Bezkrevní medicína


Bloodless medicine

The establishment of Czech Society of Bloodless Medicine, CSBM is a part of worldwide progress of medicine. The main mission of the society is the promotion, development and application of bloodless medicine in clinical practice and organisation of scientific symposias and congresses for continuous professional and scientific education of its members and other medical staff. Activities of CSBM included co-operation with scientific, educational and health organisations with the aim to improve professional and scientific work in the field of bloodless medicine.

Key words:
bloodless medicine, blood, cell salvage, erythropoietin, recombinant factor VIIa, artificial oxygen carriers.


Autoři: J. Slipac
Působiště autorů: Česká společnost bezkrevní medicíny
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2009; 148: 168-175
Kategorie: Speciální sdělení

Souhrn

Založení České společnosti bezkrevní medicíny (Czech Society of Bloodless Medicine – CSBM) je součástí celosvětového pokroku medicíny. Hlavním posláním společnosti je péče o zvyšování úrovně odborných znalostí v oblasti bezkrevní medicíny, a to nejen svých členů, ale všech zdravotních pracovníků. Mezi aktivity CSBM patří organizování vzdělávání lékařů a ostatních členů CSBM v bezkrevní medicíně, podpora účasti lékařů na odborných akcích a mezinárodní spolupráce na poli bezkrevní medicíny.

Klíčová slova:
bezkrevní medicína, krev, cell salvage, erytropoetin, rekombinantní faktor VIIa, syntetické přenašeče kyslíku.

Bezkrevní medicína

Chirurgie bez použití transfuze krve začala být populární v posledních několika desetiletích. Například v šedesátých letech 20. století známý chirurg Denton Cooley z Institutu srdce v Texasu provedl první operace na otevřeném srdci bez podání transfuze krve. Na základě jedné analýzy Cooley vyslovil závěr, že riziko operace u pacientů, které operuje bez transfuze krve, není větší než u jakékoliv jiné skupiny nemocných, které operuje s podáním transfuze krve. Poté, co provedl 1106 operací na srdci bez podání krve, napsal: „V každém jednotlivém případě se držím své dohody s pacientem, že mu nepodám krev.“

V sedmdesátých letech 20. století začali mnozí lékaři hledat alternativy k transfuzi – kvůli vysokému výskytu hepatitidy mezi pacienty, kteří dostali krev. Do 80. let jen malý počet známých lékařských týmů prováděl chirurgické zákroky bez použití krve. Když se náhle objevila epidemie AIDS, lékaři bez zkušeností s používáním alternativních postupů k transfuzi hledali pomoc a radu u lékařských chirurgických týmů, které tyto zkušenosti již měly. Tragédie s AIDS pohnula mnohé vědce a odborníky z oblasti medicíny k tomu, aby podnikali kroky k ještě bezpečnějším operacím. Vyžadovalo se úplné a pečlivé testování krve a krevních derivátů. Transfuziologové utratí vysoké částky za to, aby transfuze krve a krevních přípravků byly bezpečnějšími než kdykoliv dříve. I nadále se stále rostoucí počet pacientů snaží vyhnout alogenní (darované) transfuzi krevních přípravků jednoduše proto, že krev nemůže být nikdy zcela bezpečná. Proto nás nepřekvapuje, že mnozí lékaři používají transfuzní léčbu stále opatrněji. Veřejnost (pacienti) pomocí informačních prostředků poznává pravdu o rizicích podání transfuze krve, a proto mnozí pacienti vyžadují, aby je lékaři léčili nějakým alternativním bezkrevním způsobem. Během 90. let mnohé nemocnice vypracovaly bezkrevní programy, které pacientům umožňují, aby si zvolili léčbu bez transfuze krve.

Při operacích a v naléhavých případech, které dříve vyžadovaly transfuzi krve, dnes lékaři úspěšně používají bezkrevní postupy. Rozvojem a zdokonalováním bezkrevních technologií se mohou bez podání transfuze krve a krevních derivátů úspěšně provádět mnohé složité kardiologické, vaskulární, abdominální, gynekologické a porodnické, ortopedické a urologické chirurgické zákroky.

Zásady bezkrevní medicíny

Jednou z předností bezkrevní chirurgie je, že se pacientům dostává nejkvalitnější zdravotní péče. Při zabránění ztrátám krve má nejdůležitější úlohu chirurgova dovednost a vzdělání. Bezkrevně orientovaní chirurgové si osvojili takové postupy, díky kterým během celé operace maximálně šetří krví. Protože současné bezkrevní kliniky nepočítají v perioperační době s použitím krve, musí chirurg s bezkrevním přístupem spoléhat na vlastní intelektuální a manuální schopnosti. Kromě toho chirurgové, kteří používají bezkrevní metody, mají pro úplné provedení chirurgických zákroků s vysokým stupněm preciznosti a s co nejmenším možným rizikem k dispozici moderní vybavení pro minimálně invazivní zákroky. Když chirurg spojí svoje schopnosti a vzdělání s bezkrevní technologií, chirurgické operace bez transfuze krve mohou být v mnoha případech bezpečnější a levnější, pooperační doba se zkracuje a zotavení je rychlejší. Současně mizí strach z toho, že nežádoucí pooperační komplikace mohou být způsobeny potransfuzními reakcemi.

To jsou jen některé důvody, proč mnohé nemocnice na celém světě mají vypracovány specializované programy bezkrevní léčby. Tyto kliniky v uveřejněných zprávách a studiích, které srovnávají transfuzní přístup s bezkrevním, zdůrazňují mnohé přednosti bezkrevní léčby a navrhují jiným klinikám, aby zakládaly centra bezkrevní léčby. V hospodářsky méně rozvinutých zemích je žádoucí, aby se vedle klasických klinických programů paralelně uváděl do praxe i bezkrevní program. Zájem o bezkrevní medicínu vedl mnohé kliniky k založení chirurgických oddělení, která pacientům poskytují služby podle principů a zásad bezkrevní léčby. V situaci českého zdravotnictví je možné vzdělávat pro bezkrevní léčbu jednotlivé lékařské týmy a potom zakládat oddělení bezkrevní léčby. Některé nemocnice v České republice již vyškolily lékaře v praktickém používání postupů bezkrevní léčby v klinické praxi a jejich zkušenosti hovoří o tom, že i u nás je možné program bezkrevní léčby úspěšně uskutečňovat.

Podobně jako u klasického postupu vyžaduje bezkrevní postup stálou spolupráci lékařů různých specializací. Pro takovou spolupráci určí vedoucí lékařského týmu v protokolu pro perioperační léčbu vyškolené lékaře specialisty, které má na seznamu aktivních spolupracovníků. Otevřená komunikace, spolupráce v rozhodování a aktivní spoluúčast při stanovení perioperačního postupu (farmakologická podpora, bezkrevní postupy, metody, strategie a prostředky) jsou nezbytné od okamžiku příjmu do okamžiku propuštění pacienta z nemocnice. Zvláště je tato spolupráce zdůrazněna v intraoperačním a pooperačním období (v časném pooperačním období). V některých případech jsou spolupráce a konzultace potřebné také během kontrolních prohlídek (pozdní pooperační období). Cílem je, aby se bezkrevní léčba provedla od začátku do konce plně podle předem naplánovaného protokolu a aby se nic neponechalo náhodě. Podle principů bezkrevní léčby nemůže a nesmí být transfuze krve léčebnou alternativou.

Současná medicína si nepochybně přeje poskytnout pacientovi co nejúčinnější léčbu při co nejmenším perioperačním riziku a v co nejvyšší kvalitě. Existují účinné postupy bez použití transfuze krevních přípravků při zvládání naléhavých stavů? Jak daleko se došlo ve výzkumu a v používání bezkrevních postupů v každodenní klinické praxi? Proč se o bezkrevní medicíně právem říká, že je medicínou 21. století? 

Bezkrevní medicína – medicína 21. století

V několika posledních desetiletích bezkrevní týmy informují o úspěších, kterých se dosáhlo použitím bezkrevního programu léčby v různých chirurgických oborech při chirurgických zákrocích různého stupně obtížnosti a naléhavosti. Při dobré předoperační přípravě, která u některých zákroků trvala i několik měsíců, při použití detailně rozpracovaných strategií bezkrevní léčby a při zvládnutí praktických dovedností bylo možné k velké spokojenosti odborníků a pacientů provést velmi složité chirurgické intervence bez podání transfuze krevních přípravků. Pokrok bezkrevní medicíny je spojen se zlepšením techniky v intraoperačních postupech a klasický chirurgický postup je nahrazován minimálně invazivní a robotickou chirurgií. Prostředky a vybavení pro minimálně invazivní a robotickou chirurgii využívají počítačové technologie a cíleně používají elektrickou energii, vysoké a nízké teploty a různé druhy záření. Dokonalé chirurgické nástroje s vysokým stupněm preciznosti využívají argonové paprsky, laser, ultrazvukové vibrace a elektromagnetickou energii a umožňují permanentně dosahovat efektivní hemostázu při neustálé kontrole hemoragie.

Změna postoje ke krvi

Mnohaletý postoj transfuziologů „nahradit kapku krve za kapku krve“, který dominoval v medicíně v celém minulém století, měl negativní vliv na prosazování bezkrevních metod. Mnozí lékaři a priori odmítali každé pomyšlení na opuštění klasického chirurgického přístupu, který počítal s nezbytným podáním transfuze krevních přípravků. Velmi často se vyskytoval postoj, že kvalita chirurga se určuje podle toho, jakou rychlostí provede nějaký chirurgický zákrok. Na podání transfuze se hledělo jako na součást rutiny a na normální perioperační léčbu. Krev se považovala za lék podobně jako jakýkoliv jiný farmaceutický přípravek. Pro lékaře znamenala transfuze krve nejlepší možnou metodu volby a krev byla univerzálním lékem při život ohrožujících stavech. Pacienti, kteří dostali transfuzi krve, byli přesvědčeni, že dostali tu nejlepší lékařskou péči a že jim transfuze krve zachránila a prodloužila život. Protože transfuze krve měla privilegovanou úlohu, byl pohled na odmítání transfuze krve velmi kritický a negativní. Když pacient odmítal transfuzi krve, považovalo se to za stejné, jako by si přál vzít si život – spáchat sebevraždu. Bohužel, velmi často v takových kritických situacích projevili lékaři negativní a nedůvěřivý postoj k bezkrevní léčbě a někdy velmi hrubým způsobem odmítali spolupracovat s pacienty, kteří vyžadovali, aby byli léčeni alternativními bezkrevními metodami.

Fyziologický postoj – krev jako specifický tělesný orgán

Také fyziologové si povšimli, že krev zaujímá výsadní úlohu ve srovnání se všemi jinými tělesnými tekutinami, orgány, tkáněmi a buňkami lidského organismu. Některým z nich nebylo jasné, proč se definice pojmu tkáně a orgánu obchází a nectí, když je řeč o specifických vlastnostech krve. Kromě toho byly přijaty indikace k podání krve v léčbě široké škály patologických stavů, ale velmi často bylo nejdůležitější indikací podání transfuze při náhradě ztraceného objemu krve. Bohužel i dnes můžeme slyšet, že někteří lékaři takový postoj zastávají. Fyziologům nebylo zatěžko obhájit svůj histologicko-fyziologický postoj ke krvi jako k orgánu, když této problematice a mylným postojům k transfuzi lépe porozuměli. Svoje stanovisko obhajovali histologicko-fyziologickou teorií, že se krev jako tělesný orgán skládá z erytrocytární, leukocytární a trombocytární tkáně a plazmy jako mezibuněčné tekutiny. Na druhé straně upozornili na mnohočetné specifické funkce krve jako orgánu (výživové, metabolické, transportní, termoregulační, koagulační aj.).

Transfuze krve – transplantace orgánu

Bylo třeba několika desetiletí, aby se tyto jednoduché otázky a pojmy ve věci krve jako orgánu vyjasnily. Vyjasnění této problematiky položilo základy bezkrevní medicíny, která nehledí na krev jako na lék bez nebezpečí, ale chová se ke krvi jako k orgánu, který vykazuje své specifické vlastnosti a vykonává všechny životní procesy jen ve vlastním organismu. Transfuzí krve se neprovádí nic jiného než transplantace orgánu. Jaký postoj má dnešní medicína k transplantacím? Je známo, že se transplantace odkládá až do doby, kdy nemocný orgán nemůže pomocí svých rezerv vykonávat nezbytné fyziologické funkce. O transplantaci se uvažuje jen tehdy, když nemocný orgán začne výrazně funkčně selhávat a když byly bez žádoucího efektu využity všechny možnosti a dostupné alternativní postupy.

Složitost struktury membrány erytrocytu

Každodenní problémy spojené s transfuzí krve podnítily detailní výzkum vlastností krve a zvláště fyziologie přenosu kyslíku. Na molekulární úrovni je patrná veliká složitost struktury membrány erytrocytu. Základ struktury hemoglobinu je protoporfyrinový kruh, jehož dvojné chemické vazby poukazují na velkou citlivost ke změnám teploty (termolabilita). Podle některých studií se přenosové vlastnosti hemoglobinu v koncentrátu erytrocytů výrazně snižují kvůli nestálosti vazeb uvnitř protoporfyrinového kruhu. Jen v oběhovém systému cév vykazují erytrocyty vlastnosti silných přenašečů kyslíku v nejvyšší míře. Při skladování se přenosové vlastnosti hemoglobinu výrazně snižují, až zanikají. Je možné, že erytrocytární koncentráty lépe doplňují zásoby transportní formy železa, než zvyšují koncentraci oxyhemoglobinu. V případech transfuze krve od dárce k příjemci musí další výzkum v tomto směru ještě plněji vyjasnit účinek změny teploty, parciálního tlaku, viskozity krve a oběhových faktorů na strukturu hemu v protoporfyrinovém kruhu.

„Bezpečná dolní hodnota hemoglobinu”

Transfuzní medicína také měla vliv na to, že složité chirurgické výkony nebylo možné provádět bez podání transfuze krve. Stupeň rizika chirurgického zákroku byl určován dolní (nejnižší) hodnotou hemoglobinu, při které se musela nezbytně podat transfuze krve. Tato „bezpečná dolní hodnota hemoglobinu” byla pro rutinní operace svévolně stanovena na 103–105 g/l. Je známo, že na každých 1000 ml krve v normálních podmínkách připadá 130–150 gramů hemoglobinu. Ve skutečnosti jsou tyto vyšší hodnoty hemoglobinu potřebné jako rezerva pro stav při větší pohybové aktivitě, kdy je třeba dodat buňkám tkání větší množství kyslíku transportovaného pomocí hemoglobinu. Na druhé straně u osob dlouhodobě upoutaných na lůžko a při minimální tělesné aktivitě dostačují transportním potřebám kyslíku nižší hodnoty hemoglobinu 50 nebo 60 g/l. Přestože mnohá centra rozhodla o hodnotě hemoglobinu 90 g/l jako o hraniční hodnotě pro přijetí nebo odmítnutí chirurgického zákroku, na základě zkušeností s bezkrevní léčbou není přesvědčivých důkazů o tom, že hodnoty nad touto hranicí zajišťují bezpečnost operace a že nižší hodnoty přinášejí zvláštní chirurgické riziko. Není rozumné, aby byla pro stanovení většího nebo menšího operačního rizika vybrána svévolná čísla hodnot hemoglobinu v krvi.Zprávy z mnoha nemocnic v celém světě ukazují, že při dobré praktické edukaci lékařského personálu a při správném podávání bezkrevních preparátů a použití odpovídajících technologií je možné bezkrevní operace úspěšně provádět i při hodnotách hemoglobinu 20 nebo 30 g/l.

Bezkrevní metody, prostředky a techniky

V poskytování zdravotní péče bez použití dárcovské krve zaznamenává bezkrevní medicína a chirurgie neustálý pokrok. Bezkrevní medicína a chirurgie minimalizují pacientovy ztráty krve během lékařských intervencí a po nich s pomocí nejmodernějšího vybavení, vyspělé techniky a farmakologické léčby. Klinické studie ukazují na výhody těchto postupů, mezi které patří rychlejší zotavení a zkrácená doba hospitalizace, menší riziko infekce nebo jiných komplikací a snížení nákladů na léčbu. Použití bezkrevních postupů znamená, že jednotlivé kroky specializované péče na sebe koordinovaně navazují.

Bezkrevní chirurgie

Bezkrevní chirurgie znamená operování bez potřeby transfuze krve a je prováděna s minimálními ztrátami krve. Větší ztráty krve jsou častěji spojeny s „otevřenou chirurgií“, při které jsou prováděny velké incize, poranění těla je tak větší a je obnažena větší plocha tkání, které krvácejí. Tento přístup ale umožňuje lékařům bez překážek přímo sledovat operační pole s určitými orgány. Otevřená chirurgie vyžaduje často delší dobu zotavení s častějšími závažnými pooperačními problémy. Bezkrevní chirurgie využívá především postupy miniinvazivní chirurgie, při které se poškození tkání minimalizuje.

Minimálně invazivní chirurgie

Minimálně invazivní chirurgie (také známá jako „chirurgie klíčovou dírkou“) znamená, že se do těla provede jen několik otvorů. Jsou nutné jen malé incize, skrze které se zavádějí sondy, kamery a operační nástroje. Lékař může provádět chirurgické zákroky na určitých orgánech při jen minimálním poškození těla. Minimálně invazivní chirurgie používá tenké teleskopické nástroje zvané endoskopy, které jsou zaváděny přes malé incize. Endoskop je připojen k maličké kameře, která promítá obraz cílové tkáně na monitor na operačním sále. Přídatné malé incize mohou být provedeny blízko zavedení endoskopu a chirurg přes ně zavádí specializované chirurgické nástroje. Chirurg s těmito nástroji manipuluje a tak provádí operaci, aniž by přímo nahlížel do operačního pole. Během operace jsou velmi pečlivě používány různé chirurgické nástroje k zástavě krvácení. Ve srovnání s otevřenou chirurgií přináší minimálně invazivní chirurgie pro pacienty několik výhod: menší bolest, menší a více estetické jizvy, rychlejší zotavení a také snížení celkových nákladů na léčbu.

Robotická chirurgie

Robotickou chirurgii lze charakterizovat jako operace s využitím počítačem řízeného robotického systému. Výhodou této techniky je, že nevyžaduje přímý kontakt operatéra s pacientem, výrazně zvyšuje přesnost chirurgického výkonu (eliminuje třes rukou) a díky minimálnímu narušení pacientova těla (miniinvazivní technika) snižuje jeho operační trauma. Lékař má přitom zajištěn dokonalý trojrozměrný obraz, a operace tak probíhá s maximální efektivitou. Robotické operační systémy totiž umožňují provedení chirurgického zákroku v takové kvalitě a s takovou přesností, které není člověk, operatér, sám schopen dosáhnout. Navíc tyto systémy umožňují provádět chirurgický zákrok v místech, kde by byl klasickou chirurgickou nebo laparoskopickou technikou obtížně proveditelný. Pro pacienta je taková operace vysoce bezpečná. Na rozdíl od laparoskopických nástrojů, které nemají ohebné konce, jsou pracovní konce robotického „nářadí“ v podstatě pohyblivé jako ruka a dá se s nimi tedy manipulovat i v jinak nepřístupných oblastech, dokonce i „za rohem“. To je hlavní výhodou tohoto zařízení. Všechny pohyby jsou zpracovány počítačem tak, aby zpřesnily bezpečný pohyb chirurgických nástrojů v pacientově těle. To vše spolu s eliminací třesu chirurgových rukou přispívá k podstatnému snížení operačních rizik.

Minimálně invazivní a robotická chirurgie výrazně přispěla k urychlení pokroku bezkrevní medicíny. Mnohé dlouholeté klasické transfuzní postoje, které byly nedotknutelnými zákony medicíny 20. století a kterých se lékaři slepě drželi, se staly pro moderní medicínu nepřijatelnými. Urychlený rozvoj bezkrevní medicíny zcela změnil postoj lékařů k transfuzní medicíně a zvláště ke krvi. Podávání krve v léčbě pacientů ztratilo svoji úlohu, kterou mělo během minulého století.

Následuje přehled hlavních postupů používaných při bezkrevní chirurgii. Lze je rozdělit do tří skupin:

  1. předoperační příprava pacienta,
  2. intraoperační postupy,
  3. pooperační péče.

Předoperační příprava pacienta

Je zřejmé, že všechny chirurgické postupy ovlivňuje faktor času. Při akutních stavech musí lékař rychle zhodnotit celkový stav pacienta a stupeň ohrožení jeho života a rychle rozhodnout o krátké předoperační přípravě, protože chirurgický zákrok se musí provést neodkladně. Při plánované operaci je možné předoperační přípravě věnovat více času. Bezkrevní předoperační přípravou se rozumí částečné nebo úplné odstranění faktorů intraoperačního rizika krvácení, které může mít nepříznivý vliv na průběh operace. Tato příprava zahrnuje předoperační normalizaci hodnot a funkcí všech složek krve a funkce kardiovaskulárního a respiračního systému.

Úprava krevního obrazu

Pokud je nutná korekce anémie, pacient se předoperačně léčí rekombinantním erytropoetinem, který stimuluje kostní dřeň k tvorbě červených krvinek. Nezbytné je také podávání intravenózního železa s adekvátními vitaminovými preparáty. Tak se tvorba červených krvinek v kostní dřeni maximalizuje. Podobně syntetický G-CSF nebo GM-CSF jsou podávány proto, aby posílily tvorbu bílých krvinek. Interleukin-11 může podpořit uvolňování krevních destiček.

Rekombinantní hematopoetické faktory růstu, zrání a diferenciace krvinek

Pokrok bezkrevní medicíny je umožněn komputerizací medicínského vybavení a zaváděním technologií genetického inženýrství do lékařského výzkumu a farmakoterapeutických věd. Na konci 20. století výzkumy založené na technologii rekombinantních technik DNA ukázaly, že je možné syntetizovat různé stimulující substance, které mohou výrazně posílit aktivitu na buněčné úrovni. Mezi první syntetické stimulující substance, které v oblasti bezkrevní medicíny prokázaly své žádoucí vlastnosti, patří rekombinantní faktory hematopoézy. Hematopoetické růstové faktory jsou glykopeptidy, které stimulují růst, zrání a diferenciaci krvinek. Působí přes specifické receptory na membráně buněk a vylučují se parakrinně nebo endokrinně. Ve velmi krátké době bylo možné izolovat syntetické rekombinantní faktory pro erytropoézu, leukopoézu a trombopoézu. Tyto syntetické faktory růstu (erytropoetin, leukopoetin, trombopoetin), populárně nazvané poetiny, jsou stejně účinné jako endogenní humánní poetiny. Působením na kostní dřeň znatelně zvětšují produkci jednotlivých skupin krvinek. Růst a zrání erytrocytů jsou při podávání syntetického humánního rekombinantního erytropoetinu několikrát rychlejší ve srovnání s normální erytropoézou pod vlivem endogenního erytropoetinu.

Léčba erytropoetinem

Vzrůst červených krvinek je patrný ze zvýšení počtu retikulocytů od třetího dne léčby u neanemických pacientů, kteří jsou léčeni pomocí erytropoetinu a je u nich zajištěn dostatek železa. Ekvivalent jedné jednotky krve je vytvořen za sedm dní a ekvivalent pěti jednotek krve za 28 dní. Jestliže je potřeba u pacientů, kteří podstupují složité operace, např. ortopedickou výměnu kloubů, vytvořit ekvivalent tří až pěti jednotek krve, pak předoperační interval nezbytný pro dostatečnou stimulaci erytropoézy pomocí erytropoetinu se odhaduje na tři až čtyři týdny.

Podávání erytropoetinu pro zvýšení erytrocytární masy

Podávání erytropoetinu pro zvýšení erytrocytární masy vyžaduje mnohem větší dávky, než se používají pro pacienty na dialýze. Cílem je, aby se v co nejkratší době dosáhl maximální účinek, a tak se obvykle používají dávky 100–300 i.j./kg tělesné hmotnosti třikrát týdně. V případě slabého účinku se může dávka zvýšit až do 600 i.j./kg. Alternativní přístup je 40000 i.j. jedenkrát týdně. Podávání je třeba přerušit, pokud je vzrůst hematokritu více než 6 % nebo se dosáhne hodnoty 48 %. Jednou z nejčastějších příčin slabé odpovědi pacienta na léčbu je nedostatek železa. Nedostatek železa je buď absolutní, kdy jsou tělesné rezervy vyčerpány, nebo funkční, kdy v těle existuje nedostatečné, nebo naopak velké množství železa, které se však nemůže dostatečně rychle uvolnit, aby uspokojilo potřeby kostní dřeně.

Mezi nežádoucí účinky léčby erytropoetinem patří trombóza, hypertenze a izolovaná aplazie červené řady. Tato poslední komplikace je hlavně vázána na intravenózní podání epoetinu alfa a nastává z důvodu tvorby protilátek proti erytropoetinu. Nová varianta erytropoetinu darbepoetin má četné přednosti proti klasickým variantám. Třikrát delší poločas životnosti ho dovoluje podávat jednou týdně při menších nežádoucích účincích a při nižší ceně. Dosavadní studie ukázaly i menší četnost tvorby protilátek při výskytu izolované aplazie červené řady.

Směrnice pro podávání kombinace rekombinantního humánního erytropoetinu a preparátů železa

  1. Cílem je zvětšit erytrocytární masu a v co nejkratší době dosáhnout maximálního výsledku.
  2. Používají se dávky 100–300 i.j./kg t.h. třikrát týdně s.c.
  3. Při nízkém efektu se dávka zvýší na 450, respektive 600–900 i.j./kg t.h. třikrát týdně s.c.
  4. Alternativní postup je 50 000–60 000 jednotek jednou týdně s.c.
  5. Podávání je třeba přerušit, když je vzrůst hematokritu více než 6 %, nebo se dosáhne hodnoty hematokritu 48 %.

Nedostatek železa je nejčastějším důvodem slabé odpovědi pacienta na léčbu erytropoetinem:

  1. absolutní nedostatek železa – tělesné zásoby jsou vyčerpané;
  2. funkční nedostatek železa – nedostatečné nebo velké množství železa uloženého v zásobách, které se ale nemohou dostatečně rychle uvolnit, aby uspokojily potřeby kostní dřeně;
  3. absolutní nebo funkční nedostatek železa vyžaduje doplnění železa, aby se dosáhlo maximálního účinku léčby erytropoetinem.

Železo se může podávat perorálně nebo intravenózně:

  • 1. dávkování preparátů perorálního železa: 100–300 mg denní dávka;
  • 2. dávkování i.v. železa: 200–300 mg každý 2. den v infuzi 100 mg Fe/100 ml fyziologického roztoku
  • vzrůst koncentrace hemoglobinu o 10 g/l je dosaženo za 7–10 dní,
  • vzrůst koncentrace hemoglobinu o 30 g/l je dosaženo za 15–20 dní,
  • normalizace koncentrace hemoglobinu 120 g/l je dosaženo za 30 dní;
  • 3. kombinace erytropoetinu a intravenózního železa má přednost;
  • 4. pacienti s normálními zásobami železa mají užitek z intravenózního podání železa během léčby erytropoetinem.

Přednosti léčby anémie rekombinantním humánním erytropoetinem

  1. U 50–70 % pacientů dochází k vzrůstu koncentrace hemoglobinu.
  2. Erytropoetin a intravenózní železo významně snižují podávání transfuzí krve.
  3. Významně přispívá ke zlepšení kvality života.
  4. Dobrá snášenlivost (erytropoetin a intravenózní železo).

Tolerance anémie

I když se hodnota hemoglobinu jako prahu pro prodání transfuze během let posunula směrem dolů, jednoznačná kritéria pro podání transfuze červených krvinek stále chybějí. Původně byla jako práh pro podání transfuze svévolně stanovena hodnota hemoglobinu 100 g/l. Tato praxe stále pokračuje, přestože studie v posledních letech ukazují, že pacienti jsou schopni tolerovat nižší hladiny hemoglobinu, než se původně věřilo. V poslední době se prokázalo, že restrikční transfuzní strategie (hladina hemoglobinu mezi 70 a 90 g/l) je u kriticky nemocných bezpečná stejně jako liberální transfuzní strategie (hladina hemoglobinu mezi 100 a 120 g/l), s výjimkou pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Kontrola hladiny hemoglobinu

Pokud vyšetření krve těsně před plánovanou (ne akutní) operací ukáže, že hladina hemoglobinu je nižší než 100 g/l, chirurgický tým se může rozhodnout operaci odložit. Odklad o několik týdnů dovolí, aby se hemoglobin dostal na optimální hladinu.

Přerušení užívání některých léků

Pokud se předoperačně zjistí poruchy koagulace, je třeba vysadit léky, které brání normální hemostáze, a doplnit srážlivé faktorů, které jsou funkčně nedostatečné.

Je známo, že kyselina acetylosalicylová, ibuprofen a jiné nesteroidní protizánětlivé léky, antikoagulancia, vitamin E, bylinné přípravky obsahující česnek nebo Ginkgo biloba nepříznivě ovlivňují srážení krve. Proto je třeba tyto léky 7–15 dní před operací přestat užívat.

Intraoperační postupy v bezkrevní chirurgii

Efektivní hemostáza je základním předpokladem šetření krví při chirurgických zákrocích. Použití hemostatických operačních nástrojů je při úsilí o snížení krvácení při operaci nezbytné. Většina se jich používá jak v otevřené chirurgii, tak v minimálně invazivní chirurgii. Při zručnosti a při zkušenostech s používáním těchto hemostatických technik se krvácení snižuje, umožňuje se lepší přehlednost tkání v operačním poli a přístup k nim. Hlavním cílem bezkrevních operačních postupů je vyhnout se co nejvíce ztrátám krve. Pokud je krev již z těla ztracena, je nutné zajistit, aby se intraoperačně ztracená krev zpět pacientovi vrátila (Cell Saver).

Chirurgické techniky

Bezkrevní chirurgie nemůže být úspěšně provedena, pokud se na operačním sále nepoužívá pečlivá a precizní chirurgická technika. U pacientů s normální koagulací tak může být provedena většina chirurgických zákroků bez transfuze krve.

Zachování hemostázy

Hemostáza nebo prevence krvácení je v bezkrevní chirurgii důležitým faktorem. Zatímco mnoho lékařů jednoduše používá hrubý tlak a elektrokauter, existují ještě další různé nástroje pro šetření krví, které jsou zatím používány méně často – např. koagulátor argonovým paprskem a harmonický skalpel. Specializované přípravky pro rozsáhlá poranění, např. kolagenové polštářky, fibrinová lepidla a trombinové prášky, jsou účinnějšími hemostatickými prostředky než jen jednoduchá gáza. Antifibrinolytika jako kyselina aminokapronová a tranexamová krvácení omezují a použití dalších přípravků, např. aprotininu a desmopresinu, hraje také svoji úlohu při vyhýbání se krevním transfuzím.

Hemostatické preparáty

Vzhledem k tomu, že primární úlohou chirurga operatéra v perioperační léčbě je dosažení úplného zastavení krvácení a udržení efektivní hemostázy, zvýšila se efektivita bezkrevních postupů, když se na trhu objevila tkáňová lokální hemostatika a hemostatické preparáty pro celkové podání. Pro většinu chirurgických zákroků na otevřeném srdci je nevyhnutelné použití systému pro mimotělní oběh, který nevykazuje kompenzační funkci endotelu, čímž je znemožněno udržování rovnováhy mezi aktivátory a inhibitory hemostázy. To může mít za následek zvýšení perioperačního a pooperačního krvácení, a proto je často zapotřebí chirurgické reintervence pro zastavení krvácení. Složité operace na srdci s podáním transfuze alogenní krve ale zvyšují riziko zánětu, morbiditu, délku pobytu v nemocnici a celkovou cenu operace a léčby. Proto je prioritou vyhnout se perioperačnímu podání transfuze krve a použít pro snížení nebo zastavení krvácení všechny způsoby autotransfuze krve a podávání farmakologických preparátů. Z preparátů pro profylaxi krvácení se zvláště zdůrazňují antifibrinolytika (přírodní: aprotinin; syntetická: kyselina aminokapronová nebo tranexamová) a v určitých situacích také analogy vazopresinu – desmopresin. Vedle nich se dnes při extrémním krvácení po operaci na srdci a artériích (např. aneuryzma torako-abdominální aorty) také podává rekombinantní faktor VIIa.

Rekombinantní faktor VIIa

Rekombinantní faktor VIIa se v posledních letech používá u pacientů s těžkými získanými koagulačními defekty nebo u pacientů s krvácením, které se konvenčním způsobem léčby nepodařilo zastavit. Dnes existují uveřejněné případy účinně zastaveného krvácení podáváním rFVIIa u vitálně nebezpečných krvácení vyvolaných různými patologickými procesy.

Rekombinantní faktor VIIa zrychluje tvorbu trombinu při krvácení jak u pacientů s hemofilií a s protilátkami, tak u pacientů s trombocytopenií, trombocytopatií a jinými patologickými stavy těžkého krvácení bez předchozí koagulopatie. I když je potenciálně trombotický, dosavadní zkušenosti s jeho podáváním ukazují, že se jedná o bezpečný a účinný lék.

Rekombinantní faktor VIIa je používán také k léčbě krvácení při mnoha jiných poruchách, když konvenční terapie selhala: onemocnění jater, intrakraniální krvácení, při předávkování warfarinem, v traumatologii, v abdominální chirurgii, v kardiochirurgii, v urologii, při masivním krvácení.

Dávkování rFVIIa

Vzhledem k nedostatku specifických laboratorních vyšetření ke sledování účinku rFVIIa byly počáteční dávky zvoleny na základě subjektivního hodnocení reakce pacienta, tedy sledování zastavení krvácení. V různých studiích byly úspěšně použity dávky 35, 70, 90, 120 i 300μg/kg tělesné hmotnosti u pacientů s hemofilií A a B s a bez inhibitorů.

rFVIIa by měl být podán okamžitě po začátku krvácivé příhody. V současnosti se uvádí jako doporučená počáteční dávka, podaná intravenózní bolusovou injekcí, 90 μg na kilogram tělesné hmotnosti.Následné injekce mohou být opakovány ve stejné dávce jako počáteční dávka. Trvání léčby a interval mezi injekcemi může být různý podle závažnosti krvácení nebo invazivních procedur a chirurgických operací.

Obecně současné klinické zkušenosti neodůvodňují odlišné dávkování u dětí a dospělých, přestože děti mají rychlejší clearance než dospělí. Nicméně, aby se dosáhlo podobné koncentrace v plazmě jako u dospělých pacientů, může z těchto důvodů být potřeba podávat pediatrickým pacientům vyšší dávky rFVIIa. Dávkovací interval je iniciálně 2–3 hodiny do zástavy krvácení. Je-li zapotřebí další léčba, dávkovací interval se může postupně prodlužovat až do zástavy krvácení na každých 4, 6, 8 nebo 12 hodin po dobu, po kterou je léčba považována za indikovanou.

Potřebné dávky se musí určovat podle závažnosti krvácivého stavu a klinické odpovědi na podání rFVIIa. Po podání rFVIIa se protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) jeví kratší, ačkoliv nebyly demonstrovány žádné korelace mezi PT a aPTT a klinickou účinností rFVIIa.

Použití rFVIIa k léčbě nezvládnuté hemoragie je v určitých indikacích odůvodněno. Nicméně rFVIIa by měl být používán jen jako přídavná léčba k chirurgické zástavě krvácení (a/nebo embolizaci) a jen tehdy, pokud všechny pokusy k zastavení krvácení selhaly.

Léčba s rFVIIa má některé výhodné účinky při krevních ztrátách. Rizika krevních transfuzí byla dostatečně prokázána a všeobecně bychom se jim měli vyhýbat. V situacích, kdy je krevní transfuze nedostupná nebo se považuje za příliš riskantní, je léčba pomocí rFVIIa opodstatněná, pokud by nepodání rFVIIa vedlo pravděpodobně ke smrti.

Léčba s rFVIIa je obecně velmi dobře snášena, a to s dobrým profilem bezpečnosti a relativně malým výskytem trombembolických příhod.

Typy bezkrevních operací

Pomocí bezkrevních postupů může být léčena široká škála patologických stavů. Existují například způsoby, jak provést následující typy operací bez použití krevních transfuzí:

  1. operace na otevřeném srdci u dospělých a dětí
  2. cévní chirurgie
  3. totální náhrada kyčelního a kolenního kloubu
  4. odstranění prostaty a jiné typy operací na močovém traktu
  5. hysterektomie
  6. operace aneuryzmat
  7. neurochirurgie (včetně odstranění mozkového nádoru)
  8. transplantace jater a jiné transplantace
  9. chirurgie traumat (např. ruptura sleziny)
  10. chirurgie nádorů
  11. neonatální a pediatrická chirurgie
  12. gynekologická a urologická chirurgie

Typy endoskopických výkonů

Při laparoskopii je do břicha velmi malým otvorem zavedena videokamera, a operatér se tak může dívat do břicha přímo přes kameru nebo sleduje obraz přenášený na monitor. Jinými malými incizemi se zavádějí chirurgické nástroje a retraktory, pomocí kterých chirurg operaci provádí. Tyto klíčové dírky mnohem méně krvácejí než tradiční velké incize při otevřených abdominálních operacích. Nicméně tyto metody nelze použít vždy a musí být dopředu konzultovány s chirurgem.

Jiné formy endoskopie zahrnují použití kamer, které putují skrz různé části těla za účelem vyšetření, biopsie nebo chirurgické léčby různých stavů.

Některé typy endoskopie mohou být použity k dosažení následujících tkání:

  1. bronchoskopie (průdušky, plíce)
  2. kolonoskopie/sigmoidoskopie (tlusté střevo)
  3. gastroskopie (žaludek, tenké střevo)
  4. hysteroskopie (děloha)
  5. cystoskopie (močový měchýř)
  6. ureteroskopie (močovod)
  7. artroskopie (klouby)
  8. kolposkopie (vagina, cervix)

Techniky anestezie

Použití řízené hypotenzní anestezie, udržování normotermie, sběr krve a tolerance normovolemické anémie jsou jen některé z postupů, které mají vliv na snížení chirurgických ztrát krve. Každá z těchto technik ke snížení krvácení významně přispívá. Anesteziolog také podává léky, které snižují krevní tlak pacienta, a tak jsou ztráty krve v exponovaných místech menší.

Akutní normovolemická hemodiluce (ANH)

Při akutní normovolemické hemodiluci se cirkulující krev, která se z krevního řečiště odebere, nahradí roztoky krystaloidů nebo koloidů, pomocí kterých se udržuje normální celkový objem krve. Krev, která je uložena v blízkosti pacienta na operačním sále, se znovu vrací do krevního oběhu během operace nebo po operaci. Žádoucím účinkem akutní normovolemické hemodiluce je snížení viskozity krve a snížení ztrát červených krvinek v jednotce ztracené krve. Předností metody akutní hemodiluce je, že odebraná a reinfundovaná plná krev si zachovává svoje imunologické, termoregulační a přenosové vlastnosti. Tak je zachována schopnost hemoglobinu uvnitř červených krvinek vázat a přenášet kyslík. Perioperačně se využije žádoucí množství trombocytů, koagulačních faktorů a 2,3-difosfoglycerátu, které si plně zachovávají svoje funkce. Akutní normovolemická hemodiluce se může použít při mnohých chirurgických operacích včetně kardiochirurgie, vaskulární chirurgie, ortopedie, gynekologie, ORL, stomatochirurgie, při resekci jater, v urologii a dětské chirurgii.

Sběr krve – Cell Salvage

Tento postup se využívá při složitých bezkrevních chirurgických zákrocích. Krev je z operačního pole odsávána do přístroje, kde se mísí s antikoagulancii, např. heparinem, který je však před vrácením krve pacientovi odstraněn, a nepůsobí tedy poruchy srážení. Tento postup umožňuje sběr červených krvinek, ale odčerpává z krve zachycené krevní destičky a koagulační faktory, a tak jeho použití u pacientů s významnými ztrátami krve může vést ke koagulopatii. Tato technika je typicky používána během čisté chirurgie bez maligních tumorů; nicméně některé zprávy naznačují, že je možné ji bezpečně použít i u pacientů s tumory za předpokladu, že tumor není v kontaktu s normálními tkáněmi a že se použije depleční filtr. Sběr krve by se neměl používat u pacientů se závažnou infekcí, protože bakterie není možné zcela odstranit.

Roztoky doplňující objem

Udržování intravaskulárního objemu je při akutním krvácení životně důležité. Pacienti se mohou adaptovat na vážnou ztrátu krve, jen pokud je cirkulující objem tekutin zachován. Nadměrné podání tekutin může způsobit poruchu tvorby koagul a zesílení hemoragie, a tím může úmrtnost vzrůstat. Roztoky doplňující objem jsou syntetické roztoky, které mohou být podávány jako dočasné náhrady objemu krve a které udržují krevní tlak a zlepšují cirkulaci. Mohou se okamžitě podávat každému pacientovi bez ohledu na jeho krevní skupinu, a to zvláště v kritických situacích bez čekání na výsledky zkoušky kompatibility krve, která je nutná při každém podání transfuze krve. Riziko přenosu původců nakažlivých onemocnění je zcela vyloučeno.K udržení normálního objemu se používá troj- až čtyřnásobný objem krevních ztrát. 

Léčba krystaloidy

Konvenční krystaloidy jsou tekutiny, které obsahují kombinaci vody a elektrolytů. Buď se jejich elektrolytové složení se blíží plazmě, nebo je jejich celková osmolalita podobná plazmě. Roztoky obsahující méně elektrolytů, než je koncentrace elektrolytů v Ringer-laktátu, nejsou intraoperačně často používány. Pokud je podán roztok 5% dextrózy bez elektrolytů, zůstane intravaskulárně méně než 10%. Asi dvě třetiny jsou přesunuty do intracelulárního prostoru, intravaskulární náhrada objemu je tedy minimální a objevuje se buněčný edém. Podání čisté vody způsobuje pokles intersticiální elektrolytové koncentrace v séru (diluční efekt) a může vést k symptomatické hyponatrémii. Když jsou podány roztoky jako 0,2% nebo 0,45% roztok soli, objeví se podobná, i když méně výrazná redistribuce tekutin. Proto izotonické solné roztoky s koncentrací sodíku 130 mmol/l nebo více se normálně používají při velkých operacích, při kterých se očekává velká ztráta krve.

Léčba koloidy

Z koloidů jsou běžně používány albumin, hydroxyetyl škrob (HES, známý také jako hetastarch), pentastarch a dextran. Molekuly koloidů jsou dostatečně velké, takže v podstatě nepřekračují kapilární membránu. Většina podaných koloidů zůstává intravaskulárně, kromě podání u stavů s porušenou permeabilitou cév.

Umělé přenašeče kyslíku

Mezi potenciální výhody umělých přenašečů kyslíku patří absence imunizujících buněčných membrán, prodloužená doba skladovatelnosti při pokojové teplotě a vyloučení možnosti přenosu infekce. Možnými nevýhodami může být interference některých laboratorních vyšetření, relativně krátká doba životnosti v oběhu (24–48 hod.), vazokonstrikce vyvolaná oxidem dusičným a gastrointestinální potíže.

Umělé přenašeče kyslíku lze s výhodou použít společně s akutní normovolemickou hemodilucí. Výhody tohoto postupu jsou trojí: 

  1. Po té, co je syntetický přenašeč kyslíku vyloučen z organismu, je nahrazen hemoglobinem z krve odebrané při ANH.
  2. Použití umělých přenašečů kyslíku dovoluje použití více agresivní hemodiluce s nižší cílovou hladinou hemoglobinu, než by jinak mohla být tolerována.
  3. Roztoky umělých přenašečů kyslíku mohou posloužit při krevních ztrátách jako roztok doplňující objem. 

V bezkrevní léčbě je vitálně důležité se při dobré kontrole hemostázy vyhnout hypoxii tkání, čehož se může dosáhnout podáváním syntetických přenašečů kyslíku. Rozdělují se na dvě hlavní skupiny: perfluorokarbony a deriváty hemoglobinu.

Perfluorokarbony

Perfluorokarbony jsou biochemicky inertní, stabilní tekutiny s vysokým stupněm rozpustnosti pro oxid uhličitý a kyslík. Množství těchto rozpuštěných plynů je přímo úměrné parciálnímu tlaku kyslíku, se kterým je tekutina v rovnováze. Perfluorokarbony přenášejí a uvolňují kyslík cestou fyzikální rozpustnosti a ne vazbou na molekulu hemoglobinu. Nenapodobují funkce hemoglobinu a slouží jen jako přenašeči kyslíku. Protože kyslík není vázán, je množství uvolněného kyslíku ve tkáních vysoké. I když perfluorokarbony nemohou být označeny jako úplné „náhražky krve“, mohou přinést v léčbě různých stavů mnoho dobrého. Použití syntetických přenašečů kyslíku je indikováno při mnoha stavech pro zajištění přenosu kyslíku, např. v chirurgii na otevřeném srdci. Takové použití zlepšuje srdeční oxygenaci, stav metabolismu tkání a zrychluje zotavení srdce po operaci.

Deriváty hemoglobinu

Jako umělý přenašeč kyslíku s vylepšenými funkčními vlastnostmi byl vyroben chemicky modifikovaný, „kros-linkovaný“ hemoglobin. Deoxygenovaný hemoglobin o vysoké čistotě je konjugován a je schopen vázat kyslík. Je kompatibilní s krevní plazmou a může být použit jako přenašeč kyslíku. Pokud jsou přenašeče kyslíku rozdělené na frakce o nízké molekulové hmotnosti, lze je použít jako roztoky doplňující objem a rozdělené na frakce o vysoké molekulové hmotnosti při léčbě stavů s nedostatkem kyslíku.

Rozdělení bezkrevních prostředků, metod a technik

1. prostředky a techniky pro lokalizování a zastavení vnitřního krvácení:

elektrokauterizace, Ligasure vessel sealing system, laserový nůž, koagulátor argonovým paprskem, gama nůž, mikrovlnný skalpel, Shawův hemostatický skalpel, endoskop, arteriální embolizace, tkáňová adhesiva;

2. prostředky a techniky pro zabránění vnějšího krvácení:

přímý tlak, sáčky s ledem, elevace částí těla nad rovinu srdce, hemostatické prostředky, operační hemostáza, turnikety;

3. prostředky a techniky pro zabránění oběhového kolapsu:

Trendelenburgova antišoková poloha, antišokové kalhoty, odpovídající náhrada objemu poté, co je krvácení zastaveno;

4. chirurgické zákroky a anesteziologické techniky pro zvládnutí chirurgického krvácení:

hypotenzní anestézie, indukovaná hypotermie, intraoperační hemodiluce, hypervolemická hemodiluce, intraoperační sběr a reinfuze krve – Cell Saver, mechanické uzavírání cév, snižování průtoku krve kůží, zajištění hemostázy, předoperační plánování – rozšířený chirurgický tým, minimální doba chirurgického zákroku, polohování pacienta při operaci, rozdělení složitých operací;

5. diagnosticko-technické prostředky pro zajištění oxygenace a mikroanalytická technologie odběrů vzorků krve:

transkutánní pulzní oxymetr, kapnometr, pediatrické vybavení pro odběr vzorků krve, více vyšetření z jednoho vzorku – plánování dopředu;

6. roztoky doplňující objem:

krystaloidy: Ringer-laktát, fyziologický roztok, hypertonický roztok soli

koloidy: dextran, želatina, škroby

perfluorokarbony

7. hemostatika:

místní: zhoustnutá pěna, oxidovaná celulóza, kolagenová houba

celková: desmopresin, kyselina aminokapronová, kyselina tranexamová, vazopresin, aprotinin, konjugované estrogeny, vitamin K, rekombinantní faktor VIIa, VIII a IX;

8. terapeutické prostředky a metody prevence anémie:

zastavit každé krvácení, oxygenace, udržování intravaskulárního objemu, intravenózní železo, kyselina listová, vitamín B12, vitamin C, erytropoetin, doplňky výživy, interleukin-11, perfluorokarbony, rekombinantní faktory růstu kolonií granulocytů a růstu kmenových buněk, léčba hyperbarickým kyslíkem.

Pooperační péče

Pooperační péče o pacienta používá mnohé předoperační postupy a metody s cílem, aby se zlepšil a normalizoval pooperační stav pacienta. Všechny intraoperačně narušené ukazatele vitálních funkcí organismu musí být korigovány. Důraz se klade na fyziologickou normalizaci léčeného orgánu a ukazatelů jeho funkce. Pozorně sleduje pooperační stav funkce krevních složek a koagulačního systému, které se úspěšně vracejí do normálního stavu za pomoci podávání růstových faktorů erytropoézy a rekombinantních koagulačních faktorů. Kontroluje se neporušenost oběhového cévního systému a stupeň oxygenace organismu. Mezi metody důležité v bezprostředním pooperačním období patří svědomitá ostražitost ke každému krvácení, adekvátní oxygenace, omezení flebotomií pro laboratorní vyšetření krve, pooperační cell-salvage, farmakologické posílení hemostázy, vyhýbání se hypertenzi, tolerance normovolemické anémie a velmi opatrné podávání antikoagulancií a protidestičkových léků.

Pooperační péče a zotavení pacientů, kterým při operaci nebyla podána transfuze krve, je obvykle jednodušší, rychlejší a s méně komplikacemi než u pacientů, kteří transfuzi dostali. Proč? Přestože bezkrevní techniky vyžadují často více činností, jejich přednost je v tom, že se nevyskytnou nežádoucí potransfuzní reakce a komplikace. Více než 30 % krevních transfuzí v intenzivní péči je následkem krevních ztrát z vyšetření krve. Proto odběry krve by měly být omezeny na nezbytné minimum a prováděny s pediatrickým vybavením.

Pooperační péče o pacienty s pooperační anémií

U pacientů s akutní pooperační anémií by mělo být úsilí zaměřeno na minimalizaci spotřeby kyslíku a zlepšení uvolňování kyslíku. Toho může být dosaženo použitím některých z následujících postupů:

  1. zvýšit srdeční výdej,
  2. zachovat intravaskulární objem,
  3. doplnění kyslíku (může být nutná mechanická ventilace),
  4. odpočinek na lůžku a sedace,
  5. zvládání horečky a zimnice,
  6. zvýšení počtu červených krvinek použitím erytropoetinu a doplněním železa,
  7. použití přístrojů pro sběr krve.

Pooperační postupy šetřící krví

  1. pečlivé monitorování hladiny kyslíku v krvi,
  2. věnování pozornosti náležité výživě,
  3. podání léků a vitamínů k posílení tvorby krve,
  4. udržování řádného objemu tekutin,
  5. prevence hypotermie,
  6. použití technik mikrovzorkování pro laboratorní vyšetření krve,
  7. udržování vysoké hladiny kyslíku v krvi (např. použití hyperbarické komory, která umožňuje pacientovi dýchat přetlakový kyslík),
  8. vrácení krve pacientovi, která byla sebrána z drénů,
  9. podpora dobrého hojení ran,
  10. vysoký práh tolerance k očekávané anémii,
  11. ostražité sledování, rychlá reakce na neobvyklé krvácení a nízký práh pro reoperaci, jestliže je nezbytná k zástavě vnitřního krvácení.

Zkratky

ANH – akutní normovolemická hemodiluce

aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas

RFVIIa – rekombinantní faktor VIIa

PT – protrombinový čas

Adresa pro korespondenci:

dr. med. Josip Slipac

Vědecký sekretář CSBM, Česká společnost bezkrevní medicíny (Czech Society of Bloodless Medicine – CSBM)

Brožíkova 581/19a, 638 00 Brno

e-mail: csbmcz@tiscali.cz

website: www.bloodless.wz.cz


Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se