Je „freeze-all“ pro všechny? Odborníci na fertilitu diskutovali na virtuálním summitu

Utkání po síti

Debata expertů o možnostech využití techniky freeze-all byla zlatým hřebem „První virtuální konference o plodnosti“, která se uskutečnila 19. listopadu 2019 na platformě společnosti MSD. „Utkali“ se v ní profesoři Stratis Kolibianakis z Aristotelovy univerzity v Soluni a Christophe Blockeel z Univerzitní nemocnice v Bruselu. Jejich debatu sledovali a k tématu se vyjadřovali lékaři z dalších 9 zemí a vše probíhalo jako na pravé mezinárodní konferenci – s tím rozdílem, že všichni zúčastnění mohli zůstat v pohodlí svých ordinací, kanceláří či domovů.

Zmrazit vše a hned

Prof. Kolibianakis pro začátek připomněl, v čem metoda freeze-all spočívá. Klasický postup in vitro fertilizace (IVF) začíná hormonální stimulací ovarií a odběrem oocytů, po němž následuje oplodnění oocytů a pár dní poté transfer čerstvého embrya/embryí s podporou luteální fáze, přičemž zbývající kvalitní embrya jsou kryokonzervována. Při metodě freeze-all se k posledním dvěma krokům nepřistoupí – všechna kvalitní embrya se rovnou zmrazí a první transfer je proveden až v dalším cyklu.

Proč o takovém postupu vůbec uvažovat? Kromě jednoznačných indikací, jako je potřeba preimplantační diagnostiky nebo onkologické onemocnění, existují dva významné důvody pro jeho zvážení u všech žen podstupujících IVF.

Vyšší úspěšnost při menším ohrožení ženy

Prvním z nich je fakt, že suprafyziologické dávky hormonů používané pro ovariální stimulaci a přítomnost mnoha žlutých tělísek snižují šanci na otěhotnění tím, že děložní sliznice je méně připravená, a proto je menší šance na uhnízdění embrya. Vyčká-li se s transferem další měsíc, například v přirozeném cyklu, endometriální receptivita je vyšší a to může v kombinaci s transferem těch nejlepších embryí vést k lepší šanci otěhotnění.

Skutečnost, že se z organismu před vlastním pokusem o oplodnění eliminuje medikace použitá k ovariální stimulaci, má ještě jednu výhodu – klesá riziko syndromu hyperstimulace ovarií (OHSS), potenciálně smrtelné iatrogenní komplikace IVF. Nejnovější práce dokonce ukazují, že při použití techniky freeze-all v kombinaci se stimulací maturace oocytů agonistou gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH) namísto lidského choriového gonadotropinu (hCG) je incidence závažného OHSS 0 %, jeho riziko se tedy úplně eliminuje.

Skutečný přínos a druhá strana mince

Ale od teorie k praxi: Skutečně zvyšuje freeze-all šanci porodu živého dítěte oproti klasickému postupu? Dle dosavadních studií tomu tak je u pacientek s vysokou odpovědí na stimulaci ovarií, zatímco u žen s normální odpovědí je tato pravděpodobnost stejná. V obou zmíněných skupinách zároveň tento přístup významně snižuje riziko OHSS. Pro ženy s nízkou odpovědí na stimulaci zatím nejsou k dispozici randomizované studie, nicméně data z registrů naznačují spíše nižší pravděpodobnost úspěšnosti IVF při freeze-all strategii.

Prof. Kolibianakis však připomněl také rizika, s nimiž je kryoembryotransfer (KET) spojen: vyšší riziko placenta accreta, těhotenstvím indukované hypertenze a preeklampsie nebo makrosomie plodu. Mezi benefity lze naopak řadit mj. nižší riziko ektopického těhotenství, menší výskyt monozygotních dvojčat, hypotrofických plodů, porodů před 37. týdnem nebo nižší perinatální mortalitu. Nabídl dokonce i řešení, díky kterému by mohlo být možné zachovat výhody a zároveň eliminovat rizika KET. Ve studiích porovnávajících různé druhy embryotransferu (fresh ET vs. KET, který dále dělíme na KET v nativním a KET v substituovaném cyklu) vycházel co do rizik nejhůře KET v substituovaném cyklu, který se přitom používá nejčastěji. Změna této praxe by tak mohla vést k lepším výsledkům.

Kdy (zatím) ne

Prof. Blockeel navázal na předchozí sdělení řečnickou otázkou: Má tedy ještě vůbec smysl provádět transfer čerstvých embryí? Poté se zaměřil na některé sporné situace. Dle jím prezentovaných studií by se mohla technika freeze-all stát přínosem pro ženy po opakovaném selhání implantace, s endometriózou či adenomyózou, ale jsou zapotřebí další výzkumy. S rezervou přistupuje k jejímu využití u žen s nízkou, ale i s normální odpovědí na stimulaci: Na základě prací sledujících kumulativní porodnost se freeze-all nehodí pro ženy, u kterých je po stimulaci ovarií získáno < 15 oocytů.

Indikace freeze-all v kostce

Belgický odborník dále hovořil o otázce zvýšeného progesteronu v pozdní folikulární fázi. Ten má negativní dopad nejen na endometriální receptivitu, ale možná i na kvalitu embryí. Kvůli kombinaci obou faktorů klesá při využití čerstvých embryí kumulativní porodnost, zatímco u KET je receptivita endometria vyšší, a tím vzrůstá i pravděpodobnost úspěchu. Podobná situace je také u pomalu se vyvíjejících embryí – protože mají přirozeně horší výsledky, mělo by se v případě zárodků, jež dosáhnou stadia blastocysty až 6. den kultivace, automaticky přistoupit ke KET.

Freeze-all strategie by měla být indikována v následujících případech:

• syndrom polycystických ovarií (PCOS)
• > 15 odebraných oocytů
• > 18 folikulů o průměru > 11 mm ve dni trigger dávky
• vysoká hladina progesteronu ve dni trigger dávky
• 6denní embrya
• endometriální patologie
• potřeba preimplantačního genetického testování (PGT-A).

Psychologie pacienta a lékaře

Závěrem profesor Blockeel přešel od reprodukční fyziologie k psychologii. Podotkl, že pohled řady lékařů na KET je zbytečně negativní, čímž – možná nevědomky – ovlivňují také pohled samotných pacientek a jejich partnerů. Připomněl, jak důležitou roli hraje v těchto odborně i emocionálně složitých situacích dobře vedená komunikace.

V závěrečném hlasování publika o tom, zda je metoda freeze-all vhodná pro všechny, nebo jen pro některé pacientky, hlasovalo pro druhou možnost 89,4 % diváků, tedy o 6 % více než na začátku. Dá se ovšem předpokládat, že spíše než na odklon účastníků tohoto semináře od metody freeze-all to ukazuje na jejich lepší orientaci v celé problematice po skončení summitu.

(luko)