty nabité k prasknutí. Anatomii přednášel profesor Justus Christian Loder; Pirogov anatomii miloval a profesorovi Loderovi vypomáhal. Od 17 let si začal psát deník, který však bohužel ztratil. Konečná forma deníku byla napsána až daleko později.

Na Moskevské univerzitě pracovalo několik význačných profesorů a vědců – kromě zmíněného anatoma Lodera a fyziologa, anatoma a internisty Jefrema Osipoviče Muchina i patologický anatom Muratov a zoolog Fischer. V roce 1813–1815 publikoval Muchin sedmidílnou učebnici anatomie, kterou bylo kodifikováno ruské anatomické názvosloví.

Pirogov si profesorů vážil, ale některé považoval za průměrné figurky a kritizuje je za to, že přednášejí podle materiálů z roku 1750. Nejvíce zanedbávaným oborem byla na této fakultě chirurgie. Za celou dobu studia viděl dvě operace, z toho jednu amputaci. Zkouška spočívala ve stručném latinském popisu kterékoliv operace.

Ke konci studia již samostatně ošetřoval první pacienty a od jednoho z nich dostal i svůj první – jak sám říkal – „nezasloužený“ honorář. Ve svých pamětech tuto epizodu uvádí: Vdova po jednom chronickém pacientovi – opilci, kterého Pirogov jako medik vyšetřoval a dával mu klystýr (bohužel pacient do rána nepřežil), věnovala Pirogovovi frak, který nechal přešít a nosil řadu let.

Po absolvování fakulty v Moskvě v roce 1828 byl na státní útraty poslán do Jurjeva-Děrptu do semináře pro kandidáty vysokoškolského učitelství, tedy budoucí univerzitní profesory. V té době již byl pevně rozhodnut stát se chirurgem.

PIROGOV A JEHO ODBORNÝ CHIRURGICKÝ RŮST

Působení na univerzitě v Děrptu 18281841

Děrpt, též Jurjev nebo Dorpat (dnešní Tartu, univerzitní město Estonské republiky), byl v době, kdy zde Pirogov studoval a pracoval, centrem Livonské gubernie. Žili zde převážně Němci. V německém písemnictví je univerzita považována za německou, Pirogov ji označuje jako rusko-německou. Na fakultě se seznámil s řadou kvalitních učitelů, zvláště s profesorem Meuerem (též Moyer), chytrým talentovaným chirurgem pocházející z Holandska, který studoval v italské Pavii, kde byl jeho učitelem Antonius Scarpa. Meuer byl dobrým chirurgem, ale ve vyšším věku zpohodlněl a chirurgické případy raději posílal na jiná pracoviště. Úroveň ruských univerzit tehdy za mnoho nestála, což cítili nejen posluchači, ale i jejich učitelé.

Pirogov studuje s velkým úsilím hlavně anatomii, koná pokusy na psech. Píše první vědeckou práci o chirurgické anatomii tříselné a stehenní kýly. Po jejím úspěchu je mu uložena další práce, a to problematika komprese tepen. Upírá pozornost na anatomii fascií, které podrobně pitvá. Ačkoliv se neúčastní studentského života, který se mu zdá příliš německý, zanedbává ostatní předměty a horší se mu celkový prospěch. Na slibovanou stáž do ciziny se nedostal, protože v 30. letech 19. století byl vydán zákaz výjezdů ruské inteligence za hranice. Soustředil se proto na disertační práci. Studia ukončil doktorskou zkouškou v roce 1831 a 1832 předložil latinsky psanou disertaci o podvazech (okluzi) břišní aorty (Num vinctura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibitu facile ac tutum sit remedium). Prováděl komprese aorty na psech a telatech pomalým stlačováním tepny pomocí ručního přístroje. Tím se stal jedním ze zakladatelů experimentální chirurgie. Publikace byla tak kvalitní, že když později přijel do Berlína a ukázal ji prof. Opitzovi, ten ji ihned přikazuje přeložit do němčiny.

V roce 1833 dostává konečně souhlas k výjezdu do ciziny. Po dobu 2 let studoval a pracoval v Berlíně a v Göttingenu u tehdejších významných chirurgů Diefenbacha, von Langenbecka a dalších. Klinické lékařství na berlínské lékařské fakultě bylo naprosto oddělené od anatomie a fyziologie, takže prof. Rust (1775–1840) při přednášce o Chopartově operaci klidně konstatuje, že ani neví, jak se kosti nohy jmenují. Pitvy provádí pro fakultu bývalá porodní asistentka, madam Vogelsangová, výborná preparátorka, která vede i operační kurzy na mrtvolách. Pirogovovi poskytla k pitevním cvičením více než 100 těl, ale musí za to platit – například za nácvik disekce a podvazování tepen 15 grošů.

V roce 1834 Pirogov v Göttingenu navštívil Bernharda von Langenbeck, kterého považoval za jediného chirurga-anatoma. Velký Langenbeck mu imponuje svou rychlostí při operování, takže často Pirogova označují za jeho žáka, což nebyla pravda (Jirásek, 1931). Langenbeck exartikuloval rameno z kloubu za 3 minuty. Nicméně i on měl u Pirogova vroubek. V Göttingenu Pirogov onemocněl snad po záškrtu formou vředu, zmiňuje se o krku. Byl operován von Langenbeckem za asistence synovce Langenbecka mladšího. Provedená incize vředu však byla neúspěšná. Až později, po několika dnech, došlo ke spontánní perforaci.

Po 2 letech studijního pobytu v Berlíně se vrátil zpět na Rus, kde měl převzít vedení chirurgické kliniky v Moskvě. Protože onemocněl a léčil se 2 měsíce v Rize, nedostavil se v termínu na pohovor a nezaslouženě ho předešel kolega z Děrptu F. I. Inozemcev. Díky svému učiteli Meuerovi byl v roce 1836 navržen na profesora chirurgie v Děrptu. Zanedlouho Meuer požádal o propuštění z univerzity a Pirogov po něm převzal stolici chirurgie. Protože v té době v dorpatském regionu byla převaha německých profesorů, byly proti volbě Pirogova vzneseny námitky, povětšinou malicherné. Jednou z nich byla podmínka, že Pirogov musí být protestantem. Nicméně Pirogov svou kandidaturu mimořádného profesora obhájil a v Děrptu-Jurjevě přednášel. Došlo k uklidnění situace a byl přijat na vědecké místo profesora. Bylo mu pouhých 26 let.

Po nástupu do funkce jemu svěřené pracoviště rázem ožívá, protože sem vnáší svůj způsob práce: 3 hodiny denně se věnuje řízení kliniky, hodinu přednáší, hodinu operuje, ve zbývajícím čase píše, provádí pokusy na zvířatech a má nevelkou soukromou chirurgickou praxi. Jednu dobu paralelně vede i oční kliniku. Dopoledne je na klinice, odpoledne na anatomii. Vydává dva díly „Análů chirurgické kliniky“ – sbírky kazuistik, jejichž literární hodnota i otevřená přiznání k chirurgickým omylům mu vynášejí obrovskou popularitu u medicínské mládeže. Vedle práce v Děrptu vyjížděl do Petrohradu, kde organizoval 6týdenní operační kurzy v Obuchovské nemocnici. Na začátku 40. let pracoval na „Prikladnoj anatomii“, ve které řešil topografické vztahy mezi periferními nervy končetin. Hledal anastomózy mezi jednotlivými nervy, které by měly význam v terapii nemocných postižených obrnami. Všechny tyto nálezy měly velký význam pro další lékaře, například slavného ruského neurologa a psychiatra Vladimira Michajloviče Bechtěreva (1857–1927).

V letech 1837–1838 pobývá na studijním pobytu v Paříži, aby se učil od významných francouzských chirurgů: Velpeaua (1795–1867) v L’Hôpital de la Charité v Paříži, Philiberta Rouxe (1780–1854), Jacquese Lisfranca, původem vojenského chirurga (1790–1847), žáka Guillaumea Dupuytrena, a řady jiných. Je překvapen tím, že je zde znám svými anatomickými pracemi. Mezi pařížskými anatomy nachází mnoho přátel, cení si zdejších internistů, avšak pro francouzské chirurgy nenachází milosti, a to zvláště pro jejich operační techniku. Kritizuje Dupuytrena, ještě hůře odsuzuje Lisfranca. Hluboký dojem v něm zanechává setkání v roce 1838 s Dominiquem Jeanem Larreyem, bývalým hlavním chirurgem Napoleonovy císařské gardy, zakladatelem akutní medicíny a mj. autorem pojmu „šok“ (1766–1842). Pirogovovi ukázal řád za statečnost, kde byla na stužce se zlatými nitěmi vyšita slova „Bataille d’Austerlitz“ (bitva u Slavkova), které se chirurg účastnil.

Na své mateřské katedře v Děrptu Pirogov pracuje usilovně dál, a protože je prvním chirurgem, který v Rusku dokonale spojuje chirurgii s anatomií, jezdí po všech ruských univerzitách a přednáší. Z Děrptu cestuje do pobaltských měst, kde v improvizovaných operačních síních operuje pacienty, kteří vyžadují komplikovanější zákroky. V Rize provádí rinoplastiky.

Pobyt v Děrptu zhodnotil ve svém deníku takto:

„Během pěti let své profesury v Děrptu jsem vydal:

  1. chirurgickou anatomii arteriálních kmenů a fascií (latinsky a německy),
  2. dva díly klinických análů (německy),
  3. monografii o rupturách a přeříznutích Achillovy šlachy (německy). Práce byla založena na čtyřletých experimentech a pozorování ruptur v klinice. Kromě toho byla uskutečněna dlouhá řada pokusů na živých zvířatech, provedených mnou a pod mým vedením.

Na tomto základě podala řada mých žáků materiál k několika disertacím vydaných v době mé profesury, totiž:

  1. O skrucování arterií.
  2. O ranách střev.
  3. O přenášení živých tkání do serózní dutiny.
  4. O vnikání vzduchu do soustavy venózní.
  5. O úrazech a ranách hlavy.“

Pod jeho vedením vzniklo dvanáct doktorských disertací, některé byly dokončeny později. Jedním z jeho žáků byl věrný asistent a později ordinář nemocnice v Petrohradě dr. Petr Nemmert. Ten ve své latinsky psané inaugurační doktorské práci o podvazech karotických tepen u dětí a mladistvých a v experimentech na psech uvádí i Pirogovem publikované případy, které provedl v Děrptu v roce 1837 a 1840. Přes všechnu vykonanou práci se Pirogov hodnotí až příliš sebekriticky, píše: „Spravedlnost žádá, abych poznamenal, že všechno řečené vykonáno vlastně ne v 5 letech, nýbrž ve čtyřech, protože jsem celých 9 měsíců dlel (v letech 1837–1838) v Paříži a pak v Moskvě, a celé 3 měsíce jsem prožvanil, takže jsem nemohl nic vážně studovat.“ V roce 1841 byl povolán na medicínsko-chirurgickou akademii v Petrohradě na místo profesora klinické chirurgie a topografické anatomie (1841–1856).

Pirogov – válečný chirurg

Pirogov je ustanoven řádným profesorem nemocniční chirurgie a užité anatomie na vojenské lékařské akademii v Petrohradě, k čemuž patří i funkce přednosty – hlavního lékaře chirurgického oddělení II. vojenské nemocnice pozemních vojsk s kapacitou tisíc lůžek. Nemocnice byla ve velmi špatném stavu, rány pacientů nepřevázány, sály přeplněny pacienty se záněty, erysipely a hnisavými otoky. Korupce vedoucích pracovníků, dozorců i lékárníků byla ohromná. Toto zanedbané oddělení Pirogov organizačně i odborně brzy pozvedává na vysokou úroveň. Během svého 14letého působení vytvořil v Petrohradu chirurgickou školu.

Tři roky působil jako vojenský lékař v poli, v roce 1847 poprvé použil éterovou narkózu. Své zkušenosti s válečnými poraněními literárně zpracovává ve „Zprávě o cestě na Kavkaz“. V té době (1848) vypukla v Petrohradě epidemie cholery. Ač chirurg a anatom, vynikl i v této čistě infekcionistické činnosti. Provedl na 800 pitev zemřelých na choleru. Zkoumal tuto nemoc z hlediska patologické anatomie a své zkušenosti a nálezy publikoval v knize a atlasu „Patologická anatomie asijské cholery“ ve francouzštině, ruštině a němčině. Publikace byla poctěna cenou A. N. Děmidova.

V té době začal trpět střevním katarem (sám říkal tyfoidem), který ho soužil po celý další život včetně období Krymské války v Sevastopolu. Po aplikaci vyšších dávek chininu nespavost, průjmy i zimnice přešly. Ještě 29. ledna 1880 popisuje ve svém deníku ataku střevního kataru, užívá kyselý roztok chininu (10 g) v mátové vodě. Je otázkou, zda se jednalo o pozůstatky cholery. Trpěl i jinými neduhy, například ischiasem – léčil se studenými sprchami a poléváním.

Krymská válka

Vrchol Pirogovovy chirurgické práce, krystalizaci organizačních schopností, osobní statečnost i hlubokou lidskost dovršila Krymská válka. Ta našla své význačné místo ve vojenské historii několika zemí, ale také celému medicínskému světu přinesla dvě jména – vedle Pirogova to byla Florence Nightingaleová. Na Krymu vyvrcholila Pirogova činnost chirurgická, což dokumentuje například počet jím provedených amputací. Za 9 měsíců jich bylo několik tisíc, s průměrným operačním časem 15 minut na jeden výkon. Projevil se tu jako vynikající organizátor válečného zdravotnictví. Zřizoval obvaziště, lazarety a polní nemocnice na území obleženého Sevastopolu. Vytvořil a zdokonalil etapový systém léčení. V této souvislosti diferencuje shromaždiště raněných, obvaziště, pohyblivé polní lazarety a dočasné či stálé vojenské nemocnice. Stanoví pro ruskou armádu způsoby odsunu, upozorňuje na nutnost reorganizace vynášení raněných a provádí její úpravu. Pozastavil se totiž nad tím, že raněného ruského vojáka vynáší z bitevní linie několik jeho spolubojovníků, čímž dochází k neodbornému transportu a navíc se oslabuje střelecká síla bojující jednotky.

Za příklad dává zdravotnickou službu pruské a rakouské armády, která již v té době má v organizaci divize zdravotnickou rotu s jedním důstojníkem, jedním lékařem a 60 nosiči či sběrači raněných. Raněné rozděluje podle závažnosti zranění a podle naléhavosti ošetření do 5 skupin. Zamýšlí se nad úkoly zdravotnické služby a říká, že při její činnosti je nutno respektovat strategické úkoly armády, přihlížet k tomu, zda jde o válku obrannou, útočnou, válku ve vlastní zemi, či na teritoriu protivníka. Upozorňuje na nevhodnost omezování zdravotnické služby ze strany velení a přimlouvá se za přítomnost generálních štábních lékařů ve vojenských radách.

V souvislosti s krymským válčištěm pronesl dvě dodnes platné myšlenky: za prvé, že rychlost poskytnuté první pomoci raněným závisí především na organizaci zdravotnické služby a administrativy; za druhé nazval válku traumatickou epidemií. Jsou to první zákony z 20, které zformuloval v monografii „Voenno-vračebnoe dělo“. Pro svá pozorování měl bohatý materiál, přičemž je zajímavé, že nejvíce poranění se týkalo dolních končetin a teprve na druhém místě figurují střelná poranění hlavy.

O proslulosti Pirogova v Krymské válce svědčí i to, že byl údajně požádán, aby přešel frontu a konzultoval význačné raněné na anglo-francouzské straně – tedy akt, který byl později zanesen do Ženevských konvencí.

Třetím přínosem Pirogovovým na krymském bojišti byla jeho snaha o uplatnění žen jakožto ošetřovatelek. Poprvé v dějinách zdravotnictví byly organizovaně (tedy ne nahodile či jako markytánky) nasazeny ženy k ošetřování raněných. Často se Pirogov označuje za původce této myšlenky, ve skutečnosti však byl jen realizátorem a školitelem svěřených sester. Nápad na založení takzvané družiny milosrdných sester vzešel od velkokněžny Heleny Pavlovny, vdově po carově bratru, která potřebovala upevnit své postavení u dvora a považovala zmíněnou myšlenku za vklad do Mikulášem vedené války. Vyhledala proto řadu obětavých nebo životem zklamaných žen a vytvořila z nich skupinu ošetřovatelek. Bylo jich 32 (jiný údaj je 35), do jejich čela byla postavena nejzkušenější z nich – Stachovičová.

Všechny sestry měly hnědé šaty s bílými manžetami a čepečky na prostých hladkých účesech, bílé zástěry s velkými kapsami. Přes to nosily šedý plášť dle vzoru zavedeného u pěchoty. Před odjezdem na frontu složily přísahu služby v nemocnicích polní armády a po tomto slibu dostaly zlatý kříž, který nosily na světle modré stuze Řádu svatého apoštola Ondřeje Prvozvaného. Oddíl byl doplněn knězem a úředníkem, ten měl pečovat o jejich ekonomické a ubytovací náležitosti. Před odjezdem každá sestra absolvovala 24hodinovou stáž, při které se obeznámila s nemocničním prostředím a s obvazováním ran. Žádná z nich nebyla před odjezdem při operaci a to je plnilo určitými obavami. 6. listopadu 1854 byly odeslány jako Krestovozdviženská obščina sester miloserdia zvláštním vagonem do bojujícího Sevastopolu.

Zde po dobu 9–10 měsíců Pirogov operoval a ošetřoval spolu se sestrami zraněné vojáky, a to v bezprostřední blízkosti válečného střetu. Také školil vojenské lékaře ve vlastní technice přikládání dlah a sádrových obvazů (obr. 2). Krym byl prostředím, kde se stýkal i s řadou významných osob, např. mladým Mendělejevem, který byl v té době učitelem na gymnáziu. Diskutoval s ním otázky plicních onemocnění z hlediska chemických prvků (Belokurenko, 1986). Všechny tyto události jsou zachyceny v muzeu Pirogova v Simferopolu.

Dlahovací technika dle Pirogova (Klinická chirurgie, 1854)
Obr. 2. Dlahovací technika dle Pirogova (Klinická chirurgie, 1854)

Pirogov svým jemným srdcem a jasným rozumem vycítil význam žen při ošetřování nemocných. Podle jeho myšlenky sestry nejen pomáhaly lékařům při operacích či převazech, ale řídily i výdej léků a stravy raněným, měly se stát také hospodyněmi v nemocnicích, staraly se o poslední vůli vojáků, podávaly zprávy příbuzným a jejich přítomnost změkčovala neoblomné tvrdé vojenské prostředí. Pirogov jejich práci oceňoval nejen z hlediska zdravotnického, ale viděl v jejich účasti i první ošetřovatelky, které odvedly obrovský kus další práce; samy byly hrdé i na to, že je Pirogov jejich učitelem. Mnohé byly vyznamenány, některé však zaplatily Krymskou válku životem.

Je zajímavé, že stejně jako za mnohé děkovaly Pirogovovi, byl on zase vděčný za své vyslání na Krym jim. Opakovaně totiž žádal, aby byl vyslán k bojující armádě, ale nebylo mu vyhověno (u cara měl vroubek za kritiku vojenských zařízení). Teprve po zásahu velkokněžny, která chtěla mít Pirogova coby protektora družiny sester, byl carem na Krym poslán. Pirogovovy sestry byly na frontě o rok dříve než sestry Florence Nightingalové a také byly na rozdíl od nich na linii dotyku s nepřítelem, tedy v bojovém poli.

Pirogov byl považován za kouzelníka, který dovede vrátit život. Traduje se, že mu přinesli na nosítkách vojína bez hlavy, která byla přinesena samostatně s prosbou, aby hlavu na tělo přišil. Po skončení krymské války publikuje slavné dvousvazkové dílo o válečné chirurgii (Pirogov NI. Grundzüge der algemeinen Kriegschirurgie nach Reminiscenzen aus den Kriegen in der Krim und im Kaukaus und aus der Hospitalpraxis. Ed. Vogel, Leipzig, 1864, 1157 s.). Publikace pojednává o válečné chirurgii, organizaci transportu raněných z bojiště, hospitalizaci, diagnostice a ošetřování v případech traumat mozku, různých ran, poranění nervů, svalů, cév, končetin, krvácení hrudníku, infekcí a hnisání, pyotoraxu a peritonitid. Následují statě o různých bolestivých stavech, ale i psychických traumatech. Končí pojednáním o anestezii, amputacích, trepanacích a krvácení při operacích po zranění.

Publikace týkající se válečné chirurgie

V letech 1852–1854 publikoval v Klinische Chirurgie, ale i separátně vylepšenou metodu amputace (exartikulace kostí zánártních, tzv. Pirogovova amputace – obr. 3). Prof. Arnold Jirásek (1931, 1937), který v našem písemnictví zhodnotil chirurgickou osobnost Pirogova, uvádí, že němečtí chirurgové tvrdí, že tuto operaci provedl jako první Vincenz von Kern, nicméně sám Jirásek zdůrazňuje, že postup, jak jej uvádí Pirogov, byl používán v tehdejším chirurgickém světě pod jeho jménem. Na základě zkušeností z války Pirogov navrhl amputaci chodidla tak, že zadní část patní kosti spolu s inzercí Achilovy šlachy byla vertikálně oddělena od těla kalkaneu a přichycena k pahýlu holenní kosti (tibiokalkaneární artrodéza). V konečné části operace byl pahýl překlopen lalokem kůže. Stabilizování této translokace bylo provedeno pomocí sutury periostu a konečnou fixací celého pahýlu jakýmsi druhem „leukoplastu“. Jestliže kalkaneus nepokryl celou plochu tibie, bylo nutno resekovat převislý okraj kosti a předejít tak vývoji úporných bolestí. Výhodou operace je, že zkrácení končetiny je zanedbatelné a pacient může chodit bez protézy. Tato Pirogovova operace byla ještě později modifikována různými autory (například Le Fortem a Esmarchem) tím, že kalkaneus byl rozpolcen transverzálně. Před operací a při ní používal antiseptické roztoky – začala doba Listera.

Amputace dle Pirogova: vlevo jsou označeny linie amputace, vpravo syntéza  pahýlů
Obr. 3. Amputace dle Pirogova: vlevo jsou označeny linie amputace, vpravo syntéza pahýlů

V roce 1846 bylo poprvé použito éteru, což bylo publikováno několika lékaři, V. Mortonem a R. Listonem a podnikatelem Ch. Jacksonem. Pirogov účinky éteru a jeho odpařování ověřoval v Petrohradském institutu experimentálně na zvířatech. Nejprve otestoval éterovou narkózu na sobě a následovně až na pacientech. Vypracoval jednotlivé fáze narkózy. Éter použil poprvé v bojích na Kavkaze v roce 1847, poté v širokém měřítku při obléhání Sevastopolu v letech 1854–1855. Zkonstruoval přístroj na vdechování éteru a přístroj k rektální narkóze, který pojmenoval klysopomp (Niklíček a Štein, 1985). Jde o klystýrový způsob absorpce přes rektální sliznici. Nezávisle byla tato rektální metoda prezentována i Marcem Dupuyem, který ji provedl experimentálně na kočkách a psech ve spolku mediků a publikoval v Bulletin de l’Académie Nationale de Médicine 6 týdnů před publikací Pirogova. Pirogov ovšem narkózu provedl na vojácích, kde měl s touto metodou velké zkušenosti, díky němu tak byla uvedena do humánní medicíny.

Publikace týkající se válečné chirurgie a vojenské zdravotnické administrativy jsou vydány později, na vrcholu jeho nejlepších sil. Současně však válka, útrapy a práce ve vojenských lazaretech Pirogova vysílily fyzicky a toto období je tak prakticky zakončením jeho kariéry chirurga. Po 9 měsících se vrací ze Sevastopolu do Petrohradu, opouští chirurgickou stolici a využívá restriktu Mikuláše I. o tom, že každý měsíc se bojujícím v Sevastopolu počítá za rok služby. V roce 1856 odchází z armády, zakupuje pozemek ve Višni (Vishnya) a staví zde dům. Nedaleko ještě buduje nemocnici s operačním sálem a lékárnu. Ve Višni v podolské gubernii na Ukrajině strávil posledních 15 let, hlavně jako sadař, ale i zde operuje.

V roce 1862 Pirogov odjíždí do Německa do Heidelbergu, centra ruské inteligence (přírodovědců a lékařů, včetně studentů a literátů – pobýval zde například Ivan Sergejevič Turgeněv). V roce 1871 byl pozván Červeným křížem k prohlédnutí a posouzení vojenských zdravotnických zařízení na německo-francouzské frontě (válka německo-francouzská 1870–1871), kde byl uvítán s velkými poctami. Na žádost ruské vlády jako již téměř sedmdesátiletý odjíždí na frontu rusko-turecké války (1877–1878), kde jeho rady posloužily ke zlepšení chirurgické práce a ošetřovatelství a organizaci transportu raněných. Tyto poslední zkušenosti byly publikovány v knize „Vojensko-lékařské dílo a soukromá pomoc na poli válečném v Bulharsku a v týle bojující armády v roce 1877–1878“. Obě bojující strany, ale i lékaři angličtí a američtí, se kterými se tu setkal, jeho názory akceptovali. Po návratu z Balkánu již neopouští své oblíbené venkovské sídlo ve Višni.

Pirogovovy praktické zkušenosti jakožto organizátora válečného zdravotnictví přejímaly celé generace vojenských chirurgů: Ještě na IV. mezinárodní konferenci medicíny katastrof, která se konala v listopadu 1985 v Grenoblu, přednesli zásadní referát Larcan a Noto, kteří vycházeli právě z Pirogova a jeho zásady etap, odsunu i rozdělení raněných.

PIROGOV ANATOM

V Petrohradě Pirogov založil anatomický ústav. Spolu s prof. Berem a Zeiglicem v roce1844 připravil projekt výstavby ústavu, který byl slavnostně otevřen v roce 1846. Zároveň zde navrhl i vybudování experimentálního pracoviště. Pirogovův zájem o anatomii byl dán především jeho zájmem o chirurgii, přesněji řečeno o anatomické operování. Z jeho vlastních slov víme, že výuka anatomie byla v době jeho studií na moskevské univerzitě vedena převážně teoreticky a že většinu svých praktických anatomických zkušeností získal až pitvou několika set těl v Děrptu a později v berlínské Charité. Tím se zařadil mezi chirurgy, kteří při výkonech respektovali anatomické struktury a bohatě využívali jejich znalostí k přesnému a rychlému operování, což bylo zvláště důležité v době před objevem celkové anestezie a v jejích začátcích, aby bylo možno zkrátit dobu operační bolesti.

V našem století se celé generace mediků učily pojmům lacertus fibrosus sive fascia Pirogovi s přesvědčením, že je Pirogov popsal v rámci svých anatomických bádání. Tyto struktury však byly známy již dříve (lacertus fibrosus např. jako fascia trapezoides). Pirogovův význam v anatomii tkví zcela jinde.

Pirogov měl neobyčejné anatomické nadání. O anatomii měl trvalý a hluboký zájem a chápal ji nikoli jako obor zabývající se systematickým popisem jednotlivých struktur, ale především jako soubor informací sloužících denní potřebě chirurga. Pěstoval proto především chirurgickou anatomii. To je patrné již z prvního anatomického díla „Chirurgische Anatomie der Arteriestämme und Fascien“, které na 241 stranách zpracovává topografickou anatomii tepen, jejich větví a uložení ve fasciích. Text byl rozvržen do 7 kapitol od oblasti šíje až po lumbální krajinu. Práce byly započaty v době příchodu do Děrptu v roce 1828 a trvalo 8 let, než dosáhly podoby atlasu a textu. Veškerá práva byla poskytnuta C. A. Klugovi, litografické ilustrace byly provedeny F. Šlaterem. Publikace se dočkala pěti vydání v latině, němčině, francouzštině a ruštině. 4 roky po ruském vydání vyšel ve Finsku v Helsinkách atlas v podobě 51 tabulí. V této publikaci Pirogov zúročil své anatomické a chirurgické zkušenosti ve vyhledávání a podvazování jednotlivých kmenů tepen: arteria carotis, a. anonyma, a. axillaris, a. brachialis, a. ulnaris, a. iliaca communis, a. iliaca externa a krurálních tepen. Většina těchto výkonů byla provedena pro aneurysmata. Ligaci arteria iliaca externa prováděl z přístupu pod ligamentum inguinale. Tohoto retroperitoneálního přístupu pod ligamentum inguinale použil i pro přístup do dutiny břišní, šlo tedy o jakousi malou laparatomii. V díle jsou publikovány i varianty arteria scapularis, nervus phrenicus, anomálie cervikálních tepen. Na podkladě všech těchto anatomických zkušeností jsou doporučeny nejlepší chirurgické přístupy k tepnám. V roce 1880 byl honorář z vydání poskytnut pro potřeby chudých studentů.

Pirogov zformuloval zákonitosti vzájemných vztahů krevních cév a fascií: Přední stěna cévní pochvy (vagina vasorum) je současně zadní stěnou přiléhající fibrózní svalové fascie. Uspořádání cévních kmenů a fascií připomíná hranol. Pirogov připojoval bohaté poznámky o chirurgických aspektech popisovaných oblastí a o technické stránce podvazů tepen. Po anatomické stránce jsou jeho popisy velmi exaktní a vyčerpávající. Zvážíme-li dobu, okolnosti a podmínky, ve kterých pracoval v Děrptu a v Berlíně, je hodnota jeho díla fascinující a vysoko překračuje úroveň jiných děl z tohoto období. Například při srovnání s Velpeauovou chirurgickou anatomií na řadě ilustrací vidíme, že její obrazy nejsou detailní a často vynechávají řadu důležitých struktur. Celkově má pouze 14 tabulí a obsahuje pouze základní pohledy na jednotlivé krajiny. Většina učebnic chirurgické anatomie té doby pak byla zcela bez ilustrací, což značně snižovalo jejich praktickou hodnotu.

Postoj Pirogova k anatomii nejlépe charakterizuje jeho vlastní výrok: „Anatomie má být pro chirurga nikoliv zeměpisnou mapou, ale přímo cestovním průvodcem (dnešními slovy itinerářem), ve kterém jsou zcela přesně zaneseny všechny nutné údaje, podle kterých je jedině možné dospět ke správnému cíli.“ Proto mohl při návštěvě profesora Rusta v Německu nebo některých francouzských chirurgů na vlastnoručně zhotovených preparátech přesvědčivě demonstrovat správný průběh mužské uretry.

Anatomické ústavy

V době působení Pirogova na Petrohradském institutu se tři katedry zabývaly morfologií, kde učitelé vštěpovali studentům morfologické myšlení a snažili se zvyšovat jejich anatomickou gramotnost. Byla to katedra deskriptivní anatomie prof. Naranoviče, katedra srovnávací anatomie prof. Bera a katedra užité (chirurgické) anatomie prof. Pirogova (Kuprijanov, 1960).

Pirogov měl velkou zásluhu na založení anatomických ústavů na řadě ruských univerzit. Na svých cestách je rád navštěvoval. Při své návštěvě v Praze v roce 1846 navštívil anatomický ústav, ústav patologické anatomie a psychiatrickou kliniku. V pamětní knize patologicko-anatomického ústavu je jeho podpis z 11. října 1846. V anatomickém ústavu prof. Hyrtla je udán jen rok 1846 (obr. 4). Dojem, který Pirogov zanechal v Praze, byl tak velký, že byl v roce 1863 zvolen zahraničním čestným členem Spolku českých lékařů. Jeho pobyt byl krátký, jen dvoudenní (Hlaváčková, 1978).

Na doporučení profesora Hyrtla pozval Pirogov k působení do Petrohradu anatoma Václava Grubera, asistenta pražského anatomického ústavu, který se později stal ředitelem petrohradského anatomického ústavu a vedl jej až do roku 1888. Gruber si Pirogova velmi vážil a ve své svérázné klasifikaci svých univerzitních kolegů jej spolu s Botkinem a Sečenovem řadil nejvýše, mezi tzv. pfiffige Kerle, tedy nejlepší přátele, s nimiž rád a často poseděl a pobesedoval (Kos, 1964).

Podpis Pirogova v pamětní knize Anatomického ústavu, Praha, 1846
Obr. 4. Podpis Pirogova v pamětní knize Anatomického ústavu, Praha, 1846

Atlas zmrzlých řezů

Vrcholným dílem Pirogova je atlas anatomických řezů (Pirogoff N. Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum. Triplici directione ductis illustrata. Typis Jacobi Trey, Petropoli, 1859). Dílo o 4 svazcích bylo vytvořeno během let 1851–1859 (obr. 5, 6). Atlas je neobyčejně rozsáhlý: má přes 600 stran textu a obsahuje 216 tabulí s celkem 995 obrázky. V úvodu autor píše, že první zobrazené řezy byly provedeny před 15 lety v Petrohradě na zmrzlých trupech. Jako své vzory uvádí slavná jména Andrease Vesalia, Ambroise Parého, Adriana Spigeliuse, Giovanniho Lanciziho a dalších.

Anatome topographica, titulní strana 3. svazku
Obr. 5. Anatome topographica, titulní strana 3. svazku

Anatome topographica, série řezů hlavou a mozkem
Obr. 6. Anatome topographica, série řezů hlavou a mozkem
 

Práce je založena jednak na topografickém popisu orgánů, ale hlavně na řezech zmrzlých těl vedených ve třech rovinách (transverzálních a longitudinálních). Jednotlivé kapitoly začínají řezy hlavy a mozku, páteře, hrudníku a abdominální krajiny, pánve a končetin s podrobným popisem obrázků. Anatomické struktury jsou popsány velmi podrobně, orbity včetně nervů, sluchového ústrojí a dalších orgánů (organa sensuum). Mrtvá těla byla zmrazena na minimálně –19 °C po dobu 3 dnů. Před zmrznutím byly vnitřnosti insuflovány vzduchem nebo vodou tak, aby byl při zmrznutí zachován jejich tvar. V pozdější době Pirogov nastříkl vény i tepny roztoky, které tak vyplnily i srdce a byly díky tomu zřetelněji vidět vzájemné topografické vztahy mezi srdcem, žebry, plícemi, páteří. Ukázal rovněž vzájemné vztahy lebky a mozku, a to ve všech třech rovinách řezu.

Pomocí řezů lidským trupem nemocných, kteří zemřeli na různá onemocnění, převedl patologické změny do úrovně praktické medicíny.

Patologicko-anatomická poškození

Na řezech popsal krvácení do bazálních ganglií a jeho následky. Na některých obrázcích, např. u ženy středního věku, postižené hemiplegií, ukázal i uložení abscesů v mozku. Též na preparátech páteře spolu se spinální míchou ukázal na jejich poškození při deformitách páteře a při poškození míchy s výsledkem parézy. V sérií řezů mozkem a páteřním kanálem je velmi dobře patrná celá vertebromedulární topografie. Řada řezů zachycuje vztahy kloubů, svalů a šlach ruky a nohy. Všímá si přitom i anatomických poměrů u fraktur a luxací, například u hlezna. Pomocí řezů byla také ujasněna kloubní mechanika.

Řezy ze zmrzlých těl dovolily Pirogovovi pochopit a stanovit souvztažnost orgánů, kostí a svalů, která při volné pitvě může být snadno pozměněna. Na zmrzlých řezech ukázal postavení páteře, obratlů a míchy, jednak za normálního stavu, jednak při jejich deformitách, například skolióze. V textu jsou pak rozsáhlé pasáže s chirurgickými poznámkami, které podtrhují velký praktický význam této publikace. Na základě zpracování značného množství materiálu byly pořízeny černobílé litografie, které jednak zachycují řezy jednotlivými oddíly těla ve všech základních rovinách, dále řadu příčných řezů končetinami (dodnes známé jako Pirogovovy řezy) a konečně ve velké řadě detailů i podružnější, ale prakticky velmi významné vztahy a systematické údaje. Na tyto Pirogovovy poznatky týkající se kloubní mechaniky navázal P. F. Leshaft (1837–1909), žák profesora Grubera.

Málo se ví, že Pirogov zdaleka nebyl první, kdo použil ke studiu topografie metodu řezů zmrzlými těly. Jako první tak pracovali již v 18. století holandští anatomové a Francouz Velpeau, dále pak řada autorů, kteří takto postupovali od začátku 19. století. Přednost Pirogovovy publikace však tkví v ohromném rozsahu, vysoké věrnosti obrazů a v praktickém zaměření celého díla. Chirurgům jeho doby se tak dostala do rukou pomůcka, která činila jejich nesnadnou práci přesnější, vědečtější a jistější.

Kolaterální cirkulace

Pirogov pracoval též v oblasti arteriálních anastomóz a kolaterálních řečišť. V experimentu se metodou postupného podvazování aorty vytvářely kolaterální cesty, a tím došlo k delšímu přežívání zvířat. Protože v té době ještě neměl mikroskop, chybně pojmenoval vnitřní výstelku aorty serózou a aortu považoval za prostu svalových vláken. V místech hematomu po tenotomii a následné sutuře zjistil v okolí švů novotvorbu cév, která urychlí regeneraci (Petrovskij 1958). Pro lékaře moderní doby tak Pirogovovo anatomické dílo představuje dokonalý příklad zvládnutí užité anatomie založené na rozsáhlých praktických zkušenostech, které se tak stalo jedním ze základních kamenů při budování moderní chirurgie.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Oldřich Eliška, DrSc.

Anatomický ústav 1. LF UK

U nemocnice 3

120 00  Praha 2

Tel.: 604 756 994

e-mail: oldrich.eliska@lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Bakulev A. N. (ed.). Bolšaja medicinskaja encyklopedia, sv. 24. Gosud. naučnoe izdavatělstvo, Moskva, 1962.

2. Braune W. Topographisch-anatomischer Atlas. Nach durschnitten an gefrornen Cadavern. Verlag von Veit und Comp, Leipzig, 1872.

3. Geselevič AM. N. I. Pirogov kak anatom. Archiv Anatomii, Gistologii i Embryologii 1956; 33(4): 78–82.

4. Geselevič AM. Neizdanyj otzyv P. A. Zagorskovo o trudě N. I. Pirogova „Chirurgičeskaja anatomia arterialnych stvolov i fibroznych fascii“. Archiv Anatomii, Gistologii i Embryologii 1957; 36, 80–82.

5. Geselevič AM. Klasičeskij trud N. I. Pirogova „Chirurgičeskaja anatomia arterialnych stvolov i fascii i jevo značenje v naše vremja“. Archiv Anatomii, Gistologii i Embryologii 1960; 39(10): 113–121.

6. Hlaváčková L. Příspěvky k dějinám česko-ruských lékařských vztahů v prvé polovině 19. století. Sborník lékařský 1978; 80(3): 86–95.

7. Jirásek A. Nikolaj Ivanovič Pirogov. Praktický lékař 1931; XI(23): 629–633.

8. Jirásek A. Úvahy o chirurgii a chirurgovi. Spolek československých mediků, Praha, 1937: 77–89.

9. Kos J, Kos S. Anatom Václav Leopoldovič Gruber, představitel popisné anatomie minulého století. Plzeňský lékařský sborník 1964; 24: 185–189.

10. Kulčickij KI, Romenskij OJ, Sobčuk G, Terentěv GV. Nikolaj Ivanovič Pirogov v usadbě „Višnja“. Archiv Anatomii, Gistologii i Embryologii 1980; 79(8): 110–117.

11. Kuprijanov VV. Naučnoje nasledie N. I. Pirogova v anatomii i jevo značeně dla mediciny. Archiv Anatomii, Gistologii i Embryologii 1960; 39(10): 1–13.

12. Lubockij DN. Prioritet N. I. Pirogova v voprosach topografii golovnovo i spinnovo mozga. Archiv Anatomii, Gistologii i Embryologii 1952; 29(5): 68–88.

13. Maksimenkov AN. Pamjati N. I. Pirogova k 75-letiu zo dňa smerti. Archiv Anatomii, Gistologii i Embryologii 1956; 33(4): 3–8.

14. Moscucci O. Garibaldi and the surgeons. J R Soc Med 2001; 94(5): 248–252.

15. Nemmert P. De arteriae carotidis communis lateris utriusque deligatione tractatus inauguralis quem pro doctoris medicine gradu legitime assequendo Imperatorie, Medico-chirurgicae, Academiae Senatus Doctorum (rok neuveden, v disertaci poslední uvedený rok je 1854).

16. Niklíček L, Štein K. Dějiny medicíny v datech a faktech. Zdravotnické nakladatelství Avicenum, 1985.

17. Petrovskij BV. Chirurgia krovenosnych sosudoch v trudach N. I. Pirogova i jejo razvitie v nastojaščeje vremja Pirogovskije čtenija 1957. Medgis, 1958.

18. Pirogov NI. Num vinctura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibitu facile ac tutum sit remedium. Dorpat, 1832.

19. Pirogoff NI. Chirurgische Anatomie der Arterienstämme und der Fascien. Dorpat, 1840: 30, 48, 49.

20. Pirogoff NI. Recherches pratiques et physiologiques sur l´éthérisation. Troitzky péréoulok N3, St. Pétersbourg, 1847.

21. Pirogoff NI. Klinische Chirurgie. Petrohrad, 1854.

22. Pirogoff NI. Grundzüge der allgemeinen Krieschirurgie. F. C. W. Vogel, Leipzig, 1864.

23. Pirogov NI. Patologická anatomie asijské cholery. Petrohrad, 1849; cit. podle: Jirásek A. Úvahy o chirurgii a chirurgovi. Spolek čs. mediků, Praha, 1937.

24. Pirogoff NI. Annalen der chirurgischen Abtheilung des Clinicum der Univerzität Dorpat. I Jahrgang 1837; 7: 50.

25. Pirogov NI. Zpráva o cestě na Kavkaz. Petrohrad, 1847; cit. podle: Jirásek A. Úvahy o chirurgii a chirurgovi. Spolek čs. mediků, Praha, 1937.

26. Pirogov NI. Kostnoplastičeskoje udliněnije kostěj goleni pri vyluščeniji stopy. Voen Med Jurnal 1854; 63(2): 83–100.

27. Pirogoff NI. Klinische Chirurgie. Eine Sammlung von Monographien über die wichtigsten Gegenstände der praktischen Chirurgie. Verlag Breitkopf und Härtel, Leipzig, 1854.

28. Pirogoff NI. Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum. triplici directione ductis illustrata. Typis Jacobi Trey, Petropoli, 1859.

29. Pirogov NI. Grundzüge der algemeinen Kriegschirurgie nach Reminiscenzen aus den Kriegen in der Krim und im Kaukaus und aus der Hospitalpraxis. Vogel, Leipzig, 1864.

30. Pirogoff NI. Bericht über die Besichtigung der Militär-Sanitätsanstalten in Deutschland. Lothrigen-Elsass 1870, Lipsko, 1871.

31. Pirogov N. Deník starého lékaře. Otázky života. Ed. A. Hejna, Praha, 1911.

32. Proskauer C. The simultaneous discovery of rectal anesthesia by Marc Dupuy and Nikolai Ivanovich Pirogoff. J Hist Med Allied Sci 1947; 2: 379–384.

33. Ring A. Nikolaj Pirogov. Ein Wegbereiter der modernen Chirurgie. Chirurg 2011; 82: 164–168.

34. Rufanov IG. N. I. Pirogov – great Russian surgeon and scientist. Moskva, 1956.

35. Sinělnikov RD. Metod rekonservacii balzamirovanovo trupa. Cit. podle: Privěs MG. Metody konservirovanija anatomičeskich preparatov, 1956: 98–114.

36. Stefan H, Procházková O, Šteiner I. Karel Rokitanský. LF UK v Hradci Králové, 2005.

37. Szymanowski J. Nic. Pirogoff’s Chirurgische Anatomie der Arterienstämme und Fascien. Neu bearbaitet. C. F. Winter’sche Verlagshandlung, Lipsko, Heidelberg, 1860.

38. Tarle JV. Krymská válka. Naše vojsko, Praha, 1951.

39. Velpeau ALM. Traité complet d’anatomie chirurgicale, générale et topographique du corps humain, ou anatomie considérée dans ses rapports avec la pathologie chirurgicale, et la médecine opératoire: 3eme édition, augmentée, en particulier, de tout ce qui concerne l’anatomie générale. H. Dumont, Brusel, Dulau and Co., Londýn, 1834.

40. Voloshin I, Bernini PM. Nickolay Ivanovich Pirogoff. Innovative scientist and clinician. Spine (Phila Pa) 1998; 23(19): 2143–2146.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se