Ivabradin snižuje tepovou frekvenci a chrání myokard

17. 8. 2017

Ivabradin je indikovaný k symptomatické léčbě chronické stabilní anginy pectoris dospělých, u nichž nejsou tolerovány nebo jsou kontraindikovány beta-blokátory, eventuálně v kombinaci s beta-blokátory u pacientů, kteří jsou nedostatečně kontrolováni, a dále k léčbě chronického srdečního selhání třídy NYHA II−IV se systolickou dysfunkcí u pacientů se sinusovým rytmem a srdeční frekvencí ≥ 75 tepů/minutu, a to v kombinaci se standardní terapií včetně léčby beta-blokátory nebo tehdy, pokud je léčba beta-blokátory kontraindikovaná či netolerovaná. Výsledky preklinických a klinických studií ukazují, že podávání ivabradinu by mohlo být přínosem rovněž pro pacienty s akutními koronárními syndromy (AKS).

Inzerce

Význam snížení srdeční frekvence

Snižování srdeční frekvence, které vede k redukci spotřeby energie myokardem a k vyrovnání poměru přísunu energie a nároků srdce, je v kardiologii zvláště v případě ischemie zavedeným postupem. Zvýšená frekvence srdce zhoršuje stav myokardu, přispívá k prohloubení ischemie, zvyšuje oxidační stres v cévách a podporuje endotelovou dysfunkci, vznik maligních arytmií a rozvoj aterosklerózy.

Mechanismus účinku ivabradinu

Ivabradin snižuje srdeční frekvenci inhibicí smíšeného sodíkodraslíkového kardiálního pacemakerového proudu If. Kanály If kontrolují frekvenci spontánní depolarizace sinusových buněk a regulují tepovou frekvenci. Jsou kontrolovány změnou napětí (kanál If je otevírán hyperpolarizací) i hladinou cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP). Existují 4 izoformy kanálu If: HCN (hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated channel) 1–4. Ivabradin inhibuje všechny izoformy. V myokardu v depolarizujících oblastech, jako jsou sinoatriální a atrioventrikulární uzel a Purkyňova vlákna, převažuje HCN typu 4.

Hlavní účinek ivabradinu

Ivabradin selektivně a specificky inhibuje kardiální pacemakerový If proud v sinusovém uzlu. Hlavním účinkem ivabradinu je snížení tepové frekvence závislé na dávce. To vede ke snížení práce srdce a poklesu spotřeby kyslíku myokardem. Ivabradin prodlužuje diastolickou fázi, zlepšuje perfuzi myokardu a tím nepoměr mezi dodávkou a potřebou O2. Na rozdíl od beta-blokátorů a blokátorů vápníkového kanálu neovlivňuje kontraktilitu myokardu a krevní tlak. V obvyklých doporučených dávkách dochází ke snížení tepové frekvence přibližně o 10 tepů/min v klidu i během zátěže.

Pleiotropní účinky ivabradinu

Vedle hemodynamických účinků navozených snížením srdeční frekvence byly u ivabradinu v preklinických i klinických studiích pozorovány pleiotropní účinky na tomto mechanismu nezávislé: zlepšení struktury a funkce myokardu, zlepšení průtoku koronárním řečištěm u pacientů s akutní i chronickou ischemií, protizánětlivé účinky (menší depozice kolagenu a snížení high-sensitivity CRP [hs-CRP]), zmenšení rozsahu infarktu, pokles tvorby reaktivních forem kyslíku, zlepšení energetického metabolismu myokardu a zvýšení koronární průtokové rezervy.

Výsledky studií podporující přínos ivabradinu u AKS

Podání ivabradinu 15 minut po koronární okluzi následované 28denní léčbou vedlo na zvířecích modelech k významnému poklesu srdeční frekvence, redukci změn na EKG, zmenšení dilatace komor a poklesu mortality. Ivabradin zmenšoval rozsah infarktu, a to při podání před ischemií, během ischemie nebo před reperfuzí. Jeho podání po navození ischemie mělo příznivý vliv na ventrikulární remodelaci po IM, snižovalo incidenci komorové fibrilace a tachykardie a souhrnnou mortalitu v důsledku arytmií.

V klinických studiích u pacientů s infarktem myokardu s elevací segmentu ST (STEMI) s poruchou funkce levé komory bylo porovnáváno podávání ivabradinu a metoprololu po reperfuzi. Obě látky významně snižovaly srdeční frekvenci, pokles tlaku byl větší u metoprololu. Ivabradin byl spojen se signifikantně větším nárůstem ejekční frakce (EF) a redukcí end-systolického (EDV) i end-diastolického (EDV) objemu. Podobné výsledky byly zjištěny u pacientů po perkutánní koronární intervenci po STEMI. Podávání ivabradinu vedlo v porovnání s placebem k významně větší redukci srdeční frekvence a významně menšímu ESV a EDV levé komory. U pacientů se STEMI po úspěšné reperfuzi byl ivabradin spojen s úpravou ventrikulární remodelace. Lék byl dobře snášen, a to i pacienty se STEMI a kardiogenním šokem.

Předběžné výsledky naznačují, že ivabradin by mohl být přínosem rovněž u pacientů s infarktem myokardu bez elevace segmentu ST (NSTEMI). Jeho podávání vedlo k velkému poklesu hs-CRP. Menší studie provedená na pacientech s diabetem mellitem 2. typu a nestabilní anginou pectoris ukázala, že přidání ivabradinu ke standardní léčbě snížilo četnost akutního selhání levé komory a ischemických epizod.

Závěr

Ivabradin by kromě chronické stabilní anginy pectoris a chronického srdečního selhání mohl být přínosný i pro pacienty s AKS. Pro tuto indikaci je potřeba provést rozsáhlejší klinické studie. Vedle snižování tepové frekvence má ivabradin dle novějších studií i přínosné pleiotropní účinky na tomto mechanismu nezávislé.

(blu)

Zdroje:
1. Niccoli G., Borovac J. A., Vetrugno V. et al. Ivabradine in acute coronary syndromes: protection beyond heart rate lowering. Int J Cardiol 2017; 236: 107–112, doi: 10.1016/j.ijcard.2017.02.046.
2. SPC Ivabradin Zentiva. Dostupné na: www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/004117/WC500221331.pdf

Štítky
Angiologie Interní lékařství Kardiologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Možnosti nefarmakologického ovlivnění hypercholesterolémie
Autoři: MUDr. Marek Vícha, doc. MUDr. Jan Václavík, F.E.S.C. Ph.D.

Hořčík nad zlato aneb Nedostatek magnézia z pohledu internisty, neurologa a gynekologa
Autoři: MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D., MUDr. Magdaléna Hlavačková, MUDr. Petra Herboltová

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se