European Diploma in Regional Anaesthesia and Acute Pain Management – EDRA

História EDRA sa začala písať v roku 2005, keď sa skupina expertov v regionálnej anestézii z ESRA (Európskej spoločnosti pre regionálnu anestéziu) pod vedením prof. Alaina Borgeata zo Švajčiarskeho Zürichu rozhodla ponúknuť komunite anestéziológov v Európe novú výzvu. Výrazný rozvoj regionálnej anestézie a jej uplatnenie najmä v nastupujúcej ére ERAS (enhanced recovery after surgery) si vyžadoval špecializovanú skúšku na európskej úrovni. Mnohých táto lákavá výzva, posunúť sa na úroveň európskeho experta v regionálnej anestézii, zaujala a prvý písomný test EDRA sa uskutočnil počas XXV. ESRA kongresu v Monte Carlo v roku 2006. Za posledných 14 rokov si viac ako 2 000 anestéziológov zmeralo svoje vedomosti v písomnej (Part-1) a takmer 1 000 v ústnej časti (Part-2) EDRA (obr. 1). Počas svojho pôsobenia sa EDRA stala synonymom vysokej kvality a náročnosti nielen v Európe, ale aj v Ázii (najmä India, Malajzia, Japonsko), na Blízkom východe (Spojené arabské emiráty, Saudská Arábia, Jordánsko a Irak) a v Severnej Amerike (USA a Kanada). V súčasnosti predstavujú mimoeurópski kandidáti takmer 40 % z celkového počtu uchádzačov (obr. 2). Ako bolo uvedené vyššie, skúška pozostáva z písomnej a ústnej časti. Na to, aby sa kandidát mohol uchádzať o EDRA, je potrebné splniť niekoľko náležitostí.

Náležitosti absolvovania skúšky

Kandidát na EDRA Part-1 musí spĺňať nasledovné požiadavky:

• byť zaradený do špecializovanej prípravy v odbore anesteziológia aspoň 2 roky pred podaním žiadosti; 
• byť členom ESRA; 
• mať dobrú znalosť komunikácie v anglickom jazyku; 
• absolvovať aspoň jeden ESRA alebo iný akreditovaný workshop regionálnej anestézie; 
• zúčastniť sa ESRA kongresu; 
• kandidát, ktorý opakuje Part-1, sa nemusí zúčastniť ESRA kongresu; 
• kandidát, ktorý sa nemôže zúčastniť ESRA kongresu počas EDRA Part-1, tak môže urobiť počas EDRA Part-2;
• ESRA odporúča kandidátom zúčastniť sa ESRA kongresu počas oboch častí EDRA (Part-1 aj 2); 
• pre kandidátov, ktorí si zvolia EDRA Part-1 mimo ESRA kongresu, je povinné zúčastniť sa kongresu, ktorý ponúka EDRA Part-1; 
• pre kandidátov, ktorí opakujú Part-1 mimo ESRA kongresu, platia pravidlá organizátora kongresu.

Kandidát na EDRA Part-2 musí spĺňať nasledovné požiadavky:

• byť členom ESRA; 
• úspešne absolvovať EDRA Part-1; 
• čas medzi úspešným absolvovaním Part-1 a Part-2 nie je obmedzený; 
• predložiť potvrdenie (logbook) podpísané prednostom/primárom o praktických zručnostiach v regionálnej anestézii:
  • 150 neuraxiálnych blokád (SA, EA, CSE) 
  • 150 periférnych blokád 
    • 75 blokov hornej končatiny (ISB, SCB, ICB, AxB, distálne bloky HK) 
    • 75 blokov dolnej končatiny (ischiadicus –⁠ proximálny + popliteálny, FNB, ankle blok…) 
  • rôzne ďalšie nervové blokády na trupe (PECS, ESP, PVB…), brušnej stene (TAP, QLB, RSB…) a IVRA (Bierov blok);
• predložiť certifikáty z absolvovania aspoň 3 workshopov regionálnej anestézie
  • 1 z nich musí byť kadaverózny workshop 
  • 1 z nich musí byť oficiálny ESRA workshop (môže byť kadaverózny, ale nemusí) 
  • workshop potrebný pre EDRA Part-1 sa počíta medzi 3 potrebné workshopy 
  • kombinovaný ultrazvuk/kadaver workshop sa počíta za kadaverózny 
  • za ESRA workshop sa počíta –⁠ Kadaver Innsbruck, Paris, Madrid, Eastern Europe, Winter Week, Trainees WS a workshop počas ESRA kongresu

Písomná časť (EDRA Part-1)

Pozostáva zo 100 kmeňových otázok, ktoré majú každá 5 podotázok. Otázky sú formulované v zmysle konštatovaní a kandidát označí, či je tvrdenie správne alebo nesprávne. V podstate je potrebné odpovedať na 500 otázok. Za každú správnu odpoveď je 1 bod. Za nesprávne odpovede je nula bodov. V blízkej budúcnosti bude test obsahovať zmes MCQ (multiple choice questions) a SBA (single best answer). Na test je potrebné priniesť vlastný notebook alebo tablet a je naň vyhradený časový limit 3 hodiny

Test obsahuje otázky z anatómie (30 %), farmakológie (20 %), fyziológie a patofyziológie (10 %), praktickej aplikácie RA –⁠ pri jednotlivých operačných výkonoch, techniky RA… (10 %), o komplikáciách a vedľajších účinkoch (10 %), špecifických skupinách pacientov –⁠ trauma, tehotné, obézni, geronti, deti a pod. (10 %), fyzikálnych princípoch a vybavení (5 %), otázky zo základov štatistiky (3 %) a iné (2 %).

V prípade neúspechu pri teste dostane kandidát dokument s údajmi o jednotlivých okruhoch, v ktorých sa nabudúce bude musieť zlepšiť, rovnako ako údaj o celkovej úspešnosti jeho/jej testu (v %) a potrebnom skóre na úspešné absolvovanie skúšky.

Príklady otázok EDRA Part-1, rozšírený sylabus, ako aj odporúčanú literatúru nájdu záujemcovia na https://esraeurope.org/edra‑part-1/.

Ústna časť (EDRA Part-2)

Ústna časť skúšky pozostáva zo 4 štandardizovaných otázok, pri ktorých počas 40 minút dvaja členovia skúšobnej komisie (examinátori) hodnotia úroveň vedomostí a kladú doplňujúce otázky. V niektorých prípadoch sú prítomní traja členovia komisie, pričom tretí člen je pozorovateľ. Jeho úlohou je sledovať dvojicu examinátorov (v prípade, že ide o nového examinátora v skúšobnej lehote) alebo sledovať nového examinátora počas skúšky. Pozorovateľ nezasahuje do priebehu skúšky.

Prvá otázka je venovaná jednotlivým blokom (napríklad interskalenický blok) s dôrazom na anatómiu, inervačné zóny (koža, svaly, kosti), indikácie a kontraindikácie danej blokády, jednotlivé prístupy –⁠ ich výhody a nevýhody, vedľajšie účinky a komplikácie. V prípade nervovej stimulácie akceptovateľná a nesprávna svalová odpoveď. Na živom modeli je možné ukázať jednotlivé orientačné body alebo ich označiť fixkou.

Druhá otázka testuje praktickú zručnosť práce s ultrazvukom. Kandidát má demonštrovať správne používanie ultrazvuku na živom modeli na určený nervový blok (napríklad blok nervus femoralis). Hodnotí sa komunikácia s „pacientom“, správna ergonómia a voľba sondy a nastavení USG. V momente, keď je kandidát spokojný so zobrazením určeného nervu, obraz sa zmrazí (freeze) a následne je potrebné identifikovať ostatné štruktúry v susedstve danej nervovej štruktúry (cievy, svaly, kosti, šľachy atď.). Počas skenovania je možné použiť farebný doppler alebo M-Mode. V prípade tzv. „dual guidance“ –⁠ t. z. použitia USG a nervovej stimulácie –⁠ je potrebné vysvetliť očakávanú svalovú stimuláciu. Pre plynulosť odpovede predpokladáme, že sme vykonali kontrolu strany blokády a všetky hygienické opatrenia a pacient súhlasí s nervovou blokádou.

Tretia otázka pozostáva s diskusie o rôznych technikách indikovaných na konkrétnu klinickú situáciu (napríklad totálna endoprotéza kolenného kĺbu). Kandidát by mal identifikovať riziká chirurgického výkonu a pacienta, ako aj návrh perioperačnej a pooperačnej analgézie. Ku každému navrhnutému riešeniu je potrebné zosumarizovať výhody a nevýhody/limitácie. Diskusia sa často uberá viacerými smermi vzhľadom na pacientove komorbidity, úroveň koagulácie alebo nesúhlas pacienta s niektorými technikami. Multimodálna analgézia je súčasťou modernej pooperačnej analgézie, a preto by nemala ostať nespomenutá.

Štvrtá otázka testuje kandidáta zo schopnosti detekcie, diferenciálnej diagnostiky a manažmentu komplikácie centrálnej alebo periférnej nervovej blokády. Dôležitou súčasťou je komunikácia s pacientom/ príbuznými, ako aj s kolegami iných medicínskych špecializácií participujúcich na liečbe pacienta a stanovenie prognózy.

Na úspešné absolvovanie skúšky je potrebné kladné hodnotenie zo všetkých štyroch otázok. V posledných rokoch sa úspešnosť EDRA Part-1 pohybuje na úrovni 68,8 % a Part-2 na úrovni 81,1 % (pozri obr. 3). Údaje s ESRA kongresu v Bilbau potvrdzujú tento trend (67 % Part-1 a 75 % Part-2).

Kandidát môže opakovať EDRA Part-1 bez obmedzenia. Po treťom neúspešnom pokuse na EDRA Part-2 musí kandidát absolvovať celú prípravu od začiatku vrátane workshopov a Part-1.

Poplatky za Part-1 sú 300 € (150 € za opakovanie) a Part-2 300 € (200 € za opakovanie). Od roku 2021 budú nižšie poplatky za opakovanie upravené na plnú sumu. V prípade odrieknutia účasti na skúške sa administratívny poplatok vo výške 150 € nevracia.

V roku 2020 si môžu kandidáti na EDRA Part-1 vybrať z uvedených miest –⁠ Ryiadh (Saudi Arabia), Chandigarh (India), Thessaloniki (Greece –⁠ ESRA Congress) –⁠ v anglickom jazyku. O skúšku v národnom jazyku prejavili záujem v Španielsku a Turecku. Organizátori lokálnych kongresov, ktorí majú záujem poskytnúť EDRA Part-1 v lokálnom jazyku, však musia niesť náklady spojené s prekladom otázok do konkrétneho jazyka. EDRA Part-2 sa v súčasnosti poskytuje len v anglickom jazyku.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Peter Merjavý, PhD.,

peter.merjavy@icloud.com

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2020; 31(1–2): 70–72