Doporučení k léčbě bolesti u diabetické periferní polyneuropatie –⁠ konsenzus Rakouské odborné společnosti pro léčbu bolesti

Se stoupající četností výskytu diabetu mellitu stoupá i incidence  jedné z jeho nejčastějších komplikací –⁠ diabetické polyneuropatie (PNP). S rozšiřujícími se znalostmi o patogenezi diabetické PNP jsou sice čím  dál častěji diskutovány možnosti nové, kauzální terapie, u projevů  neuropatie ale stále hlavní roli ve zlepšení kvality života pacientů  hraje symptomatická léčba.

Bolest při neuropatii vzniká specifickým mechanismem, a tak jsou  standardní analgetika často neefektivní. V Rakousku jsou dvě třetiny  pacientů s neuropatickou bolestí léčeny nedostatečně. I mezinárodně je  procento poddiagnostikovaných a neúčinně léčených pacientů s diabetickou PNP velmi vysoké. Alarmující je i počet pacientů, kteří léčbu přeruší  kvůli její neefektivitě nebo nežádoucím účinkům. Z těchto důvodů se  tématu diagnostiky a léčby diabetické PNP věnoval i expertní panel  Rakouské odborné společnosti pro léčbu bolesti, který shrnul poznatky z odborné literatury i zkušenosti lékařů z jednotlivých pracovišť.

Medikamentózní léčba diabetické PNP

Tricyklická antidepresiva (amitryptilin, nortryptilin) účinkují multimodálně, neboť více mechanismy ovlivňují endogenní vnímání bolesti. Standardním lékem u diabetické PNP je amitryptilin.

SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu) mají podobnou účinnost jako TCA a jsou bezpečnější z hlediska nežádoucích účinků. V léčbě diabetické PNP se využívá  duloxetin.

SSRI na rozdíl od předchozích zabraňují pouze zpětnému  vychytávání serotoninu, nikoliv noradrenalinu. Efekt na symptomatiku PNP je pouze mírný, a proto se SSRI využívají jako léky druhé linie v případech, kdy jsou TCA kontraindikována.

Kyselina alfa-lipoová (thioktová), látka působící jako  antioxidant, je spolu s antidepresivy doporučována jako lék první volby, neboť má vliv na plusovou i minusovou (snížení neuropatického deficitu) složku polyneuropatie.

Antikonvulziva (gabapentin, pregabalin) patří u diabetické PNP mezi léky druhé volby, pouze v případě, kdy jsou TCA kontraindikována. Dosahují signifikantní úlevy od bolesti a jejich výhodou je dobrý  bezpečnostní profil.

Opioidy (tramadol, oxykodon) se využívají v případech, kdy je intenzita bolesti velmi silná a předchozí léčba neúčinná.

Vitamíny a minerály hrají také v patogeneze neuropatie svou  roli. Otázkou zůstává jejich substituce, ev. profylaktická doprovodná  terapie proti vzniku diabetické neuropatie. Nejčastěji chybějícím prvkem u diabetiků je magnesium, jeho klinický význam u periferní neuropatie  zůstával ale dlouhou dobu neobjasněný. Jak dalece může dlouhodobá  substituce magnesia ovlivnit vznik diabetické neuropatie, zůstává  otázkou pro další studie.

Léčba diabetické PNP nabízí rozsáhlé možnosti. Mimo výše uvedené léky se v terapii uplatňují další látky (topický kapsaicin, lidocain) i nefarmakologické postupy (spinal chord stimulace –⁠ SCS, transdermální  elektrická stimulace nervů –⁠ TENS, balneoterapie, akupunktura).

(hak)

Zdroj: Konsensus-Statement der Österreichischen Schmerzgesellschaft: Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Peripherer Diabetischer  Polyneuropathie, SCHMERZ Nachrichten. Zeitschrift der Österreichischen Schmerzgesellschaft, 2010 (4).