DOPORUČENÉ POSTUPY DIAGNOSTIKY A TERAPIE - Léčba perioperačního srdečního selhání*


Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 19, 2008, č. 3, s. 159-161
Kategorie: Metodické listy ČSARIM

1 Základní východiska

1. 1 Definice a základní epidemiologické údaje perioperačního srdečního selhání

  • Perioperační srdeční selhání (dále jen PSS) je syndrom charakterizovaný náhlým vznikem klinických známek akutního srdečního selhání v souvislosti s operací a anestezií.
  • Syndrom PSS je nejčastěji důsledkem akutního zhoršení chronického srdečního selhání (70 %), méně často prvním projevem nově vzniklého srdečního selhání.
  • Letalita PSS je srovnatelná s maligním onemocněním, do 1 roku po vzniku akutního srdečního selhání umírá 30–50 % postižených.
  • Syndrom PSS se vyskytuje nejčastěji v souvislosti s ischémií myokardu, ischémie/infarkt myokardu vzniká nejčastěji na konci operace/anestezie a v průběhu prvních 3 dnů po operaci.

1. 2 Rizikové faktory PSS

  • Věk > 70 let.
  • Nízká tolerance fyzické zátěže.
  • Velké operační výkony (otevření břišní a hrudní dutiny, výkony na velkých cévách, neodkladné operace, operace spojené s velkou krevní ztrátou a přesuny tělesných tekutin).
  • Jakákoliv forma ischemické choroby srdeční.
  • Jakákoliv forma srdečního selhání v anamnéze.
  • Cévní onemocnění mozku a/nebo cévní mozková příhoda v anamnéze.
  • Diabetes mellitus v anamnéze (zejména formy léčené inzulinem).
  • Předoperačně zvýšená hladina kreatininu v séru.
  • Závažné (zejména komorové) dysrytmie v anamnéze.

1. 3 Nejčastější příčiny PSS

  • Ischémie/infarkt myokardu.
  • Kardiomyopatie (dilatační, hypertrofická).
  • Chlopenní vady (stenózy).
  • Hysrytmie (fibrilace a flutter síní, komorové dysrytmie, AV blokády).
  • Hypertenzní krize.

1. 4 Nejčastější klinické obrazy PSS

  • Rozmanitost chorobných stavů vedoucích ke vzniku syndromu PSS neumožňuje vytvoření jednotného patofyziologického modelu, syndrom PSS se nejčastěji manifestuje jako:

– akutní srdeční selhání při hypertenzní krizi (hypertenze, funkce levé srdeční komory zachována, na RTG hrudníku známky městnání),

– městnavé srdeční selhání (chrůpky na plicích, na RTG hrudníku známky městnání, SpO2 bez oxygenoterapie ≤ 90 %),

– kardiogenní šok (hypotenze, přítomny známky tkáňové hypoperfuze),

– srdeční selhání s vysokým minutovým srdečním objemem (obvykle tachykardie, známky městnání v plicním cévním řečišti, periferie teplá),

– pravostranné srdeční selhání (snížený minutový objem srdeční, zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie).

  • Důsledkem syndromu PSS bez ohledu na příčinu je vždy nedostatečná perfuze ve vztahu k aktuálním metabolickým požadavkům jednotlivých tkání/orgánů. Syndrom PSS ohrožuje pacienta na životě a vyžaduje neodkladnou léčebnou intervenci!

2 Diagnostika a monitorování

2. 1 Základní součásti diagnostiky PSS

  • Anamnéza.
  • Klinický obraz/fyzikální vyšetření.
  • Laboratorní a diagnostické metody v rozsahu, který je vždy určen přínosem použité metody z pohledu ovlivnění diagnostického a/nebo léčebného postupu.

2. 2 Diagnostika PSS – předoperační období

  • Anamnéza – námahová dušnost, nestabilní angina pectoris, prodělaný infarkt myokardu, prodělané srdeční selhání, závažné poruchy srdečního rytmu, kardiomyopatie, závažná chlopenní vada.
  • Klinický obraz/fyzikální vyšetření – zvýšená náplň krčních žil v polosedě, zvedavý úder hrotu, cvalový rytmus, pulsus alternans, plicní chrůpky, hepatojugulární reflux, hepatomegalie, otoky dolních končetin, ascites.
  • Diagnostické a laboratorní a metody:

– EKG (dysrytmie, patologická vlna Q, změny ST úseku, blok levého Tawarova raménka, fibrilace síní, známky hypertrofie levé komory srdeční),

– RTG hrudníku (kardiomegalie, známky plicní hypertenze a plicní kongesce, intersticiální plicní edém, alveolární plicní edém),

– echokardiografie (zejména k diferenciální diagnostice levo- a pravostranného srdečního selhání, případně tamponády srdeční),

– biomarkery (BNP, troponin, CK-MB, myoglobin).

2. 3 Diagnostika PSS – peroperační období

  • Možnosti diagnostiky PSS v průběhu operace/anestezie jsou velmi omezené.
  • Anamnéza – údaje z dokumentace pacienta.
  • Klinický obraz/fyzikální vyšetření – zpěněné sputum z dýchacích cest, tachykardie, hypotenze, periferní cyanóza, známky periferní vazokonstrikce, oligurie.
  • Laboratorní a diagnostické metody:

– pulzní oxymetrie (pokles SpO2),

– EKG (tachykardie, dysrytmie, změny ST úseku),

– echokardiografie,

– acidobazická rovnováha (metabolická acidóza, deficit bází),

– hladina laktátu v krvi (obvykle zvýšené hodnoty),

– saturace krve z centrální žíly v povodí v. cava superior (SvcO2 < 60%).

2. 4 Diagnostika PSS – pooperační období

  • Anamnéza – viz 2. 2 a 2. 3.
  • Klinický obraz/fyzikální vyšetření – zpěněné sputum z dýchacích cest, tachykardie, hypotenze, periferní cyanóza, známky periferní vazokonstrikce, oligurie.
  • Laboratorní a diagnostické metody:

– pulzní oxymetrie (pokles SpO2),

– EKG (tachykardie, dysrytmie, změny ST úseku),

– RTG hrudníku (kardiomegalie, známky plicní hypertenze a plicní kongesce, intersticiální plicní edém, alveolární plicní edém),

– echokardiografie,

– acidobazická rovnováha (metabolická acidóza, deficit bází),

– hladina laktátu v krvi (obvykle zvýšené hodnoty),

– saturace krve z centrální žíly v povodí v. cava superior (SvcO2 < 60 %).

– biomarkery (BNP, troponin, CK-MB, myoglobin).

2. 5 Monitorování

  • U všech pacientů s PSS je kromě klinického sledování doporučeno monitorování minimálně následujících parametrů:

– pulzní oxymetrie,

– EKG,

– krevní tlak přímou metodou,

– centrální žilní tlak,

– hodinová diuréza.

  • U všech pacientů s PSS je doporučeno echokardiografické vyšetření co nejdříve.

3 Terapie

  • Pacienti s PSS by měli být hospitalizováni na oddělení typu JIP/ARO.
  • Léčba by měla být zahájena co nejdříve (čím později zahájena terapie, tím vyšší riziko progrese kardiálního selhání).
  • Udržení nebo dosažení dostatečné hodnoty arteriálního tlaku je pro léčbu PSS zásadní podmínkou (obvyklá minimální cílová hodnota krevního tlaku je definována jako SBP > 90 mm Hg nebo MAP > 60–70 mm Hg; konkrétní cílová hodnota by měla být individualizována a zohledňovat komorbiditu pacienta).

3. 1 Základní součásti postupu

  • Korekce vyvolávající příčiny (ischémie, dysrytmie, tamponáda apod.).
  • Léčba bolesti (pozor na tzv. němou ischémii).
  • Oxygenoterapie – CPAP – umělá plicní ventilace s PEEP.
  • Diuretická léčba (za předpokladu vyloučení hypovolémie).
  • Vazoaktivní/inotropní podpora (další postup je určen podle tíže klinického stavu, v praxi lze doporučit jednoduchý algoritmus vycházející ze znalosti hodnot systolického krevního tlaku (SBP):
  • a) SBP >140 mm Hg:

– vazodilatancia;

  • b) SBP 100–140 mm Hg:

– vazodilatancia,

– diuretika (při známkách nebo předpokladu retence tekutin),

– inotropika při klinických a/nebo laboratorních známkách tkáňové hypoperfuze;

  • c) SBP < 100 mm Hg:

– tekutiny při známkách nebo předpokladu hypovolémie,

– inotropika při klinických a/nebo laboratorních známkách tkáňové hypoperfuze,

– noradrenalin s cílem SBP > 90 mm Hg (nebo MAP > 65–70 mm Hg).

3. 2 Mechanická srdeční podpora

  • Je doporučena při absenci klinické odpovědi na výše uvedené postupy.

3. 3 Doporučovaná farmaka

  • Analgetika:

– morfin v úvodní dávce 2–5 mg i. v.,

– fentanyl v úvodní dávce 50–100 mcg i. v. 

  • Diuretika:

– furosemid bolus v úvodní dávce 10–40 mg i. v.  (u nemocných s předchozí diuretickou terapií lze úvodní bolusovou dávku zvýšit) nebo v kontinuální infuzi 5–40 mg . hod-1.

  • Vazodilatancia:

– izosorbid dinitrát titračně v dávce 1–10 mg . hod-1 i. v.,

– nitroglycerin titračně v dávce

20–200 mcg . kg-1 . min-1.

  • Inotropika – levosimendan, dobutamin a milrinon jsou nejčastěji doporučovaná inotropika:
  • a) levosimendan:

– EBM klasifikace IIa/evidence B*,

– doporučené dávkování: 0,1–0,2 mcg . kg-1 . min-1 po dobu 24 hodin bez bolusové úvodní dávky,

– hodnota SBP před zahájením levosimendanu by měla být nejméně 100 mm Hg;

  • b) dobutamin:

– EBM klasifikace IIa/evidence C*

– doporučené dávkování: 5–20 mcg . kg-1 . min-1;

  • c) milrinon:

– EBM klasifikace IIb/evidence C*,

– doporučené dávkování:

0,375–0,75 mcg . kg-1 . min-1.

Poznámka: *Označení podle klasifikace EBM se vztahuje na indikaci inotropik podle The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology: Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure.

Dostupná data neumožňují preferovat žádné z inotropik jako lék volby. Inotropní efekt dobutaminu a milrinonu u nemocných léčených betablokátory je výrazně nižší ve srovnání s levosimendanem.

Schváleno výborem ČSARIM dne 26. 2. 2008.

Připravila pracovní skupina:

Vladimír Černý, Karel Cvachovec, Aleš Březina,

Ota Hlinomaz


Zdroje

1. Chatti, R., Fradj, N. B., Trabelsi, W. et al. Algorithm for terapeutic management of acute heart failure syndromes. Heart Fail Rev., 2007, 12, p. 113–117.

2. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit. Care Med., 2008, 36, Suppl., p. S 129– 139.

3. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. European Heart Journal, 2005, 26, p. 384–416.

4. Perioperative Management of Chronic Heart Failure. Anesth. Analg., 2006, 103, p. 557–575.

5. Management of Perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical Patients. Chest, 2006, 130, p. 584–596.

6. De Luca, L., Colucci, W. S., Nieminen, M. S. et al. Evidence-based use of levosimendan in different clinical settings. Eur. Heart J., 2006, 27, p. 1908–1920.

7. Sharma, M., Teerlink, J. R. A rational approach for the treatment of acute heart failure: current strategies and future options. Curr. Opin. Cardiol., 2004, 19, p. 254–263.

8. Eagle, K. A., Berger, P. B., Calkins, H. et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice guidelines, 2002. ACC Web site, Available at: http:/www.acc.org/clinical/guidelines/perio/dirIndex.htm.

9. Špinar, J., Janský, P., Kettner, J., Málek, I. Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání. Cor. Vasa, 2006, 48, 1, p. K3–K31.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 3

2008 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×