Aortální stenóza –  editorial


Autoři: J. Popelová
Působiště autorů: Kardiocentrum, Kardiochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce Praha, přednosta prim. MU Dr. Štěpán Černý, CSc., MBA
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(4): 244-245
Kategorie: Editorial

Gregor P et al. Aortální stenóza. Vnitř Lék 2013; 59(4): 277– 283.


Aortální stenóza (AS) je vada, která dlouho nemusí působit žádné obtíže, ale pokud se obtíže objeví, měla by být řešena co nejdříve. Obtíže mohou být i nenápadné a pacient je může přičítat jiným okolnostem než je AS (např. vertigo vázané na námahu, zhoršení námahové dušnosti). AS je v naprosté většině případů operabilní, a to i ve vyšším věku. U izolované AS je operační mortalita nízká (1– 3 %). Operace zlepšuje prognózu i kvalitu života nemocných.

V posledních letech je možnost řešit AS i katetrizační implantací bio­­chlopně ve stentu (TAVI –  transcatheter aortic valve implantation), která je však zatím rezervována pro vysoce rizikové pacienty odmítnuté kardiochirurgem. Lze si však představit, že s přibývajícími příznivými dlouhodobými výsledky a snížením ceny tohoto výkonu se indikace rozšíří, např. pro zdegenerované aortální bio­­protézy (tzv. chlopeň do chlopně –  „valve– in‑valve“).

O středně významnou a významnou aortální stenózu AS se má starat kardiolog. Pokud je pacient s těžkou AS asymptomatický, měl by být pravidelně 2krát ročně vyšetřován zátěžovým EKG a echokardiograficky. Při vzniku symptomů nebo při pozitivní ergometrii je u těžké AS indikována brzká operace, nikoliv konzervativní léčba. Při vzniku symptomů se již ergometrie neprovádí.

U asymptomatických pacientů s těžkou AS je důvodem k operaci také pokles ejekční frakce levé komory (EF LK) na 50 % a méně, jiná srdeční operace, ale i prognosticky nepříznivé ukazatele, jako jsou rozsáhlé kalcifikace, rychlý vzestup gradientu, velmi těžká hypertrofie myokardu, významně zvýšené natriuretické peptidy nebo kritická AS. Obecně se při operacích asymptomatických pacientů s AS přikláníme k přísnějším kritériím závažnosti AS (plocha aortálního ústí AVA < 0,8 cm2 nebo 0,5 cm2/ m2 tělesného povrchu), zatímco obecně v guidelines je uváděna hranice pro těžkou AS 1 cm2 nebo 0,6 cm2/ m2 [1,2].

V čem je aortální stenóza zrádná?

Může to být řada situací. Např. rozhodnutí, zda je námahová dušnost opravdu způsobena aortální stenózou nebo je následkem obezity, plicního postižení, nedostatečně korigované hypertenze, zátěžové hypertenze nebo diastolické dysfunkce levé komory. Toto rozhodnutí nemusí být vůbec jednoduché. Má‑li pacient s námahovou dušností jasnou těžkou AS s vysokým gradientem a kalcifikacemi chlopně, indikujeme operaci.

Horší je situace, kdy echokardiograficky zjistíme jen mírně nebo středně zvýšený gradient, a pacient má přesto obtíže, které by mohly být způsobeny AS. Jak poznat, zda se jedná o těžkou AS s nízkým gradientem nebo středně významnou AS, která by obtíže neměla působit? Gradient je závislý na průtoku, proto se neřídíme jen výší gradientu, ale především plochou aortálního ústí (AVA) a též morfologií aortální chlopně. Důvodem nízkého gradientu u těžké AS mohou být v zásadě tři situace:

  1. Gradient je echokardiograficky podhodnocen. Stává se to u nedostatečně zkušeného echokardiografisty, při špatné vyšetřitelnosti, na nekvalitním echokardiografickém přístroji, ale také u mladých a dobře vyšetřitelných pacientů s významně excentrickým tokem při stenóze bikuspidální aortální chlopně.
  2. Pacient má AS a nízkou EF LK („low- flow, low- gradient AS“). Může se jednat o těžkou AS s nízkým gradientem následkem malého tepového objemu; nízká EF je důsledkem AS. Aortální chlopeň je organicky stenotická a nemůže se více otevřít i při zvýšeném průtoku. Nebo se může jednat o méně významnou AS, kdy se aortální chlopeň méně otevírá při snížené EF LK z jiného důvodu. Obě situace rozliší echokardiografie s nízkou dávkou dobutaminu, která zvýší průtok přes aortální ústí. U organické těžké AS stoupne gradient bez změny plochy aortálního ústí, u méně významné AS se zvětší plocha aortálního ústí.
  3. Pacient má těžkou AS s nízkým gradientem, ale s normální EF LK. V literatuře je tato nově popsaná jednotka nazývána „paradoxical low- flow, low- gradient severe AS“ [3– 5]. Jedná se o pokročilou formu AS s částečně ireverzibilní subendokardiální fibrózou [6]. Těžká AS má v tomto případě nízký gradient následkem nízkého průtoku zúženým aortálním ústím při malém tepovém objemu (< 35 ml/ m2). Malý tepový objem může být následkem diastolické dysfunkce levé komory nebo i následkem jiné závažné chlopenní vady. Gradient může být ovlivněn i současnou dekompenzací hypertenze. Rozlišení, zda je AS v tomto případě opravdu těžká, a má být operována, nebo je jen středně významná, je zásadní. Zdá se, že pacienti s těžkou AS s nízkým gradientem a normální EF LK mají horší prognózu než pacienti s vysokým gradientem a že operace může jejich prognózu zlepšit [5]. Existuje vysoké riziko podcenění významnosti tohoto typu AS [4].

Výše uvedené problémy jsou důvodem, proč by i středně významnou AS (nebo AS s nízkým gradientem) měl vyšetřovat kardiolog, nejlépe však kardiolog se zkušenostmi v hodnocení chlopenních vad a s návazností na kardiochirurgické pracoviště. Toto pracoviště pak samo zváží riziko operace a u velmi starých a rizikových pacientů rozhodne mezi klasickou operací a TAVI. Naopak u mladých pacientů, zvláště u žen plánujících těhotenství, zváží i jiné možnosti chirurgického řešení než je mechanická protéza.

Dalším problémem k rozhodnutí může být kombinace aortální stenózy s mitrální regurgitací nebo kombinace AS s postižením koronárních tepen. Všechny tyto situace jsou komentovány v nových doporučeních Evropské kardiologické společnosti pro léčbu chlopenních vad [1], jejichž souhrn bude brzy publikován i v časopise České kardiologické společnosti.

Důležité je na aortální stenózu pomyslet a přiložit fonendoskop na hrudník a nad karotidy. Důležité je dobře zhodnotit závažnost AS a indikovat operaci ve správnou dobu. Důležité je pacienta s těžkou asymptomatickou AS instruovat, aby se sám přihlásil hned při vzniku obtíží. Naši pacienti by neměli dospět do stavu, kdy díky zhoršující se systolické i diastolické funkci levé komory klesá gradient na aortální chlopni a méně zkušený kardiolog díky tomu AS podhodnotí. Staršímu pacientovi pak stačí běžný respirační infekt, dekompenzace hypertenze nebo vznik arytmie, aby se dostal do plicního edému. Operační výsledky jsou pak daleko horší než u elektivní operace s dobrou funkcí levé komory.

doc. MU Dr. Jana Popelová, CSc.

www.homolka.cz

e‑mail: jana.popelova@homolka.cz

Doručeno do redakce: 6. 1. 2013


Zdroje

1. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio– Thoracic Surgery (EACTS). European Heart J 2012; 33: 2451– 2496.

2. Carabello BA. Aortic valve replacement should be operated on before symptom onset. Circulation 2012; 126: 112– 117.

3. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P et al. Paradoxical Low- Flow, Low- Gradient Severe Aortic Stenosis Despite Preserved Ejection Fraction Is Associated With Higher Afterload And Reduced Survival. Circulation 2007; 115: 2856– 2864.

4. Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Paradoxical low flow and/ or low gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment. European Heart J 2010; 31: 281– 289.

5. Clavel MA, Dumesnil JG, Capoulade R et al. Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area, and low- flow, low- gradient despite preserved left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1259– 1267.

6. Pibarot P, Dumesnil JG. Paradoxical low- flow, low- gradient aortic stenosis: adding new pieces to the puzzle. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 402– 412.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se