Postoperative Delirium in Older Adults: Best Practice Statement from the American Geriatrics Society
The American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults

VYBRANÁ DOPORUČENÍ

1. Rizikové faktory pro vznik pooperačního deliria (POD)

• Zdravotníci by měli provést předoperačního vyhodnocení rizikových faktorů deliria, zejména:
• věk nad 65 let,
• porucha kognitivních funkcí,
• známky demence,
• poruchy zraku či sluchu,
• závažná chronická onemocnění,
• známky infekce.

2. Diagnostika deliria

• Zdravotníci pečující o populaci starších pacientů podstupujících operační výkon by měli být proškoleni v rozpoznání příznaků deliria, včetně jeho hypoaktivní formy.
• Zdravotníci by měli dokumentovat předoperační stav u starších pacientů s přítomností rizikových faktorů pro vznik POD.
• Kompetentní zdravotníci by měli provést kompletní vyšetření k detekci POD s využitím některého z tzv. delirium diagnostic instruments (= validovaných nástrojů pro detekci deliria) u všech pacientů, kde je na vznik POD podezření.

Validované nástroje k detekci deliria

• Obecné
• Confusion Assessment Method
• Delirium Symptom Interview
• Nursing Delirium Screening Scale
• Speciálně vytvořené pro intenzivní péči
• Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
• Intensive Care Delirium Screening Checklist

3. Vyhledávání pacientů s POD (delirium screening)

• K optimálnímu vyhledávání pacientů s POD by měly být využívány pouze validované nástroje/dotazníky.
• Zavedení pravidelného denního vyhledávání pacientů s POD s cílem zahájení příslušné léčby, co nejdříve by mělo být zváženo.

4. Intraoperační postupy prevence deliria

• Anesteziolog může využít některou z metod určených ke sledování hloubky sedace nebo anestezie (jde o metody, založené na integraci signálů z povrchového EEG). Doporučení je založeno na východisku, že „mělčí“ anestezie je spojena s nižším výskytem POD.

5. Farmaka jako rizikové faktory pro POD

• Zdravotníci by neměli předepisovat/používat žádná farmaka, jejichž použití je spojeno s rizikem vzniku POD.
• Jde zejména o farmaka ze skupin anticholinergik (nebo látky s vedlejším anticholiergním účinkem) a sedativ/hypnotik a meperidin.
• Kombinace 5 a více farmak je spojena s vyšším rizikem deliria.
• Mezi nejčastěji používaná farmaka, která jsou spojena se vznikem POD, patří:
• látky s anticholinergním účinkem;
• tricyklická antidepresiva;
• antihistaminika;
• skopolamin;
• cimetidin, ranitidin;
• promethazin;
• steroidy (metylprednisolon, prednison);
• meperidin;
• benzodiazepiny. 

6. Farmakologická prevence POD

• Pokud lze, tak je třeba k zajištění pooeprační analgezie využít některou z technik regionální analgezie.
• Dostatečná pooperační analgezie preferenčně s využitím neopioidních analgetik.
• K doporučení profylaktického podání antipsychotik není dostatečná evidence.
• U pacientů, kteří neužívali inhibitory cholinesterázy v předoperačním období, by tato farmaka neměla být k prevenci nebo léčbě POD nově nasazována.

7. Nefarmakologická prevence POD

• Zdravotnická zařízení by měla mít zavedený formalizovaný edukační program s cílem pravidelného vzdělávání v problematice POD určený všem zdravotníkům, kteří se na péči o starší pacienty s rizikem POD podílejí.
• Zdravotnická zařízení by měla mít zavedený formalizovaný systém nefarmakologické prevence POD zajišťovaný multidisciplinárním týmem.
• K doporučení vzniku samostatného specializovaného týmu pro prevenci POD není dostatečná evidence.

8. Vyšetření POD

• Vznik POD je obvykle výsledkem kombinace operačního stresu a přítomných rizikových faktorů u daného pacienta.
• Zdravotníci by měli provést komplexní vyšetření u všech pacientů s POD k zahájení odpovídající terapie a modifikaci všech případných faktorů podílejících se na POD.

9. Farmakologická léčba POD

• Je doporučeno podání antipsychotik v co nejnižší možné dávce po nejkratší možnou dobu.
• Farmakoterapie by měla být zahájena až po eliminaci všech možných faktorů, které se na POD mohou v daném klinickém případě podílet.
• Farmakoterapie by měla být zahájena u pacientů, kteří jsou agitovaní a ohrožují sebe a/nebo okolí.
• Benzodiazepiny by neměly být používány jako farmaka první volby (vyjma situací, kde je jejich podání první volbou, např. syndrom odnětí z alkoholu nebo benzodiazepinů).

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny 

Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

Centrum pro výzkum a vývoj

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine 

Dalhousie University, Halifax, Canada

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Univerzita Karlova v Praze

Lékařská fakulta v Hradci Králové

e-mail: cernyvla1960@gmail.com