Hodnocení bolesti a kvality analgezie u kriticky nemocných na JIP


Autoři: Herold Ivan
Působiště autorů: ONMB ARO Mladá Boleslav
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 6, s. 430-433
Kategorie: Aktuální téma v intenzivní péči

ÚVOD

Cílem analgezie na JIP je omezení či úplná eliminace algických pocitů provázejících jak základní onemocnění, pro něž je pacient hospitalizován, tak i v souvislosti s léčebnými či ošetřovacími postupy. Fyzický diskomfort a bolest vyvolávají běžné postupy jako odsávání z dýchacích cest, polohování a mobilizace pacienta, v nichž ošetřující personál zdroj bolesti zpravidla nespatřuje. Neléčená bolest narušuje spánek a přispívá k dezorientaci a výskytu deliria. Někdy ji nahrazuje sedace, dříve dokonce svalová relaxace. Přítomnost bolesti je často přehlížena i proto, že pacienti nejsou schopni své potíže ošetřujícím sdělit nebo bývají maskovány sedativy, někdy dokonce i svalovou relaxací. Nebo chybí empatie personálu. Neléčená bolest má závažné somatické důsledky (sympato-adrenergní odezvu, zvýšenou kyslíková spotřeba myokardu, imunosupresi a hyperkatabolismus).

SYSTÉM HODNOCENÍ

  • 1. Subjektivní hodnocení bolesti (tzv. self reporting) je nejspolehlivější a nejvalidnější. Pokud to stav pacienta umožňuje, má přednost před ostatními metodami hodnocení.
  • 2. Kvantitativní (jednorozměrná) měřítka jsou vhodná jen pro pacienty, kteří jsou schopni své potíže sdělit (neintubovaní, v plném kontaktu, bez sedativní medikace).
    • 2. a. Verbální číselná škála (Verbal Rating Scale – VRS)
    • 2. b. Vizuální analogová škála (VAS) – problematické je použití u starších pacientů.
    • 2. c. Numerická číselná škála (Numeric Rating Scale – NRS, Numeric Pain Scale) – preferovaná na JIP (0–10), lze použít jak verbální, tak písemnou formu (obr. 1) [1].
    • 2. d. Verbální deskriptivní škála bolesti (VDS) – poanestetické hodnocení (obr. 2).
    • 2. e. Wong-Bakerova škála tváří (hodnocení výrazu tváře) dětí (obr. 3) [2].
    • 2. f. Hicksova škála tváří (obr. 4) [ 3].
  • 3. Vícerozměrové škály bolesti měří jak intenzitu bolesti, tak i její afektivní a behaviorální složku. V prostředí intenzivní péče je jejich použití obtížnější pro časovou náročnost a nebylo prověřeno. Vedle intenzity a lokalizace bolesti sledují i její komplexní dimenzi (senzitivní, afektivní a behaviorální složku), časové faktory (kontinuální-přechodný-intermitentní-periodický charakter) a další faktory zhoršující bolest.

Numerická škála bolesti
Obr. 1. Numerická škála bolesti

Verbální deskriptivní škála bolesti
Obr. 2. Verbální deskriptivní škála bolesti

Wong Bakerova škála mimiky bolesti [2]
Obr. 3. Wong Bakerova škála mimiky bolesti [2]

Hicksova škála mimiky [3]
Obr. 4. Hicksova škála mimiky [3]

  • a. McGill Pain Questionnaire (MPQ) [4]

Dotazníkové vyhodnocení je časově náročné a není z praktické hlediska pro intenzivní péči vhodné. Jeho součástí je hodnocení:

  • PRI (Pain Rating Index) – sleduje 4 kategorie bolesti:
    • senzitivní složku (kategorie 1–10), např. ostrá, bodavá, vystřelující, tupá, pálící, řezavá;
    • afektivní složku (kategorie 11–15), např. vyčerpávající, zničující, krutá;
    • hodnotící charakter bolesti (kategorie 16), např. protivná-obtěžující-intenzivní-nesnesitelná--ostatní; (kategorie 17–20), např. penetrující, mrazivá, mučící, agonizující, svírající, s nauzeou.
  • PPI (Present Pain Index)

Intenzita přítomné bolesti – je hodnocena 0–5 (žádná, mírná, diskomfort-distres-děsivá--zničující). Posledním kritériem je časový profil (krátká, přechodná, rytmická,periodická, intermitentní, kontinuální, trvalá) a lokalizace (vnitřní–vnější).

  • b. Visconsin Brief Pain Questionnaire (BPQ) – Brief Pain Inventory [5]

Součástí dotazníku je dotaz na předchozí zkušenost s bolestivými stavy, zakreslení místa bolesti do obrázku, číselná analogová škála hodnotící nejhorší, nejmenší a průměrnou intenzitu bolesti za 24 h, percentuální úlevu po medikaci a hodnocení číselnou analogovou škálou interference bolesti s celkovou aktivitou, náladou, pohyblivostí, pracovní aktivitou, vztahy s okolím, spánkem a životními radostmi.

  • 4. Behaviorální škály

Jsou vhodné pro pacienty na JIP, kteří nemohou prožitek bolesti verbálně nebo graficky sdělit. Hodnotí algické chování – pohyby, výraz mimiky i obličeje a polohu na lůžku – a fyziologické indikátory (puls, tlak, dechovou frekvenci). Většinou bolest podhodnocují. První dvě (COMFORT a FLACC) byly vyvinuty pro dětské pacienty a jsou jen omezeně použitelné u dospělé populace.

PEDIATRICKÉ ŠKÁLY ADAPTOVANÉ PRO POUŽITÍ U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ

  • a. COMFORT (Behavioral) scale

Rozsáhle testovaný systém pediatrické intenzivní péče Medical College of Wisconsin pro (0–18), který využívá fyziologické a behaviorální hodnocení v 8 kategoriích (5stupňových) umožňující neinvazivní monitorování stresu dětí. Hodnotí po 4 hodinách šest behaviorálních kategorií ( bdělost, klid-neklid, svalový tonus, pohyby, mimiku a odezvu dechu) a dvě fyziologické funkce (srdeční frekvenci a střední arteriální tlak) [6, 7].

8–16 bodů = hluboká sedace;

17–26 bodů = optimální sedace;

27–40 bodů = nedostatečná sedace

  • b. FLACC Behavioral Pain Assessment Scale [8]

Prověřená u dětí s kognitivním postižením a po operacích. Poslední dvě kategorie (pláč, utěšitelnost) nejsou použitelné u intubovaných pacientů. Ideální je použití v kombinaci se self-reportingem. Interpretace behaviorální složky je obtížná (tab. 1).

Tab. 1. FLACC
FLACC

Tvář

0 – relaxovná, navazuje oční kontakt, zájem o okolí

1 – utrápený výraz, stažené obočí, částečně přivřené oči, sevřená ústa

2 – krčí čelo, zavření oči

Dolní končetiny

0 – normální tonus a hybnost

1 – zvýšený tonus a rigidita, střídá se flexe a extenze končetin

2 – hypetonus, extrémní flexe/extenze, tremor

Aktivita

0 – klidné volní pohyby, normální aktivita

1 – měnící se polohy

2 – fixní poloha, zmítá se, pohyby hlavy do stran, tře si části těla

Pláč

0 – bez pláče, naříkání, bdělý nebo spící

1 – občasný nářek, vzdychání, fňukání a kňourání

2 – soustavě naříká a pláče

Utěšitelnost, zklidnění

0 – klidný, nepotřebuje uklidňovat

1 – reaguje dočasně (na 30–60 sec) na dotek a oslovení

2 – vyžaduje trvalé uklidňování

0–1: relaxovaný, v pohodě;

1–3: mírný diskomfort;

4–6: středně silná bolest;

7–10: výrazný diskomfort a bolest

BEHAVIORÁLNÍ ŠKÁLY PRO DOSPĚLÉ PACIENTY

  • a. Behavioral Pain Scale (BPS) [9, 10]

Hodnotí 3 kategorie (po 4 bodech) – výraz tváře, pohyby horních končetin a toleranci umělé plicní ventilace, maximum 12 bodů. Metoda byla poprvé testovaná u pacientů na UPV během bolestivých (odsávání a mobilizace) a nebolestivých výkonů (kompresní punčochy, převazy CŽK). Hodnoty BPS byly vyšší u bolestivých výkonů. Využitelnost je ztížena ovlivněním hloubkou sedace. Někteří autoři používají pro hodnocení pacientů na UPV jen první dvě kategorie – výraz tváře a aktivitu horních končetin, jelikož považují UPV za tzv. samostatnou doménu (tab. 2).

Tab. 2. BPS
BPS

  • b. Adult Non-Verbal Pain Scale (ANVPD)

Jde o modifikovanou FLACC škálu pro dospělé pacienty na UPV. Hodnocení probíhá po 4 hodinách.

1. výraz tváře (0–2),

2. aktivitu/pohyby (0‑02),

3. obranné postavení (0–2),

4. dvě skupiny fyziologických (vitálních) funkcí:

  • nárůst systolického tlaku > 20, respektive > 30 mm Hg, pulzu > 20, respektive> 30/min v posledních 4 hod (0–2);
  • stav pokožky/zornic nebo toleranci UPV (0–2).

Skóre

0: ( bez bolesti),

1–3: mírná bolest,

4–7: středně silná bolest,

8– 10: intenzivní bolest.

Zvýšení analgezie je indikováno při ANVS skóre > 3.

  • c. Critical Care Pain ObservationalTool (CPOT)

Nejnovější škála CPOT má 4 domény a hodnotí výraz tváře (0–2) – obrázek 5 [12], pohybovou aktivitu (0–2), svalový tonus (0–2) a toleranci UPV (u intubovaných) nebo vokalizaci (0–2).Byla vytvořena adaptací starších systémů hodnocení – BPS, COMFORT a PACU BPRC [10], hodnotící neklid, svalový tonus, grimasování a vokalizaci [11, 12].

CPOT – hodnocení výrazu tváře [4]
Obr. 5. CPOT – hodnocení výrazu tváře [4]

Tab. 3. CPOT
CPOT

ZÁVĚR

Podle současného doporučení SCCM [13] z roku 2013 má být bolest rutinně monitorována u všech dospělých pacientů na JIP (+1B). Nejspolehlivějšími nástroji jsou BPS a CPOT u pacientů se zachovanými motorickými funkcemi, kromě pacientů s kraniotraumaty (B). Monitorování jen fyziologických parametrů je pro zhodnocení výskytu bolesti nedostatečné (-2C), nicméně jejich sledování může naznačit další potřebu monitorování bolesti (+2C). V současnosti se u většiny nekomunikujících pacientů doporučuje používat kombinaci NPS (nebo jiného self-reporting systému) s BPS nebo CPOT .

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Ivan Herold, CSc.

ARO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

V. Klementa 147

293 91 Mladá Boleslav

e-mail: ivan.herold@onmb.cz


Zdroje

1. Herr, K. A., Garand, L. Assessment and measurement of pain in older adults. Clin. Geriatr. Med., 2001, 17, 3, p. 458–478.

2. Wong, D. L. et al. Wong’s Essential of pediatric Nursing. 6/e, At. Luis 2001, p 1301, Mosby Inc.

3. Hicks, C., von Baeyer, C., Spafford, P., van Korlaar, I., Goodenough, B. The faces pain scale – Revisited: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain, 2001, 93, 2, p. 173–183.

4. Melzack, R., Katz, J. Pain measurement in persons in pain. In Wall, P. D., Melzack, R. eds. Churchill Livinstone,1994, p. 337–351. Textbook of Pain. Edinburg, Scotland:

5. Daut, R. L., Cleeland, C. S., Flanery, R. C. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain, 1983, 17, 2, p. 197–210.

6. Ista, E., van Dijk, M., Tibboel, D., de Hoog, M. Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using COMFORT „behavior“ scale. Pediatr. Crit. Care Med., 2005, 6, p. 58–63.

7. Herold, I. Přehled skórovacích systémů hloubky sedace na JIP. Anest. intenziv. Med., 2013, 23, č. 5, s. 00.

8. Merkel, S. I., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J. R., Malviya, S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr. Nurs, 1997, 23, 3, p. 293–297.

9. Payen, J., Bru, O., Bosson, J., Lagrasta, A., Novet, E., Deschaux, I. et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavorial pain scale. Crit. Care Med., 2001, 29, 12, p. 2258–2263.

10. Odhner, M., Wegman, D., Freeland, N., Steinmetz, A., Ingersoll, G. L. Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit. Care Nurs, 2003, 22, 6, p. 260–267.

11. Mateo, O. M., Krenzischek, D. A. A pilot study to assess the relationship between behavioral manifestations and self-report of pain in postanesthesia care unit patients. J. Post. Anesth. Nurs., 1992, 7, 1, p. 15–21.

12. Gelinas, C., Fillion, L., Puntillo, K. A., Viens, C., Fortier, M. Validation of the critical care pain observation tool in adult patints. Am. J. Crit. Care, 2006, 15, p. 420–427.

13. Barr, J. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med., 2013, 41, p. 263–306.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 6

2013 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se