Možnosti efektivní edukace v diabetologii – návod pro edukátory


Effectiveness of education in diabetes care management – instructions for educators

Continuous process of diabetic patient´s education is essential. Educator´s task is to select situationally and individually appropriate form of education and educational tools. Than he becomes capable to motivate patients to participate actively and cooperate. Use of practical and visual educational tools increases the memorability. Studies have shown positive effect on improvement of glycemic control for both individual and group education. When properly educated diabetic patient is able to make independent decisions and manage the disease. Achieving good long-term glycemic control with reduced risk of chronic complications in compliant diabetic patient is the expected target of treatment. Thus the medical care becomes cost-effective.

Key words:
conversation map tools – diabetes mellitus – educator – group education – individual education


Autoři: Jarmila Jirkovská
Působiště autorů: Diabetologické centrum Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2017; 63(3): 171-174
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Kontinuální proces edukace pacientů má v diabetologii zásadní význam. Úkolem edukátora je volit situačně a individuálně vhodnou formu edukace a edukačních pomůcek tak, aby motivoval pacienta k aktivnímu přístupu a spolupráci. Využití praktických a vizuálních pomůcek zvyšuje zapamatovatelnost údajů z edukace. Studie prokázaly pozitivní vliv individuální i skupinové edukace na zlepšení kompenzace diabetu. Při správně vedené edukaci je diabetik schopen samostatného rozhodování a péče o své onemocnění. Očekávaným cílem při léčbě spolupracujícího pacienta je udržení uspokojivé dlouhodobé kompenzace diabetu se snížením rizika výskytu chronických komplikací, a tím i dosažení ekonomické efektivity péče.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – edukace individuální – edukace skupinová – edukátor – konverzační mapy

Úvod

Dle údajů dostupných z Národního zdravotnického informačního systému vykazuje prevalence diabetu (DM) tendenci k nárůstu v čase. Meziročně přibývá v průměru 15 000 pacientů s poruchou metabolizmu sacharidů. V roce 2015 dosáhla prevalence počtu 927 830 osob, přičemž v tomto roce tvořili pacienti léčící se s diabetem 2. typu (DM2T) 85 %, osoby ve stadiu prediabetu 7 %, podíl pacientů léčících se DM1T činil 6 % a zbývající 2 % představoval sekundární diabetes [1].

Vhodná edukace může u stále narůstajícího počtu diabetiků podstatným způsobem přispět ke zkvalitnění života a prevenci komplikací. Pokud by bylo věnováno 15 minut času zcela bazální edukaci každého nově diagnostikovaného diabetika, pak by jen tento čas ročně činil přibližně 3 750 hodin neboli necelých 157 dní. Proto je na místě, aby edukátor sám sobě kladl otázky, jakou techniku edukace v individuální situaci zvolit, jak zvýšit svoji vlastní efektivitu. Komplexní účinná léčba diabetu předpokládá aktivní účast diabetika na léčbě [2]. I z toho důvodu je cílem edukace klást důraz na jednoduchost, zapamatovatelnost a praktickou využitelnost informací, které si pacient odnáší.

V doporučeném postupu České diabetologické společnosti (ČDS ČLS JEP) je edukace diabetika definována jako proces posilující znalosti, dovednosti a schopnosti pacienta nezbytné pro samostatnou péči o diabetes a pro aktivní spolupráci se zdravotníky [3]. Již z definice lze tedy vyvodit, že se jedná o oboustrannou kooperaci mezi pacientem a zdravotníkem.

Role zdravotníka jako edukátora

Roli zdravotníka jako edukátora lze chápat z různých úhlů pohledu, přičemž zdravotníkem může být myšlen lékař, zdravotní sestra nebo nutriční terapeut. Nejběžnější a obecně vžitý je model, při němž edukátor sděluje pacientovi řadu poznatků, přičemž očekává, že pacient informace vnímá a zapamatuje si je. Diabetik je v této roli pasivním příjemcem.

Ovšem prof. Malcolm S. Knowles, edukační specialista působící na Boston university School of Education, v knize The Adult Learner: A Neglected Species z roku 1990 uvádí, že způsob výuky, při němž edukovaný čte sám prostý text nebo jen naslouchá informacím, patří k málo efektivním. Z této edukace si pacient výsledně odnáší pouze kolem 10–20 % sdělených informací [4] (graf). Je tedy vhodné, nebo spíše nanejvýš nutné hledat cesty ke zvýšení efektivity edukace.

V jakémkoli edukačním procesu hraje nezbytnou roli psychologický aspekt [3]. Diabetik vnímá kontrolu v ordinaci leckdy jako stresový faktor, nesoucí s sebou negativní emoce, které znesnadňují nebo přímo brání procesu učení. Důležitým úkolem edukátora je tedy naladěním pacienta na pozitivní emoce zmírnit jeho stres a rovněž zlepšit jeho vnímání a komplianci k požadavkům plynoucím z edukace. Podstatné je vytvoření vztahu vzájemné důvěry a respektu mezi pacientem a edukátorem, který by měl být přiměřeně empatický.

Efektivita strukturované edukace

Podle mezinárodních i českých doporučení ČDS ČLS JEP tvoří nefarmakologické postupy, tj. úprava životního stylu, stravování a pohybová aktivita základ léčby diabetu 2. typu [5,6]. Tato skutečnost skýtá obrovský prostor, v němž hraje edukace při narůstajícím počtu diabetiků v populaci zásadní význam. Správně vedená strukturovaná edukace a reedukace u dětských i dospělých diabetiků má sama o sobě potenciál ke zlepšení metabolických rizik, což může v dlouhodobém náhledu vést ke snížení výskytu komplikací diabetu, a tím i ekonomické efektivitě celkové léčby [3,5,7,8].

Efektivitu strukturované edukace sleduje řada studií. Byly prokázány asociace jak se zlepšením dlouhodobé kompenzace diabetu při poklesu glykovaného hemoglobinu a redukci hmotnosti, tak asociace potvrzující zlepšení kvality života diabetiků i snížení nákladů na péči [3,5]. Příznivý efekt byl prokázán jak u individuální, tak u skupinové formy edukace [5,7]. Vzhledem k potvrzení nákladové efektivity (cost-efectivness) edukace v diabetologii je jistě vhodná i její úhrada v rámci systému zdravotního pojištění [3,5].

Metody využitelné ke zvýšení efektivity edukace a reedukace

Cestou k větší výtěžnosti informací při edukaci je volba takové formy, při které je pacient zapojen aktivně. Ve své roli tedy nejen čte pasivně strohý text nebo jen poslouchá, ale především zapojuje i další smyslové dráhy k intenzivnějšímu vjemu předávané informace. Při doplnění textu názornými obrázky či fotografiemi se zvyšuje zapamatovatelnost na 30 %. Pokud diabetik v průběhu rozhovoru sám aktivně diskutuje s edukátorem, informační zisk stoupá až na 50 %. Při správně vedené skupinové edukaci, při níž jednotliví účastníci sdílejí zkušenosti mezi sebou, lze dosáhnout největší efektivity edukace se 70 % zapamatovaných údajů (graf) [4].

Jaké procento informací z edukace si pacienti zapamatují? Upraveno podle [4]
Graf 1. Jaké procento informací z edukace si pacienti zapamatují? Upraveno podle [4]

Úkolem edukátora je vhodně vedenými otázkami přimět pacienta k samostatnému přemýšlení, pomáhat mu pochopit dané téma a nalézt individuálně vyhovující řešení.

K usnadnění aplikace diskutovaných informací do praxe mohou edukátoři využívat v průběhu edukace řadu praktických (inzulinové aplikátory, glukometry, sacharidové tabulky, obaly od potravin, vhodné pomůcky k péči o nohy apod) i vizuálních pomůcek (obrázkové letáky, Konverzační mapyTM, Konverzační průvodceTM).

Praktické nástroje pro zdravotníky k facilitaci edukace

Konverzační mapyTM

Diabetes Conversations Program (DCP) je globální edukační projekt, vytvořený v USA nefarmaceutickou společností Healthy Interactions ve spolupráci s American Diabetes Association a v ostatních státech s International Diabetes Federation. V rámci projektu DCP byl vyvinut edukační nástroj Konverzační mapaTM (Conversation Map™), který umožňuje edukátorům dosáhnout větší dynamiky a interaktivity při edukaci ve skupině pacientů. Tento projekt je celosvětově podporován společností Lilly Diabetes (<http://healthyinteractions.com/case-study-lilly-diabetes>). Díky tomu je projekt DCP rozšířen jak ve vyspělých, tak i v rozvojových zemích světa. V České republice (ČR) jsou Konverzační mapyTM dostupné od roku 2008. Aktuálně platný doporučený postup ČDS ČLS JEP k edukaci diabetika z roku 2012 zmiňuje Konverzační mapyTM jako vhodnou formu edukace [3]. V současné době je v ČR dostupných 7 odlišně tematicky zaměřených map (tab. 1).

Tab. 1. Konverzační mapy<sup>TM</sup> – typy dostupné v České republice
Konverzační mapy&lt;sup&gt;TM&lt;/sup&gt; – typy dostupné v České republice

Podstatou edukace je v projektu DCP aktivizace pacienta, nikoliv pouhé pasivní přijímání informací pacientem. Zdravotník vede edukaci v roli moderátora takovým způsobem, aby významnou část edukační doby hovořili samotní diabetici. Pro pochopení principu práce s těmito edukačními pomůckami a jejich následné použití v praxi je nezbytné, aby lékař nebo zdravotní sestra zajímající se o problematiku absolvovali jednodenní vyškolení na edukátora/moderátora.

Projekt Konverzačních mapTM je pomůckou určenou ke skupinové edukaci pacientů s diabetem. Podstata spočívá v principu vzájemné interakce mezi jednotlivými účastníky edukačního sezení a ve společném sdílení nejen znalostí, ale zejména vlastních zkušeností. Aktivní přístup všech účastníků vede k lepšímu zapamatování si získaných informací a motivuje diabetiky k důslednější komplianci při léčbě. Konverzační mapaTM slouží k rozvoji debaty, pomáhá otevírat četná témata i rozdílné úhly pohledů na diskutovanou problematiku.

Metaanalýza 9 studií hodnotící vliv skupinové edukace s Konverzačními mapamiTM na kontrolu diabetu na 851 subjektech, uveřejněná Healthy Interactions, prokázala u edukovaných statisticky signifikantní pokles glykovaného hemoglobinu o -0,84 % [9].

Konverzační průvodceTM

Konverzační průvodceTM je vizuální edukační pomůcka, vycházející z obdobných principů jako Konverzační mapyTM. Na rozdíl od nich je však určen pro individuální edukaci jednotlivých pacientů, tj. interakce probíhá mezi dvojicí diabetik a edukátor. Pro facilitaci práce edukátora a zároveň pro lepší představivost a zapamatování si pacientem je Konverzační průvodceTM založen na obrazovém znázornění témat edukace (např. příznaky hypoglykemie, pocity při zjištění diagnózy nebo mýty a fakta o diabetu). Typy Konverzačního průvodceTM v České republice ukazuje tab. 2.

Tab. 2. Konverzační průvodce<sup>TM</sup> – typy dostupné v České republice
Konverzační průvodce&lt;sup&gt;TM&lt;/sup&gt; – typy dostupné v České republice

Startovací sety při zahájení a intenzifikaci terapie diabetu inzulinem

Pokud diabetolog naordinuje pacientovi nově léčbu inzulinem, je edukace zcela esenciální součástí dalšího postupu. Nezbytné je nejen předání informací technického typu o aplikaci inzulinu, ale často i kompletní edukace o selfmonitoringu, případně i samostatných úpravách dávek inzulinu a probrání faktů o hypoglykemii. Vzhledem k množství informací, předávaných pacientovi najednou, může být při změně léčby diabetu pro edukátory nápomocné a efektivní využití dostupných „startovacích setů“. Ty mají většinou formu papírových boxů, obsahujících komplex užitečných pomůcek, jako jsou např. praktické texty o hypoglykemii nebo sacharidové tabulky. Dostupné sety jsou využitelné jak při prvním nasazení inzulinu, tak při intenzifikaci inzulinového režimu. Ústní edukaci lze současně demonstrovat přímo na praktických předmětech z konkrétního boxu. Cílem je využitím vizuální paměti dosáhnout co nejvyšší zapamatovatelnosti nových informací pacientem, a tím i předpokladu jeho lepší komplianci k léčbě navržené lékařem [4].

Tištěné informační materiály

V době výrazné časové zaneprázdněnosti a nedostatku času na individuální edukaci diabetika v ordinaci mohou být zdravotníkům nápomocny různé tištěných informativních materiálů. K dispozici je řada materiálů. Předpokladem úplného a správného pochopení obsahu edukačního textu pacientem a jeho lepší zapamatovatelnosti je jednoduchost a názornost – jednoduše formulovaný text je doprovázen názornou obrazovou dokumentací či fotodokumentací. Obohacení textu o příběh fiktivního (případně i reálného) pacienta s uvedením situací ze skutečného života nabízí možnost ztotožnění edukovaného diabetika s danou problematikou.

Závěr

Při komplexním náhledu na současnou léčbu diabetu se klade zvýšený důraz na individuální přístup vůči pacientovi. V rámci moderních edukačních přístupů lze konstatovat odklon od klasického modelu didaktického sdělování informací zdravotníkem k modelu centrovanému na konkrétního pacienta [5]. Samotná edukace je pak daleko více dialogem mezi diabetikem a jeho edukátorem (lékařem či zdravotní sestrou) než jen monologem, respektive jednostranným výkladem. Správně edukovaný pacient je pak schopen samostatného rozhodování a řešení řady problémů spojených s diabetem. Stává se tak aktivním členem léčebného týmu. Očekávaným cílem pak je i jeho důslednější kompliance k léčbě a dodržování zdravotníky doporučených opatření. To vše souhrnně cílí k dosažení a udržení uspokojivé dlouhodobé kompenzace diabetu s minimalizací rizika výskytu chronických komplikací [9], a tím i ekonomické efektivitě péče o pacienty s diabetem.

as. MUDr. Jarmila Jirkovská

jarmila.jirkovska@email.cz

Diabetologické centrum Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha 

www.uvn.cz

Doručeno do redakce 16. 11. 2016

Přijato po recenzi 20. 12. 2016


Zdroje

1. Národní zdravotnický informační systém – ambulantní péče: Zdravotnictví ČR: Stručný přehled činnosti oboru: diabetologie a endokrinologie za období 2007–2015. NZIS REPORT č. K/1 (09/2016). Dostupné z WWW: <http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnictvi-cr-strucny-prehled-cinnosti-oboru-diabetologie-endokrinologie-za-obdobi-2007–2015>.

2. Jirkovská A et al. Jak (si) kontrolovat a zvládat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků. Mladá fronta: 2014. ISBN 978–80–204–3246–9.

3. Doporučení k edukaci diabetika – aktualizace 2012. Doporučení České diabetologické společnosti. Dostupné z WWW: http://www.diab.cz/dokumenty/Standard_edukace_diabetika_2012.pdf. [14.11.2016].

4. Knowles MS. The Adult Learner: A Neglected Species (Building Blocks of Human Potential). Gulf Publishing Co: Houston 1990. ISBN 978–0872010741.

5. American Diabetes Association. Foundations of care and comprehensive medical evaluation. Sec. 3. In Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes Care 2016; 39(Suppl 1): S23-S35. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.2337/dc16-S006>

6. Škrha J, Pelikánová T, Kvapil M et al. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu – revize ze dne 1.1.2016. Doporučení České diabetologické společnosti. Dostupné z WWW: http://www.diab.cz/dokumenty/standard_lecba_dm_typ_II.pdf [14.11.2016].

7. Davies MJ, Heller S, Skinner T C et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2008; 336(7642): 491–495. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/bmj.39474.922025.BE>.

8. Venháčová J. Specifika diabetické edukace u dětí. Vnitř Lék 2012; 58(4): 309–312.

9. Eichhorst B, Raia R. Metaanalysis of the glycemic outcomes with the use of the Conversation Map tools to deliver diabetes self-management education and support (DSME/S). Dostupné z WWW: http://healthyinteractions.com/meta-analysis-of-the-glycemic-outcomes-with-the-use-of-the-conversation-map. [14.11.2016].

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 3

2017 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se