Nové molekuly v rukou anesteziologa na porodním sále


Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 26, 2015, č. 3, s. 134-136
Kategorie: Editorial

Některými zlými jazyky, bohužel i z našich vlastních řad, je často úloha anesteziologa velmi simplifikována a řazena spíše do kategorie, pro kterou má anglosaská literatura označení „anesthetist“. Tedy do kategorie práce, při které dominuje složka manuálních dovedností a teoretický background je zvládnut jakoby mimoděk během několikadenního výcviku praktických dovedností. Zřejmě nemusím na stránkách oborového časopisu tento omyl vysvětlovat a uvádět na pravou míru. Možná snad stojí za zamyšlení, proč tomu tak může být. Nepochybně je příčina multifaktoriální. V první řadě hledejme kořeny v historii a multidisciplinární spolupráci. Často i nyní slyšíme od zkušených (rozumějme roky praxe) chirurgů, že oni kdysi uspali a probudili stovky pacientů a že jen ti nejméně šikovní (rozumějme manuálně) chirurgové byli za trest posláni „k hlavě“ natrvalo (rozumějme vytěsněni a vykořeněni z řad těch šikovných). To jistě na hrdosti, pýše a zapálení pro svůj obor nepřidá. V rámci multidisciplinární spolupráce jsme často označováni za kolegy, kteří vlastně jen pacienta přeberou, často s ním ani nepromluví [1, 2], lépe či hůře provedou anestezii a pacienta opět odevzdají „vyšší“ péči či moci. Často býváme „dobromyslně“ nabádáni, ať hlavně nic v průběhu operace neřešíme a pokračujeme jen v zavedené terapii. Na druhou stranu je pak až úsměvné, že sice na úspěších péče podíl anesteziolog žádný nemá, ale při perioperačním zhoršení pacientova stavu se situace i náhled dramaticky mění.

Mohli bychom říci, že anesteziolog musí hledat motivaci především ve vnitřním uspokojení z práce. Jakým způsobem ji najít? Určitě cesta nevede konfrontací. Ta může sice vyřešit některé taktické záměry, ale v dlouhodobé strategické perspektivě spolupráce úspěšná nebude. Na porodních sálech se jednoznačně osvědčuje úzké sepětí stabilních anesteziologických týmů s porodními týmy, vzájemná participativní edukace na všech úrovních možné spolupráce (porodník, porodní asistentka), dialog a především zavádění a ověřování nových metod, společné studie a v neposlední řadě společné publikační úsilí. Právě úspěšnou publikací je možné kvalitní spolupráci determinovat. Zde bych poděkoval za vznik nové Dvořáčkovy ceny pro nejlepší původní práci v anesteziologii, která byla vyhlášena v rámci národního kongresu ČSARIM v Olomouci 2014 a může mít nepochybně motivační charakter. Věřím také, že k pocitu sounáležitosti a pokroku v porodnické anestezii napomáhá vznik a činnost Sekce porodnické anestezie a analgezie ČSARIM (SPAA ČSARIM) a její úzká spolupráce se Sekcí porodnické analgezie a intenzivní péče ČGPS JEP (SPAIM ČGPS).

Jeden z častých argumentů kolegů nenacházejících uspokojení v anestezii je ten o její stagnaci jako oboru. Rád bych dokladoval, že minimálně na porodním sále tomu tak není. Jak si jinak vysvětlit masivní rozšíření nových či staronových molekul a postupů v rámci porodnické analgezie či anestezie v posledních letech? Jaké molekuly můžeme tedy nalézt v rukou anesteziologa na porodním sále?

V rámci porodnické analgezie sledujeme již delší dobu snahu o etablování remifentanilu (Remifentanil B.Braun®, B.Braun; Ultiva®, GSK) jako nové účinné alternativy zlatému standardu v podobě epidurální analgezie. Remifentanil je svojí unikátní farmakokinetikou, která je charakterizována štěpením plazmatickými a tkáňovými nespecifickými esterázami bez prodloužení kontext-senzitivního poločasu, pro porodnickou analgezii zdánlivě předurčen. Jakkoli v rámci studie OBAAMA-CZ deklarovalo užití metody jen několik pracovišť v rámci ČR [3], o dalším rozšíření nelze v současnosti pochybovat. Světová anesteziologická komunita prošla názorovým vývojem od počátečního nadšení [4], přes fázi odmítání po zveřejnění některých kazuistických sdělení s fatálním průběhem [5], až po racionální úvahu o účinné alternativě s nutností bedlivého monitorování rodičky v průběhu podávání [6]. Mnoho otázek stran vhodného režimu podávání remifentanilu, časování jednotlivých bolusů a jejich velikosti zůstávají pro další výzkum. Stejně tak je bezesporu prostor pro publikaci auditu zkušeností s jeho podáváním [7].

Jakkoli je analgetická účinnost rajského plynu ve srovnání s epidurální analgezií či analgezií remifentanilem nízká [6, 8], slaví rajský plyn (50% N2O a 50% O2, ENTONOX®, LINDE GAS) návrat na český porodní sál. Z empirických zjištění jsou rodičky nadšeny zejména z řiditelnosti a relativně rychlého nástupu účinku. I zde je velký prostor pro publikaci zkušeností, protože jedna z mála recentních publikací poukazuje na poměrně velký výskyt nežádoucích účinků spojených s jeho podáváním [9]. Dalším návratem na porodní sál je bezesporu nalbufin, s jehož použitím je v rámci České republiky nemálo zkušeností [10]. Jeho analgetická účinnost je nižší než u remifentailu, avšak výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný, což ostatně u léčiv z opioidní skupiny není jev překvapivý.

Také v rámci anestezie u císařského řezu jsme mohli zaznamenat některé nové molekuly nabourávající ustálené postupy [11]. Bezesporu milníkem na poli celkové anestezie se stal sugammadex (Bridion™, MSD), cyklodextrin enkapsulující molekulu rokuronia či vekuronia, a rušící tak jejich účinek v kterékoli fázi nedepolarizujícího nervosvalového bloku. Aktuální zprávy britského registru CEMACH akcentují riziko nedostatečného zvratu nervosvalové blokády na konci operačního výkonu, proto se využití aktivní selektivní reverze sugammadexem v případě použití rokuronia či vekuronia nabízí [12].

Rokuronium spolu se sugammadexem má potenciál nahradit sukcinylcholin v rámci bleskového úvodu do celkové anestezie. U pacientek rizikových (nervosvalové poruchy apod.) je použití dokladováno na kazuistických sděleních [13]. Současně je i v případě výskytu obávaného scénáře „can not intubate, can not ventilate“ deklarován minimálně stejně rychlý zvrat nervosvalové blokády a nástup spontánní ventilace oproti podání sukcinylcholinu [11]. Otázkou zůstává dávka rokuronia (Esmeron™, MSD; Rocuronium B.Braun, B.Braun) pro intubaci v rámci bleskového úvodu, protože výrobcem doporučená 0,6 mg/kg neposkytuje srovnatelné intubační podmínky ve srovnání se sukcinylcholinem [14]. Z klinického hlediska „nadějnější“ dávkování rokuronia 1,0 mg/kg je popisováno v kazuistických sděleních a aktuálně je před publikací multicentrická randomizovaná studie (RocSugIO, ClinicalTrials.gov ID: NCT01718236), která by mohla potvrdit její vhodnost a bezpečnost [15]. Díky možnosti použít sugammadex se nemusíme obávat přetrvávání účinku svalového relaxancia na konci operačního výkonu, kdy v případě výskytu velmi hluboké nervosvalové blokády nebyla doposud možnost jejího aktivního zvratu.

I v rámci úvodu do celkové anestezie u císařského řezu má své nezanedbatelné místo remifentanil. Původní záměr jeho užití cílil na prevenci tzv. „bdělé anestezie“ a na zajištění hemodynamické stability běhěm intubace a kožní incize, a to zejména u vysoce rizikových rodiček (vrozené vývojové vady srdce a srdeční onemocnění, těžká preeklampsie, hypertenze, onemocnění CNS apod.). Zatímco v případě prvním zatím jednoznačná evidence výhody postupu chybí, u druhého jsou publikované závěry velmi slibné i z hlediska vlivu na poporodní adaptaci novorozence [16].

Velkým přínosem pro problematiku prevence a léčby peripartálního život ohrožujícího krvácení (PŽOK) byl vznik doporučeného postupu, který schválilo několik odborných společností [17]. Jde o příkladnou ukázku multioborové spolupráce přinášející své ovoce, jakkoli cesta k finální verzi dokumentu byla trnitá. Podíváme-li se podrobně do jeho textu, nalezneme i zde nové molekuly, jejichž významnost a možný benefit jejich podání dosáhly úrovně dostačující pro jejich zařazení do doporučení. Účinnost rekombinantního aktivovaného srážecího faktoru VII (NovoSeven™, NovoNordisk) v rámci PŽOK byl dokladován již mnohokráte, přesto zůstává jeho použití off-label [18]. Dokumentace účinnosti jeho podání probíhá nejen cestou publikační, ale i prostřednictvím registru UniSeven (uniseven.registry.cz). Syntetický analog oxytocinu carbetocin (Duratocin™) je o to zajímavější molekulou, že byl poprvé syntetizován na území České republiky. Rychlý nástup a delší trvání účinku oproti oxytocinu jej predurčuje právě pro prevenci a léčbu hypotonie dělohy [19], jak ostatně dokladuje článek dr. Noskové v předkládaném čísle časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína [20].

A snad již jen klasická otázka: „Kam kráčí česká porodnická anestezie?“ Domnívám se, že díky úsilí mnoha jednotlivců, kolektivů a odborných společností mílovými kroky vpřed. Nezbývá než tento pokrok dokumentovat, a proto si Vás dovoluji pozvat jménem Steering Committee mezinárodní studie OBAAMA-INT, která je zaštítěna ČSARIM i SPAA ČSARIM, k participaci na jejím průběhu v listopadu 2015.

Článek vznikl s podporou grantu MZ ČR IGA NT/13906-4.

MUDr. Petr Štourač, Ph.D.

místopředseda výboru

Sekce porodnické anestezie a analgezie ČSARIM

e-mail: petr.stourac@gmail.com


Zdroje

1. Raudenská, J., Javůrková, A. Lékařská psychologie ve zdravotnictví. Grada 2011. ISBN 978-80-247-2223-8.

2. Štourač, P. Kapr nebo anesteziolog. AKUTNĚ.CZ 2013. ISSN 1803-179X. Dostupné na www:

http://www.akutne.cz/index.php?pg=aktuality&aid=358.

3. Štourač, P. Obstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes – reálná zpráva o anesteziologické praxi na českých porodních odděleních. Anest. intenziv. Med., 2013, 24, 2, p. 81–82.

4. Štourač, P., Suchomelová, H., Stodůlková, M. et al. Comparison of Parturient-Controlled Remifentanil with Epidural Bupivacain and Sufentanil for Labour Analgesia: Randomised Controlled Trial. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub, 2014, 158, 2, p. 227–232. DOI: 10.5507/bp.2012.073.

5. Kranke, P., Girard, T., Lavand‘homme, P. et al. Must we press on until a young mother dies? Remifentanil patient controlled analgesia in labour may not be suited as a „poor man‘s epidural“. BMC Pregnancy Childbirth, 2013, 13, 139. doi: 10.1186/1471-2393-13-139.

6. Štourač, P., Harazim, H., Kosinová, M. Postavení remifentanilu v porodnické analgezii. Anest. intenziv. Med., 2014, 25, 4, s. 281 až 287.

7. Rehberg, B., Wickboldt, N., Juillet, C. et al. Can remifentanil use in obstetrics be improved by optimal patient-controlled analgesia bolus timing? Br. J. Anaesth., 2014, Dec 5. pii: aeu368. [Epub ahead of print].

8. Volmanen, P. et al. Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiol. Scand., 2005, 49, 4, p. 453e8.

9. Pasha, H., Basirat, Z., Hajahmadi, M. et al. Maternal expectations and experiences of labor analgesia with nitrous oxide. Iran Red Crescent Med. J., 2012, 14, 12, p. 792–797. doi: 10.5812/ircmj.3470.

10. Vavřinková, B., Binder, T., Horák, J. Využití nalbuphinu v porodnické analgezii. Čes. Gynek., 2010, 75, 6, p. 563–568.

11. Sharp, L. M., Levy, D. M. Rapid sequence induction in obstetrics revisited. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2009, 22, 3, p. 357–361.

12. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG, 2011, 118, Suppl 1, p. 1–203.

13. Stourac, P., Krikava, I., Seidlova, J. et al. Sugammadex in a parturient with myotonic dystrophy. Br. J. Anaesth., 2013, 110, 4, p. 657–658. doi: 10.1093/bja/aet037.

14. Státní ústav pro kontrolu léčiv 2013. SPC přípravku Esmeron™: [citováno online 20. 2. 2013]. Dostupné na www: <http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0031932&tab=texts >

15. Štourač, P., Kosinová, M., Bártíková, I. et al. Aktivní reverze nervosvalové blokády rokuroniem podáním sugammadexu u císařského řezu v celkové anestezii – série kazuistik. Anest. intenziv. Med., 2013, 24, 3, p. 163–168.

16. Lesage, S. Cesarean delivery under general anesthesia: Continuing Professional Development. Can. J. Anaesth., 2014, 61, 5, p. 489–503. doi: 10.1007/s12630-014-0125-x.

17. Kvasnička, J., Balík, M., Binder, T. et. al. Peripartální život ohrožující krvácení – interdisciplinární konsenzuální stanovisko. Vnitr. Lek., 2012, 58, 9, p. 661–664.

18. Blatný, J., Seidlová, D., Penka, M. et al. Severe postpartum haemorrhage treated with recombinant activated factor VII in 80 Czech patients: analysis of the UniSeven registry. Int. J. Obstet. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999, 180, 3 Pt 1, p. 670–676.

19. Dansereau, J., Joshi, A. K., Helewa, M. E. et. al. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Anesth., 2011 20, 4, p. 367–368. doi: 10.1016/j.ijoa.2011.07.008.

20. Nosková, P., Bláha, J., Klozová, R. et. al. Hypotonie děložní a přístup anesteziologa. Anest. intenziv. Med., 2015, 26, 3, s. 146 až 151.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 3

2015 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se