Poruchy srdečního rytmu a srdeční selhání


Arrhythmias and conductance disturbances and heart failure

Arrhythmias and conductance disturbances and heart failure have a close relation. Arrhythmias are serious complication, but also etiology of heart failure. So it is not clear, what is the cause and what is a consequence. Atrial fibrillation is a frequent cause, ventricular arrhythmias a frequent consequence and ventricular fibrillation a frequent cause of death in patients with heart failure. Overview are about frequent arrhythmias as well as their therapy with regard to left ventricular dysfunction.

Key words:

arrhythmias – heart failure


Autoři: Jiří Vítovec 1;  Jindřich Špinar 2;  Lenka Špinarová 1
Působiště autorů: I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 1;  Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2018; 64(9): 874-877
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Poruchy srdečního rytmu a srdeční selhání mají úzký vztah. Poruchy rytmu patří k závažným komplikacím, ale i vyvolávajícím příčinám srdečního selhání. Není tedy jasné, co je příčina a co následek. Častou příčinou srdečního selhání je fibrilace síní, naopak komorové arytmie jsou spíše následkem a fibrilace komor je častá příčina úmrtí nemocných se srdečním selháním. Přehled se zaměřuje na nejčastější arytmie a jejich léčbu s ohledem na porušenou funkci levé komory.

Klíčová slova:

poruchy srdečního rytmu – srdeční selhání

Srdeční selhání a poruchy srdečního rytmu

Poruchy srdečního rytmu jsou u srdečního selhání pozorovány velmi často. K diagnostice je doporučováno 24hodinové monitorování (Holter), i když není důkaz, že by tato diagnostická metoda prognózu nemocných se srdečním selháním zlepšila. Nejčastěji jsou pozorovány fibrilace síní, komorové arytmie a bradykardie. Pauzy jsou detekovány zvláště v noci, kdy je aktivita sympatiku nižší a parasympatiku vyšší; spouštěčem může být spánková apnoe. U pacientů s ICHS a dysfunkcí levé komory jsou pauzy spojeny s nepříznivější prognózou. Brady­arytmie u srdečního selhání mohou významnou měrou přispívat k náhlé smrti [1–3].

Fibrilace síní

Související srdeční selhání vyvolané přechodnou fibrilací síní (FiS) je spojeno s příznivější prognózou, ale nově rozvinutá FiS u pacientů s prokázaným srdečním selháním je spojena s nepříznivou prognózou. Perzistentní komorová frekvence > 150 tepů/min může vyvolat srdeční selhání, které ustoupí po úpravě frekvence nebo korekci rytmu („tachykardická kardiomyopatie“).

U pacientů se srdečním selháním a FiS, bez ohledu na hodnotu ejekční frakce levé komory (EFLK), je nutno zvážit provedení následujících kroků, zvláště v případě první diagnostikované epizody nebo paroxyzmální FiS [4]:

  • rozpoznání potenciálně korigovatelných příčin (např. hypertyreózy, poruchy elektrolytů, atd) a precipitujících faktorů (např. zhoršení obstrukční plicní nemoci či astmatu, následky alkoholového excesu atd), protože ty mohou mít vliv na strategii léčby
  • stanovení rizika cévní mozkové příhody a nutnosti anti­koagulace
  • vyšetření komorové frekvence a nutnosti její úpravy
  • zhodnocení symptomů srdečního selhání a fibrilace síní

Prevence fibrilace síní u pacientů se srdečním selháním

Řada lékových skupin pro léčbu srdečního selhání včetně inhibitorů ACE, AT1-blokátorů (sartanů), betablokátorů (BB) a antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA) incidenci FiS snižuje, ale ivabradin ji může výjimečně i zvyšovat. Resynchronizační léčba (Cardiac Resynchronization Therapy – CRT) má na incidenci FiS malý účinek [5].

Amiodaron snižuje incidenci FiS, indukuje farmakolo­gickou kardioverzi, udržuje více pacientů na sinusovém rytmu po kardioverzi a lze jej použít k úpravě sym­ptomů u pacientů s paroxyzmální FiS, pokud selhaly beta­blokátory. Dronedaron je u pacientů se srdečním selháním a FiS kontraindikován [6].

Léčba nově vzniklé rychlé fibrilace síní u pacientů se srdečním selháním

Pokud nejsou u pacienta přítomny výrazné symptomy srdečního selhání, lze léčbu zahájit perorálně podávanými betablokátory k úpravě komorové frekvence. U pacientů s výrazným městnáním, u nichž se však v klidu vyskytuje málo symptomů, se dává přednost zahájení léčby perorálně nebo nitrožilně (i.v.) podávaným digoxinem. Hemodynamicky nestabilním pacientům je třeba velmi opatrně aplikovat i.v. bolus digoxinu nebo amiodaronu [7].

Hemodynamicky nestabilním nemocným se doporučuje urgentní elektrická kardioverze po předchozí antikoagulační přípravě.

Úprava frekvence

Hodnota optimální klidové komorové frekvence u FiS a srdečního selhání není známa, může se však pohybovat v rozmezí 60–100 tepů/min. K úpravě komorové frekvence lze použít betablokátory, digoxin a jejich kombinace. Ve vzácných případech nelze-li komorovou frekvenci snížit pod hodnotu 100–110 tepů/min pouze farmakologicky, tak zvažujeme nutnost ablace AV uzlu se stimulací komor; v takové situaci je u pacientů se srdečním selháním třeba zvážit CRT spíše než klasickou stimulaci pravé komory [8].

Úprava rytmu

U chronického srdečního selhání se neprokázalo, že by strategie úpravy rytmu snižovala mortalitu nebo morbi­ditu účinněji než strategie úpravy frekvence [9]. Použití antiarytmik I. třídy a dronedaronu zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů s chronickým srdečním selháním a FiS, a je třeba se mu vyvarovat. U některých pacientů s chronickými FiS povede podání amiodaronu k návratu na sinusový rytmus, může také snížit incidenci symptomatických paroxyzmů FiS, a pomůže udržet pacienty na sinusovém rytmu po spontánní nebo elektrické kardioverzi.

Bezpečnost a účinnost katetrizační ablace v síni a plicních žilách (PŽ) se z hledicka strategie úpravy rytmu u srdečního selhání ukázala ve studii CASTLE-AF jako účinná a bezpečná ve snížení složeného cíle – úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání [10].

Tab. 1. Doporučení pro počáteční řešení rychlé komorové frekvence u pacientů se srdečním selháním a fibrilací síní v akutních nebo chronických stavech
Doporučení pro počáteční řešení rychlé komorové frekvence u pacientů se srdečním selháním a fibrilací
síní v akutních nebo chronických stavech
ASS – akutní srdeční selhání AV – atrioventrikulární NYHA – New York Heart Association FiS – fibrilace síní
*Optimální komorová frekvence pacientů se srdečním selháním a s FiS nebyla stanovena, avšak z převládajících důkazů lze usuzovat, že přísná úprava frekvence by mohla být škodlivá. Na základě současného názoru lze zvážit klidovou komorovou frekvenci v rozmezí 60–100 tepů/min, i když jedna studie naznačila, že klidová srdeční frekvence až 110 tepů/min by stále ještě mohla být přijatelná, a tato hodnota je uvedena v současných doporučených postupech ESC pro léčbu FS.

Tab. 2. Doporučení pro strategii úpravy rytmu u FS při srdečním selhání II–IV NYHA bez průkazu akutní dekompenzace
Doporučení pro strategii úpravy rytmu u FS při srdečním selhání II–IV NYHA bez průkazu akutní
dekompenzace
FiS – fibrilace síní NYHA – New York Heart Association OMT – optimální medikamentózní léčba/optimal medical therapy U pacientů je obecně nutno provádět antikoagulaci po dobu 6 týdnů před elektrickou kardioverzí

Profylaxe tromboembolie

Samotné srdeční selhání se sinusovým rytmem není indi­kací k antikoagulační léčbě. U pacientů se srdeč­ním selháním a s FiS je jasná indikace k antikoagulaci, u nevalvulární FiS se dává přednost non‑vitamin K dependentním per­orálním antikoagulanciím (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants – NOAC), která se zdají být ve srovnání s antagonisty vitaminu K (warfarinem) u srdeč­ního selhání přinejmenším stejně účinná a dokonce bezpečnější (méně případů nitro­lebního krvácení) [11].

Komorové arytmie

Prvními kroky v léčbě asymptomatických komorových arytmií jsou úpravy poruch elektrolytů, zvláště nízkých hodnot draslíku a hořčíku v séru, vysazení látek, které by mohly vyvolávat arytmie. U pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí je optimalizace farmako­terapie zahrnující podávání inhibitorů ACE/sartanů, beta­blokátorů a MRA se snížením rizika náhlé smrti.

Amiodaron (často v kombinaci s betablokátorem) lze použít k potlačení symptomatických komorových arytmií, může však negativně ovlivnit prognózu, zvláště u pacientů s těžším srdečním selháním. Jiná antiarytmika se nesmějí používat. Katetrizační radiofrekvenční ovlivnění arytmogenního substrátu může snížit počet vhodných výbojů ICD a lze jej použít k ukončení arytmické bouře u pacientů se srdečním selháním a častými, recidivujícími komorovými tachyarytmiemi [12].

Symptomatické bradykardie, pauzy a síňokomorové blokády

U pacientů s pauzami, ale sinusovým rytmem je nutno zvažovat snižování dávek betablokátorů, pokud pauzy nejsou symptomatické, delší nebo časté; v takovém případě lze zvážit relativní přínos vysazení betablokátoru a zavedení (biventrikulární) stimulace. U pacientů se srdečním selháním a AV blokádou vysokého stupně se dává přednost resynchronizaci (CRT) před stimulací pravé komory [13].

Tab. 3. Doporučení pro prevenci tromboembolie u srdečního selhání II–IV NYHA a paroxyzmální či perzistentní/trvalou fibrilací síní
Doporučení pro prevenci tromboembolie u srdečního selhání II–IV NYHA a paroxyzmální
či perzistentní/trvalou fibrilací síní
paCHA 2DS2-VASc – městnavé srdeční selhání nebo dysfunkce levé komory, hypertenze, věk ≥ 75 (2krát) – diabetes, CMP (2krát) – cévní onemocnění, věk pohlaví (ženy) /Congestive heart failure or left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥ 75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled)-Vascular disease, Age 65–74, Sex category (female) CMP – cévní mozková příhoda FiS fibrilace síní HAS-BLED hypertenze, abnormální funkce ledvin/jater, CMP, krvácení v anamnéze nebo predispozice, labilní mezinárodní normalizovaný poměr, vyšší věk (> 65 let), současná konzumace alkoholu/drog (po 1 bodu)/Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly LMWH nízkomolekulární heparin/Low Molecular Weight Heparin NOAC - non‑vitamin K dependentní perorální antikoagulancia/ Non-vitamin K antagonist Oral AntiCoagulants NYHA – New York Heart Association TEE – transezofageální echokardiografie

Tab. 4. Doporučení pro řešení komorových tachyarytmií při srdečním selhání
Doporučení pro řešení komorových tachyarytmií při srdečním selhání
ACEI – inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu/Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor AT1-blokátor – antagonista receptoru angiotenzinu II CRT srdeční resynchronizační terapie/Cardiac Resynchronization Therapy CRT-D srdeční resynchronizační léčba s defibrilátorem/Cardiac Resynchronization Therapy with Defibrillator HFrEF srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí/Heart Failure with reduced Ejection Fraction ICD implantabilní kardioverter-defibrilátor/ Implantable Cardioverter Defibrillator) MRA – antagonista mineralokortikoidních receptorů/Mineralocorticoid Receptor Antagonist

Tab. 5. Doporučení pro řešení bradyarytmií při srdečním selhání
Doporučení pro řešení bradyarytmií při srdečním selhání
AV – atrioventrikulární CRT – srdeční resynchronizační léčba/Cardiac Resynchronization Therapy EKG – elektrokardiogram FiS – fibrilace síní HFREF srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí/Heart Failure with reduced Ejection Fraction PK – pravá komora

Závěr

Léčba poruch srdečního rytmu u nemocných se srdečním selháním vyžaduje pečlivý výběr antiarytmické léčby. Je nutné se vyvarovat léků, které zhoršují srdeční funkci. U nevalvulární fibrilace síní dáváme přednost přímým antikoagulanciím před warfarinem. Při rozhodování o přístrojové léčbě, kardiostimulaci, resynchronizaci či implantaci ICD je nutná spolupráce s arytmologem. Ejekční frakce < 35 % i bez průkazu arytmií je indikací k implantaci ICD v primární prevenci.

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC 

jiri.vitovec@fnusa.cz

I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

www.fnusa.cz

Doručeno do redakce 19. 7. 2018

Přijato po recenzi 13. 8. 2018


Zdroje
  1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129–2200. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128>.
  2. Špinar J, Hradec J, Špinarová L et al. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016; 58(5): e530-e568. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2016.09.004>.
  3. Vítovec J, Špinar J, Špinarová L et al. Léčba kardiovakulárníchh onemocnění. Praha: Grada Publishing 2018. ISBN 978–80–271–0624–0.
  4. Smit MD, Moes ML, Maass AH et al. The importance of whether atrial fibrillation or heart failure develops first. Eur J Heart Fail 2012; 14(9): 1030–1040. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hfs097>.
  5. Hess PL, Jackson KP, Hasselblad V et al. Is cardiac resynchronization therapy an antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysis. Curr Cardiol Rep 2013; 15(2): 330. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11886–012–0330–6>.
  6. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(24): 2268–2276. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1109867>.
  7. Hofmann R, Steinwender C, Kammler J et al. Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patients with atrial fibrillation and a rapid ventricular rate. Int J Cardiol 2006; 110(1): 27–32. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2005.06.048>.
  8. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893–2962. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210>.
  9. Roy D, Talajic M, Nattel S et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358(25): 2667–2677. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0708789>.
  10. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018; 378(5): 417–427. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1707855>.
  11. Čihák R, Haman L, Táborský M. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016; 58(6): e636-e683. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.crvasa.2016.11.005>.
  12. Kautzner J, Osmančík P. Summary of the 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016; 58(1): e29-e80. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.crvasa.2016.01.009>.
  13. Táborský M, Kautzner J. Summary of the 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2014; 5(1): e57-e74. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2013.12.001>.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2018 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se