Perioperační management u pacientů se selháním ledvin

Stáhnout PDF

Autoři: V. Černý
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové ; Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada ; Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ; Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ; Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 28, 2017, č. 1, s. 35-37
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Atestační otázky oboru anesteziologie a intenzivní medicína

1. Vymezení otázky a struktura problematiky/tématu

2. Důležité body

3. Reference, užitečné odkazy a zdroje apod.

1. VYMEZENÍ OTÁZKY A STRUKTURA PROBLEMATIKY/TÉMATU

Renální insuficience:

spojena s poruchou homeostázy a orgánových funkcí,
renální dysfunkce jako systémové onemocnění,
zvýšené riziko perioperační morbidity a mortality:

akutní renální selhání
hyperkalémie
přetížení tekutinami
infekce

identifikace poruchy ledvin a jejich maximální možná optimalizace jako podmínka dosažení co nejlepšího klinického výsledku.

Definice/terminologie renálního poškození –⁠ Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).
Akutní renální selhání a jeho základní charakteristika.
Chronické renální selhání a jeho základní charakteristika.
Renální selhání v perioperačním období a jeho základní charakteristika.
Hodnocení renálních funkcí v rámci předanestetického/předoperačního vyšetření:

urea,
kreatinin a clearance kreatininu,
glomerulární filtrace,
diuréza,
biomarkery (cystatin C, NGAL).

Zásady vedení anestezie u pacientů se selháním ledvin.
Prevence/minimalizace renálního poškození při poskytování anesteziologické péče.
Absence existence účinné intervence, která by účinně (vy)léčila akutní selhání ledvin.

2. DŮLEŽITÉ BODY

Nejčastější příčiny chronického renálního selhání:

diabetes mellitus,
nefroskleróza při hypertenzi,
choroby glomerulů.

Předoperační porucha renálních funkcí jako nejdůležitější faktor rozvoje/zhoršení renálních funkcí pooperačně.
Komplikace renálního selhání se vztahem k plánu anesteziologické péče:

kardiovaskulární systém

retence vody a sodíku
hypertenze
hypertrofie levé komory
kardiomyopatie
srdeční selhání
akcelerace aterosklerózy
alterace metabolismu lipidů
cévní komplikace se vztahem k AV shuntu
uremická perikarditis
autonomní neuropatie s redukovanou citlivostí baroreceptorů
anemie
kalcifylaxe

koagulace

trombocytopatie uremická
hyperkoagulace, redukovaná fibrinolýza
trombóza vaskulárních přístupů

metabolismus

metabolická acidóza
alterace metabolismu a/nebo vylučování některých farmak/anestetik

negativní dusíkatá bilance
redukce svalové hmoty
rabdomyolýza
deficit vitaminu D
hyperparatyreóza
gastrointestinální trakt

zpomalené vyprazdňování žaludku
nauzea
malnutrice
snížené vstřebávání kalcia

imunitní systém

imunosuprese

voda a elektrolyty

hyponatremie/hypernatremie
hyperkalemie
hyperhydratace/hypervolemie
porucha metabolismu vápníku a fosforu

jiné

snížená aktivita cholinesterázy

Předoperační etapa

identifikace poruchy renálních funkcí a její klasifikace
identifikace poruch orgánových funkcí spojených s existencí renálního selhání
předoperační optimalizace

adekvátní stav objemu/hydratace
adekvátní systémový krevní tlak
kontrola glykemie
eliminace nefrotoxických farmak

NSAID
nefrotoxická antibiotika
kontrastní látky

pacient na dialýze, nutno vyhodnotit

adekvátnost dialýzy
nutnost provedení dialýzy před výkonem/operací
kdy provést první dialýzu po výkonu/operaci
dávka dialýzy v kontextu tekutinové terapie a úpravy dávek farmak

Intraoperační etapa

zohlednění dávkování farmak v závislosti na předpokládaném stupni poruchy renálních funkcí u látek, které se metabolizují/vylučují pomocí ledvin
adekvátnost peroperačně udržovaného krevního tlaku s ohledem na výši předoperačních hodnot
zabránění hypoperfuzi ledvin

tekutinová terapie
udržování krevního tlaku

vyhnutí se nefrotoxickým farmakům
udržování adekvátní glykémie peroperačně
hlavní rizikové faktory rozvoje perioperačního poškození ledvin

stav pacienta

chronické selhání ledvin
srdeční selhání
hypertenze
obstrukční choroba plicní
diabetes
alkoholismus
obezita
vyšší věk

typ operace

akutní výkon
nerenální orgánová transplantace
srdeční operace
výkony/operace s klampáží aorty

jiné faktory

akutní stav
sepse
multiorgánové selhání
nefrotoxická farmaka
ACEI, ARB (blokátory receptoru pro angiotenzin)
diuretika
kontrastní látky

Pooperační etapa

udržení perfuze ledvin
vyhnutí se nefrotoxickým farmakům/postupům
načasování podpory/náhrady renálních funkcí

Souhrn

Pacienti s renálním selháním mají vyšší morbiditu/mortalitu.
Selhání ledvin ovlivňuje homeostázu a orgánové funkce.
Plán anesteziologické péče zahrnuje:

včasnou identifikaci pacientů s chronickým selháním
maximální možnou optimalizaci renálních a orgánových funkcí před výkonem/operací, včetně předoperační dialýzy
peroperačně udržení dostatečné perfuze ledvin
vyhnutí se nefrotoxickým farmakům/postupům
volba farmak/anestetik/analgetik s minimálním nefrotoxickým potenciálem a úprava dávkování farmak v závislosti na míře renální poruchy