Prevence osteoporózy – popelka (nejen) české medicíny – editorial


Autoři: Vladimír Palička
Působiště autorů: Osteocentrum LF UK a FN Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2016; 62(10): 768-769
Kategorie: Editorialy

Komentář k | Editorial on

Štěpán J et al. Raloxifen – nevyužitá možnost prevence a léčby postmenopauzální osteoporózy. Vnitř Lék 2016; 62(10): 781–788.

Ať chceme či nechceme, tzv. civilizačních chorob stále přibývá. Kardiovaskulární choroby, nádorová onemocnění, poruchy imunity, ale i osteoporóza. Tichý zloděj kostí, jak bývá osteoporóza nazývána, se mění v tichého zabijáka. Poruchu kostní kvality spojenou s poklesem množství kostního minerálu a změnou mikroarchitektury kostní tkáně, která vede ke zlomeninám, nelze nadále ignorovat a považovat za doprovodný projev stáří. V civilizovaných zemích – a v tomto smyslu k nim nepochybně patříme – postihuje osteoporóza asi 7–8 % obyvatel, tedy asi 750 tisíc obyvatel naší země touto chorobou trpí. V zemích Evropské unie je jí postiženo více než 22 milionů žen a asi 5,5 milionu mužů. Fraktury, ke kterým vede, jsou nejen závažným akutním stavem, ale každá z nich zvyšuje násobně riziko fraktury další. Statisticky sledujeme především výskyt fraktur proximálního femuru, které jsou považovány za nejzávažnější komplikaci osteoporózy. Postihnou v ČR více než 20 000 osob ročně. Při známé mortalitě během 1. roku po fraktuře (asi 20 % nemocných) to znamená, že každý den umírá v ČR jen na následky osteoporotické zlomeniny proximálního femuru více než 10 osob. Patříme k zemím, které jsou řazeny do skupiny s vysokým rizikem osteoporotických fraktur a současně k těm, které mají vysokou mortalitu osob, které frakturu utrpí. To je naprosto paradoxně provázeno skutečností, že máme jeden z největších „treatment gap“ v Evropě, že máme jednu z největších „podléčeností“. Více než 80 % nemocných, kteří v ČR trpí osteoporózou, není pro tuto chorobu léčeno a pravděpodobně o velké části z nich ani nevíme. Základní, skutečně primární prevence, samozřejmě není jen záležitostí lékařů a systému zdravotnictví. Výchova ke zdravému životnímu stylu, zdravé stavě a pohybu, je celospolečenskou záležitostí. Sledujeme-li ale skutečnost, vidíme, že selhává jak tato výchova, tak i medicínská prevence. Proč tomu tak je? Metabolické choroby kostí nejsou v centru pozornosti ani lékařů „první linie“ a selhává jejich záchyt. Počtem diagnostických přístrojů, za které je stále považována především tzv. celotělová kostní denzitometrie, patříme k nejhůře vybaveným zemím Evropy a zdravotní pojišťovny nerady uzavírají další smlouvy s takovými diagnostickými pracovišti. Přitom máme kvalitní odborníky z řad klinických osteologů, revmatologů, endokrinologů, ortopedů a dalších. Zdánlivě máme i plnou paletu léků, a mohli bychom tedy úspěšně léčit alespoň ty, o kterých víme, že chorobou trpí. Není tomu tak a článek prof. J. Štěpána et al na jeden z důvodů poukazuje [1].

Necháme-li stranou použití hormonální suplementační terapie v perimenopauze a těsně po přechodu (je spíše dobrou léčbou menopauzálních příznaků a oddálením vzniku osteoporózy), tak selektivní modulátory estrogenních receptorů jsou vlastně jediným lékem, který je registrován i pro prevenci vzniku choroby. Mají prokazatelně dobrý efekt na udržení a částečně i obnovení kostní minerální denzity, snižují významně riziko vzniku osteoporotických fraktur a jsou velmi dobře tolerovány. Patří k nepříliš častým lékům, které mimo svůj primární efekt (v tomto případě prevence a léčba osteoporózy) mají i další pozitivní zdravotní efekty – prokazatelně snižují riziko vzniku karcinomu prsu a kardiovaskulárních příhod. Přesto jim české regulační orgány nastavily takový způsob úhrady, že nejsou do republiky dováženy a prakticky nejsou pro české pacientky dostupné. Raloxifen přitom byl dlouhodobě úspěšně používán s prokazatelným pozitivním efektem; basedoxifen jsme vlastně ani neměli možnost v klinické praxi vyzkoušet. Přiznejme si přitom, že i kdyby byl raloxifen na českém trhu dostupný, pro preventivní péči o nemocné s počínajícím metabolickým onemocněním kostí a hrozící osteoporózou by používán pravděpodobně nebyl. Je odborným paradoxem této choroby, že pro diagnostické účely je osteoporóza uznána jako choroba až tehdy, poklesne-li kostní minerální hustota pod hodnotu tzv. T-skóre -2,5 a níže. Teprve potom je jakákoli léčba hrazena zdravotními pojišťovnami. Tady už ovšem nemluvíme o prevenci, ale o léčbě choroby. Druhým paradoxem je, že velmi vysoké procento zlomenin při neadekvátním úrazovém ději vzniká při vyšších hodnotách kostní minerální hustoty, tedy v pásmu označovaném jako osteopenie. Těmto pacientkám bychom tedy měli věnovat pozornost a snažit se zabránit první zlomenině, která spouští kaskádu zlomenin dalších. To by byla skutečná prevence.

Světové organizace, především IOF (International Osteoporosis Foundation), ale i WHO a další přitom bijí na oplach a apelují na vládní organizace i na medicínské odborníky, aby aktivně vstoupili do prevence primární i sekundární osteoporózy. Je spolehlivě prokázáno, že jak primární, tak sekundární prevence jsou nejen významně prospěšné pro pacienty, ale jsou i ekonomicky výhodné. V rámci sekundární prevence se ve světě rozvíjí aktivita, zvaná Fracture Liaison Services, která v nemocnicích sleduje pacienty se zlomeninami, zpřesňuje jejich diagnostiku a pokud se prokáže, že fraktura vznikla jako důsledek metabolické choroby kostí, zahajuje jejich okamžitou léčbu s cílem nejen dosáhnout lepšího hojení fraktury, ale především zabránit vzniku fraktury další. Budeme-li za „osteoporotické“ fraktury považovat přinejmenším 3 typické lokality (předloktí, obratlová těla a proximální femur), pak je třeba přiznat, že počty nemocných, kteří takovou typickou osteoporotickou frakturu utrpěli a mají ihned podanou léčbu, která brání vzniku fraktur dalších, se pohybují v jednotkách procent. Tato ignorance medicínských i ekonomických fakt roztáčí kruh dalších fraktur s mnoha závažnými zdravotními, sociálními i ekonomickými důsledky. Několik českých pracovišť přitom s aktivitou v rámci Fracture Liaison Services již začalo a předběžné výsledky ukazují, že se jedná o aktivitu vysoce přínosnou. I tato však potřebuje podporu a vstupní finanční injekci. Prokazatelně se mnohonásobně vrátí; přesto ji však téměř nelze dosáhnout. Společnost pro metabolická onemocnění skeletu České lékařské společnosti J. E. Purkyně již více než rok jedná s Ministerstvem zdravotnictví ČR o podpoře alespoň pilotního projektu; měl by podporu i Evropských struktur a nepochybně by byl přínosný pro české pacienty.

Pak bychom mohli psát o skutečné prevenci, ať již organizační či lékové.

prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr. h. c.

palicka@lfhk.cuni.cz

Osteocentrum LF UK a FN Hradec Králové

www.lfhk.cuni.cz

Doručeno do redakce 18. 9. 2016


Zdroje

1. Štěpán J, Rosa J, Pavelka K. Raloxifen – nevyužitá možnost prevence a léčby postmenopauzální osteoporózy. Vnitř Lék 2016; 62(10): 781–788.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 10

2016 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se