Mikroalbuminurie. Od diabetu ke kardiovaskulárnímu riziku


Microalbuminuria. From diabetes to cardiovascular risk

An increased albuminuria level, known as microalbuminuria is associated with a range of diseases, most frequently with diabetes mellitus and hypertension. Microalbuminuria in type 1 diabetes is an early sign of diabetic nephropathy onset, while it tends to be an indicator of the level of cardiovascular risk in type 2 diabetes and essential hypertension. At present, an increased albumin excretion is considered to be a renal symptom of generalized endothelial dysfunction. A simple investigation, not bothersome to a patient, should be performed early and repeatedly in all patients with diabetes and hypertension, as low microalbuminaemia levels can be managed with appropriate treatment.

Key words:
microalbuminuria – diabetes mellitus – hypertension – endothelial dysfunction – cardiovascular risk


Autoři: V. Monhart 1,2
Působiště autorů: Interní klinika 1. lékařké fakulty UK a ÚVN Praha, přdnosta prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D. 1;  Nefrologická ambulance Synlab Czech s. r. o. Praha 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2011; 57(3): 293-298
Kategorie: 60. narozeniny prof. MUDr. Jiřího Vítovce, CSc., FESC

Souhrn

Zvýšená hodnota albuminurie označvaná termínem mikroalbuminurie se vyskytuje u řdy onemocněí. Nejčstěi je spojována s diabetes mellitus a hypertenzí. U diabetu 1. typu je mikroalbuminurie čsným projevem počnající diabetické nefropatie, zatímco u diabetu 2. typu, stejnějako u esenciální hypertenze, je spíše ukazatelem stavu kardiovaskulárního rizika. Zvýšená exkrece albuminu se v součsnosti považuje za renální projev generalizované endoteliální dysfunkce. Jednoduché a pacienta nezatěující vyšetřní by měo být u diabetu a hypertenze prováděo včs a opakovaně protože nízké hodnoty mikroalbuminurie jsou léčbněovlivnitelné.

Klíčová slova:
mikroalbuminurie – diabetes mellitus – hypertenze – endoteliální dysfunkce – kardiovaskulární riziko

Úvod

Albumin je kvantitativně nejvýznamnější bílkovinou tekutin lidského organizmu. Ledviny, kterými denně protéká 35–40 kg albuminu, dokážou účinně bránit jeho úniku močí. U zdravých dospělých osob nepřevyšuje močová exkrece albuminu hodnotu 15 μg/min (20 mg/24 hod). Vzhledem ke značné intra- i interindividuální varia­­ci albuminurie se hodnoty do 20 μg/min (30 mg/24 hod) považují za fyziologické, tedy za normoalbuminurii. Vzestup exkrece albuminu do moči nad výše uvedenou hranici již spadá do pásma mikroalbuminurie (MAU).

MAU je velmi citlivým a spolehlivým příznakem zvýšené propustnosti albuminu stěnou glomerulárních kapilár nebo jeho nedostatečné reabsorpce v proximálních tubulech. Vzestup renální exkrece albuminu je součástí zvýšeného generalizovaného průniku albuminu z kapilárního řečiště při dysfunkci endotelu. Tento stav má za následek rozvoj aterosklerózy v orgánech se souvislou endoteliální výstelkou a vyšší kardiovaskulární (KV) morbiditu a mortalitu.

Definice mikroalbuminurie

Označení použitá pro zvýšené hodnoty albuminurie, mikroalbuminurie i makroalbuminurie (proteinurie), jsou nepřesná a zavádějící, protože molekula intaktního albuminu má ve všech 3 pásmech stejnou velikost [1]. Hraniční hodnoty vymezující normoalbuminurii, MAU a makroalbuminurii závisí na způsobu odběru moči a použité metodě vyšetření albuminurie (tab. 1). MAU se vyjadřuje v různých jednotkách, buď v časové jednotce objemové, nebo ve vztahu k množství vyloučeného kreatininu. Za MAU se považují hodnoty 2,5––25,0 mg/mmol (20–200 mg/g) u mužů a 3,5–35,0 mg/mmol (30–300 mg/g) u žen [2].

Tab. 1. Klasifikace albuminurie [8].
Klasifikace albuminurie [8].
AU – albuminurie, MAU – mikroalbuminurie, M – muži, Ž – ženy

Vyšetřování MAU

Testovací močový proužek pro kvalitativní nebo semikvantitativní hodnocení MAU má uplatnění v rámci prvotního screeningu. Pozitivní nález je nutné ověřit dalším vyšetřením. V současnosti je nejpoužívanějším a nejvíce doporučovaným způsobem posouzení albuminurie stanovení poměru koncentrace albuminu ke kreatininu v prvním ranním vzorku moči [3,4].

Toto vyšetření překonává variabilitu koncentrace albuminu v moči danou hydratací, diuretiky a dalšími faktory. Je ale nutné mít na zřeteli, že koncentrace kreatininu by mohla vnést do výsledku chybu, pokud by nepřihlížela k pohlaví, etnické příslušnosti, dietním zvyklostem (konzumace masa) a hodnotě BMI [4,5].

Ke stanovení koncentrace močového albuminu jsou používány imunochemické metody založené na interakci protilátky s albuminem [4] – nefelometrie, imunoturbidimetrie či radio­imunoassay (RIA). Neimunoreaktivní podíl albuminu je možné stanovit vysoce účinnou kapalinovou chromatografií (HPLC). Její pomocí lze u diabetiků zjistit MAU o 2–4 roky dříve [6].

Albuminurie má cirkadiánní rytmus a její hodnota může kolísat v závislosti na postavení a fyzické aktivitě. Přesnější posouzení albuminurie je možné z 24hodinového sběru moči, jde ale o nepohodlný, nepraktický a často, co do přesnosti, nespolehlivý postup [2,5,7,8]. Potvrzení trvalé přítomnosti MAU vyžaduje vyšetřit močový poměr albumin : kreatinin 2–3krát během 3–6 měsíců [4,9]. U pozitivních výsledků je nutné vyloučit kontaminaci močovou infekcí či menstruační krví, a to vyšetřením moči testačním proužkem na leukocyty a erytrocyty [4].

MAU a přidružená onemocnění

Diabetes mellitus

MAU je nejčasnější známkou diabetické nefropatie. Trvale zvýšené vylučování albuminu se v prvních 5 letech trvání diabetu 1. typu a u dětí mladších 15 let neobjevuje. Rizikovými faktory rozvoje MAU u diabetu jsou nedostatečná metabolická kontrola a hypertenze. MAU ohrožuje diabetika 1. typu progresí diabetické nefropatie, diabetika 2. typu ale ještě navíc vznikem KV komplikací. Riziko KV chorob zvyšuje oproti diabetu 2. typu bez MAU dvojnásobně.

U diabetu 1. typu upozorňuje nález MAU na vznik incipientní diabetické nefropatie, u diabetu 2. typu na zvýšené riziko KV chorob. MAU je ale důležitá i ve vztahu k makroangiopatickým komplikacím. Při dlouhodobějším trvání diabetu 1. i 2. typu je riziko mortality na KV choroby až 70 %, zatímco u stejně starých diabetiků 1. typu bez známek diabetické nefropatie jen 30 %.

Esenciální hypertenze

MAU pozitivně koreluje s hodnotou systolického a diastolického krevního tlaku, s hypertrofií levé srdeční komory, s KV morbiditou a mortalitou. MAU není jen důsledkem hypertenze. Je zřejmě vázána na změny propustnosti kapilární stěny, protože vzestup exkrece albuminu je přítomen již u normotenzních dětí hypertenzních rodičů. Snížení hodnot MAU je známkou úspěšného léčení hypertenze.

Gravidita

MAU je indikátorem rizika vývoje těhotenské hypertenze. Vzestup exkrece albu­minu může o několik týdnů předcházet zvýšení krevního tlaku. Vzestup albuminurie v graviditě bez prokazatelné hypertenze je spojen s vyšším rizikem vývoje hypertenze v následující graviditě.

MAU se vyskytuje u 15 % těhotných diabetiček v 15.–20. týdnu gravidity.

Jiná onemocnění a metabolické odchylky

Zvýšená albuminurie se vyskytuje u některých jedinců s metabolickým syndromem, obezitou, hyperlipoproteinemií, hyperfibrinogenemií, chronickým etylizmem, nikotinizmem a retardací růstu. I u těchto stavů je spojena s vyšší KV morbiditou a mortalitou.

Prevalence MAU

MAU, která je nejčastěji spojována s diabetem a hypertenzí, se nachází také u nediabetických normotenzních jedinců. Její výskyt vykazuje určité odlišnosti v závislosti na věku, pohlaví a etniku.

Prevalence v obecné populaci se opírá o výsledky velkých populačních studií. Dvě evropské studie – PREVEND (Nizozemsko) a HUNT (Norsko), spolu s 1 studií v USA – NHANES III, prokázaly obdobnou prevalenci MAU v obecné populaci dosahující 7–8 %, při vyloučení diabetiků a hypertoniků pak 5–6 % [10–12]. Výskyt MAU v uvedených studiích stoupal v závislosti na věku. Častější přítomnost MAU u mužů než u žen prokázaly obě evropské studie. V posledních 10 letech došlo k nárůstu prevalence MAU ze 7 na 8 %, zřejmě v důsledku stárnutí populace, většího zastoupení menšin a zvyšování hodnot BMI [13].

Prevalence u pacientů s diabetes mellitus se pohybuje v rozmezí 15–40 %. Údaje vychází z podskupinových analýz populačních studií PREVEND a NHANES III, při kterých byla zjištěna prevalence MAU u pacientů s diabetem 1. a 2. typu v rozmezí 16–29 % [10,12]. Obdobně prokázala australská studie AusDiab MAU v 21 % [14]. U diabetiků 2. typu bez známé nefropatie ve studii DEMAND byla MAU přítomna u 39 % [15]. Vyšší prevalence MAU se přisuzuje výraznějšímu zastoupení asijského a hispánského etnika v této studii.

Prevalence u pacientů s hypertenzí je rovněž výsledkem analýz podskupin hypertoniků v populačních stu­diích. Ve studii PREVEND byla MAU přítomna u 11,5 % a ve studii NHANES III u 16 % pacientů se zvýšeným krevním tlakem [10,12]. U hypertoniků s přítomnou hypertrofií levé srdeční komory ve studii LIFE se MAU vyskytla u 23 % osob [16]. Studie i-SEARCH zjistila MAU u 58,4 % hypertoniků navštěvujících kardiologa nebo inter­-nistu [17]. Za vysokou prevalencí může být, kromě jiných faktorů, také použití semikvantitativních testů nadhodnocujících koncentraci albuminu [18]. Nižší zastoupení MAU, 22,7 % bylo ve studii REDHY u nediabetických hypertoniků středního věku bez KV komplikací a přítomných renálních onemocnění [19]. Studie I-DEMAND zjistila prevalenci MAU u 27 % italských hypertoniků [20].

Patofyziologie MAU

MAU je výsledkem poškození glomerulární bariéry a nebo tubulární reabsorpce [21]. U esenciální hypertenze je MAU spíše důsledkem zvýšené prostupnosti albuminu stěnou glomerulárních kapilár než snížené reabsorpce v proximálních tubulech. Na poruše funkce glomerulární filtrační bariéry se podílí jak hemodynamické faktory, tak také funkční změny nebo strukturální poškození glomerulární stěny [22]. Hemodynamické vlivy při vzniku MAU se uplatňují prostřednictvím narušení glomerulární autoregulace (souhry aferentních a eferentních arteriol) vedoucí ke zvýšení intraglomerulárního hydrostatického tlaku a vzniku hyperfiltrace. Nehemodynamické funkční změny glomerulární bazální membrány se projevují zvýšením její propustnosti pro albumin v důsledku poklesu účinnosti elektrostatické repulse jejich strukturních součástí. Rozhodujícím faktorem pro narušení repulzivního účinku je snížení nábojové selektivity glomerulární membrány. Změny mikrostruktury glomerulární bazální membrány zjištěné u osob s diabetem zahrnují odchylky ve složení extracelulární matrix s úbytkem heparan sulfát proteoglycanu (snížení negativního náboje) a zvětšením velikosti pórů [23], ale také depleci i změnu funkce podocytů [24].

Repulzivní účinek povrchu endotelu se projevuje v kapilárách všech orgánů a omezuje průnik albuminu do intersticiálního prostoru v celém kapilárním řečišti. V některých orgánech vytváří kapilární endotel souvislou vrstvu (kosterní svalstvo, myokard, CNS) a v intersticiální tekutině těchto orgánů je koncentrace albuminu podstatně nižší než v plazmě (10–20 g/l). MAU je renálním projevem generalizované endotelialní dysfunkce. Tento názor podporují jak nálezy zvýšených plazmatických hladin proaterogenních adhezních molekul ICAM-1 a VCAM-1 u hypertoniků [22], tak také protrombotických a prozánětlivých markerů endoteliální dysfunkce (např. von Willebrandova faktoru, inhibitoru aktivátoru plazminogenu, ICAM-1, VCAM-1 a E-selektinu) u diabetiků 1. a 2. typu s MAU [25]. Spolupodílí se také zvýšená aktivita renin-angiotenzinového systému, kdy angiotenzin II působením na AT1 receptor stimuluje syntézu i uvolňování zánětlivých cytokininů (interleukinu 6) a také podporuje zvýšenou tvorbu kyslíkových radikálů [23]. Angiotenzin II navíc přímo narušuje integritu ultrafiltrační glomerulární bariery snížením syntézy proteoglykanů. Angiotenzin II rovněž stimuluje proliferaci mezangiálních a glomerulárních endoteliálních buněk, což ovlivňuje rozsah glomerulární filtrační plochy a velikost filtrace [26].

MAU a kardiovaskulární riziko

MAU, dříve pouze časný marker renálního onemocnění, je dnes považována za silný a nezávislý prediktor KV onemocnění. Existující kontinuální vztah mezi albuminurií a KV rizikem platí pro jakoukoli hodnotu albuminu v moči [22,27,28]. Riziko vzniku KV příhody u normotenzních nediabetiků je zvýšené již při normálních hodnotách albuminurie [29]. Celková a KV mortalita u osob s MAU je 2–3krát vyšší než u jedinců s normoalbuminurií [30,31]. MAU zvyšuje u diabetiků 1. i 2. typu relativní riziko KV na 1,5–5,5 a riziko celkové mortality na 1,5–3 [30,32–35]. U diabetiků starších 75 let představuje MAU ≥ 30 mg/g nezávislý rizikový faktor zvýšené mortality bez ohledu na stav renální funkce [36]. Zvýšení albuminurie v časné fázi IM je silným a nezávislým prediktorem mortality [37,38]. MAU v obecné populaci zvyšuje riziko CMP o 50 %, u jedinců s DM znamená relativní riziko 2,2 [33,39].

MAU vykazuje kromě hypertenze a diabetu těsný vztah také k dalším klasickým rizikovým faktorům – kouření, dyslipidemii, stárnutí a metabolickému syndromu [22]. Prevalence nedia­gnostikovaných KV rizikových faktorů v obecné populaci je mnohem vyšší, než je počet osob s již známými rizikovými faktory. Výskyt nově zjištěných KV rizikových faktorů u pacientů s MAU je ve srovnání s obecnou populací významně vyšší [40]. Pro posouzení rizika KV komplikací je kromě výše albuminurie důležitá také znalost stavu renální funkce. MAU, stejně jako snížená renální funkce, jsou na sobě nezávislými prediktory KV rizika, a to bez ohledu na přítomnosti tradičních rizikových faktorů [41]. Hodnota albuminurie (vyjádřená močovým poměrem albumin : kreatinin) 1,1 mg/mmol a vyšší je společně s odhadnutou glomerulární filtrací < 1ml/s/1,73 m2 nezávislým prediktorem rizika mortality v obecné populaci [42].

MAU a doporučené postupy

Potřebu vyšetřování MAU uvádí jak zahraniční diabetologická, tak hypertenziologická, kardiologická a nefrologická doporučení. Podle nich by MAU měla být každoročně vyšetřována u dia­betu 1. typu po 5 letech jeho trvání a u diabetu 2. typu již od jeho zjištění [9]. Evropská, americká i japonská doporučení uvádí nutnost vyšetření MAU u každého pacienta s hypertenzí [43–45]. Podle doporučení Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) by měla být MAU vyšetřena u všech pacientů s vysokým rizikem vzniku chronického onemocnění ledvin, tedy při diabetu, hypertenzi a pozitivní rodinné i osobní anamnéze renálního či KV postižení [4].

Prevence vzniku MAU

Inhibitory ACE

V prospektivní studii BENEDICT u normotenzních diabetiků 2. typu trandolapril (samotný nebo s verapamilem) ve srovnání s placebem téměř o polovinu snížil a také zpomalil vznik MAU [46].

Antagonisté receptorů angioten­­­zinu II – AT1 blokátory

Telmisartan ve studii TRANSCEND u vysoce rizikových pacientů s KV onemocněním nebo diabetem [47], stejně jako candesartan ve studiích DIRECT u normotenzních normoalbuminurických diabetiků 1. a 2. typu [48], neprokázal ve srovnání s placebem významnější efekt při ovlivnění albuminurie. Rovněž losartan, na rozdíl od enalaprilu, neovlivnil u normotenzních pacientů s diabetem 1. typu a normoalbuminurií po 5 letech výskyt MAU [49]. Z AT1blokátorů prokázal pouze jediný, olmesartan ve studii ROADMAP, u hypertenzních diabetiků 2. typu s alespoň 1 dalším rizikovým faktorem významnou 23% redukci rizika vzniku MAU [50–52].

Kombinace inhibitorů ACE a AT1 blokátorů

Ve studii ONTARGET bylo při kombinaci ramiprilu s telmisartanem signifikantně nižší riziko vzniku MAU než při podání samotného inhibitoru ACE a AT1 blokátoru, ale kombinační léčba neposkytovala lepší KV protekci, a navíc byla zatížena závažnými nežádoucími účinky [53].

Možnosti léčebného ovlivnění MAU

Nízké hodnoty MAU (< 80 μg/min či 8 g/mmol kreatininu) jsou reverzibilní a vyžadují maximální úsilí o kompenzaci diabetu a kontrolu krevního tlaku. Snížení MAU brání progresi diabetických a některých nediabetických onemocnění ledvin. Ovlivnění MAU je známkou úspěšného léčení hypertenze. MAU je možné ovlivnit farmakologickou blokádou systému renin-angiotenzin-aldosteron inhibitory ACE nebo antagonisty receptorů angiotenzinu II – AT1 blokátory. K regresi MAU přispívá léčba statiny a fibráty [54,55]. Inhibitor ACE ramipril (v kombinaci s ostatní antihypertenzní léčbou) normalizoval během 42 měsíců v prospektivní studii MARPLE MAU u 30 % nediabetických hypertoniků [56]. Studie IMPROVE neprokázala, že kombinace ramiprilu s irbesartanem je účinnější při snížení MAU ve srovnání se samotným ramiprilem [57].

Pokles MAU provází významné snížení KV a renálního rizika jak u diabetických, tak i u nediabetických pacientů [21,56,58]. Post hoc analýza výsledků studie RENAAL prokázala, že každé 50% snížení albuminurie vedlo k 18% poklesu KV rizika a 27% poklesu rizika srdečního selhání [21].

Závěr

Vyšetření na přítomnost MAU je jednoduché, nezatěžující, široce dostupné a levné. Pozitivní výsledek má velkou výpovědní hodnotu pro detekci jak renálního postižení, tak také KV rizika u pacientů s diabetes mellitus, hypertenzí a metabolickým syndromem. Cílem včasných a účinných preventivních i léčebných opatření proti vzniku, navození regrese nebo zpomalení progrese MAU je příznivé ovlivnění KV chorob a renální prognózy.

prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.
www.uvn.cz
e-mail: vaclav.monhart@uvn.cz

Doručeno do redakce: 10. 1. 2011


Zdroje

1. Ruggenenti P, Remuzzi G. Time to abandon microalbuminuria? Kidney Int 2006; 70: 1214–1222.

2. Lambers Heerspink HJ, Brantsma AH, de Zeeuw D et al. PREVEND Study Group. Albuminuria assessed from first-morning--void urine samples versus 24-hour urine collections as a predictor of cardiovascular morbidity and mortality. Am J Epidemiol 2008; 168: 897–905.

3. Busby DE, Bakris GL. Comparison of commonly used assays for the detection of microalbuminuria. J Clin Hypertens 2004; 6 (Suppl 3): 8–12.

4. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improve Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089–2100.

5. de Zeeuw D, Parving HH, Hening RH et al. Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2100–2105.

6. Comper WD, Osicka TM, Clark M et al. Earlier detection of microalbuminuria in diabetic patients using a new urinary albumin assay. Kidney Int 2004; 65: 1850–1855.

7. Ewald B, Attia J. Which test to detect microalbuminuria in diabetic patients? A systematic review. Aust Fam Physician 2004; 33: 565–568.

8. de Jong PE, Curhan GC. Screening, monitoring, and treatment of albuminuria: Public health perspectives. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2120–2126.

9. The American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2009. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13–S61.

10. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA et al. Prevend Study Group. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249: 519–526.

11. Romundstad S, Holmen J, Kvenild K et al. Microalbuminuria and all-cause mortality in 2,089 apparently healthy individuals: A 4.4-year follow-up study The Nord-Trøndelag Health Study (HUNT), Norway. Am J Kidney Dis 2003; 42: 466–473.

12. Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS et al. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2002; 39: 445–459.

13. Tapp RJ, Shaw JE, Zimmet PZ et al. Albuminuria is evident in the early stages of diabetes onset: results from the Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study (AusDiab). Am J Kidney Dis 2004; 44: 792–798.

14. Coresh J, Selvin E, Stevens LA et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007; 298: 2038–2047.

15. Parving HH, Lewis JB, Ravid M et al. DEMAND investigators. Prevalence and risk factors for microalbuminuria in a referred cohort of type II diabetic patients: a global perspective. Kidney Int 2006; 69: 2057–2063.

16. Wachtell K, Palmieri V, Olsen MH et al. Urine albumin/creatinine ratio and echocardiographic left ventricular structure and function in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: The LIFE study. Losartan Intervention for Endpoint Reduction. Am Heart J 2002; 143: 319–326.

17. Böhm M, Thoenes M, Danchin N et al. Association of cardiovascular risk factors with microalbuminuria in hypertensive individuals: the i-SEARCH global study. J Hypertens 2007; 25: 2317–2324.

18. Agrawal B, Berger A, Wolf K et al. Microalbuminuria screening by reagent strip predicts cardiovascular risk in hypertension. J Hypertens 1996; 14: 223–228.

19. Cerasola G, Mulé G, Nardi E et al. Hypertension, microalbuminuria and renal dysfunction. The Renal Dysfunction in Hypertension (REDHY) study. J Nephrol 2008; 21: 368–373.

20. Leoncini G, Viazzi F, Rosei EA et al. Chronic kidney disease in hypertension under specialist care: the I-DEMAND study. J Hypertens 2010; 28: 2317–2324.

21. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004; 110: 921–927.

22. Cerasola G, Cottone S, Mulè G. The progressive pathway of microalbuminuria: from early marker of renal damage to strong cardiovascular risk predictor. J Hypertens 2010; 28: 2357–2369.

23. Basi S, Lewis JB. Microalbuminuria as a target to improve cardiovascular and renal outcomes. Am J Kidney Dis 2006; 47: 927–946.

24. Wolf G, Chen S, Ziyadeh FN. From the periphery of the glomerular capillary wall toward the center of disease: podocyte injury comes of age in diabetic nephropathy. Diabetes 2005; 54: 1626–1634.

25. Ochodnicky P, Henning RH, van Dokkum RP et al. Microalbuminuria and endothelial dysfunction: emerging targets for primary prevention of end-organ damage. J Cardiovasc Pharmacol 2006; 47 (Suppl 2): S151–S162.

26. Rüster C, Wolf G. Renin-angiotensin-aldosterone system and progression of renal disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2985–2991.

27. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes. Circulation 2004; 110: 2–35.

28. Menne J, Chatzikyrkou Ch, Haller H. Microalbuminuria as a risk factor: the influence of renin-angiotensin system blockade. J Hypertens 2010; 28: 1983–1994.

29. Ärnlöv J, Evans JC, Meigs JB et al. Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study. Circulation 2005; 112: 969–975.

30. Jager A, Kostense PJ, Ruhé HG et al. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent predictors of cardiovascular and all-cause mortality, especia­lly among hypertensive subjects. Five-year follow-up of the Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 617–624.

31. Hillege HL, Fidler V, Diercks GF et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106: 1777–1782.

32. Gerstein HC, Mann JFE, Yi Q et al. HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286: 421–426.

33. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE et al. The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Intern Med 2000; 160: 1093–1100.

34. Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Ann Intern Med 2003; 139: 901–906.

35. Yuyun MF, Dinneen SF, Edwards OM et al. Absolute level and rate of change of albuminuria over 1 year independently predict mortality and cardiovascular events in patients with diabetic nephropathy. Diabet Med 2003; 20: 277–282.

36. O‘Hare AM, Hailpern SM, Pavkov ME et al. Prognostic implications of the urinary albumin to creatinine ratio in veterans of different ages with diabetes. Arch Intern Med 2010; 170: 930–936.

37. Berton G, Cordiano R, Palmieri R et al. Albumin excretion in diabetic patients in the setting of acute myocardial infarction: association with 3-year mortality. Diabetologia 2004; 47: 1511–1518.

38. Berton G, Cordiano R, Mazzuco S et al. Albumin excretion in acute myocardial infarction: A guide for long-term prognosis. Am Heart J 2008; 156: 760–768.

39. Yuyun MF, Khaw KT, Luben R et al. Microalbuminuria and stroke in a British population: the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) population study. J Intern Med 2004; 255: 247–256.

40. Özyilmaz A, Bakker SJ, de Zeeuw D et al. PREVEND Study Group. Selection on albuminuria enhances the efficacy of screening for cardiovascular risk factors. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 3560–3568.

41. Hallan S, Astor B, Romundstad S et al. Association of kidney function and albuminuria with cardiovascular mortality in older vs younger individuals: The HUNT II Study. Arch Intern Med 2007; 167: 2490–2496.

42. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010; 375: 2073–2081.

43. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–1087.

44. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–2572.

45. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H et al. Japanese Society of Hypertension Committee. The Japanese Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension (JSH 2009). Hypertens Res 2009; 32: 3–107.

46. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et al. Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004; 351: 1941–1951.

47. Mann JFE, Schmieder RE, Dyal L et al. TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease) Investigators. Effect of Telmisartan on Renal Outcomes: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2009; 151: 1–10.

48. Bilous R, Chaturvedi N, Sjølie AK et al. Effect of Candesartan on Microalbuminuria and Albumin Excretion Rate in Diabetes: Three Randomized Trials. Ann Intern Med 2009; 151: 11–20.

49. Mauer M, Zinman B, Gardiner R et al. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. N Engl J Med 2009; 361: 40–51.

50. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr et al. Prevention of microalbuminuria: in type 2 diabetes (Roadmap Trial). J Hypertension 2010; 28: 233.

51. Haller J, Ito S, Izzo JL et al. Prevention of microalbuminuria: Predictors for a good response to olmesartan treatment (Roadmap Trial). J Hypertension 2010; 28: 275.

52. Ritz E, Viberti GC, Ruilope LM et al. Determinants of urinary albumin excretion within the normal range in patients with type 2 diabetes: the Randomised Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP) study. Diabetologia 2010; 53: 49–57.

53. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M et al. ONTARGET investigators. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372: 547–553.

54. Douglas K, O‘Malley PG, Jackson JL. Meta-analysis: the effect of statins on albuminuria. Ann Intern Med 2006; 145: 117–124.

55. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9 795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1849–1861.

56. Schrader J, Lüders S, Kulschewski A et al. MARPLE Study Group. Microalbuminuria and tubular proteinuria as risk predictors of cardiovascular morbidity and mortality in essential hypertension: final results of a prospective long-term study (MARPLE Study). J Hypertens 2006; 24: 541–548.

57. Bakris GL, Ruilope L, Locatelli F et al. Treatment of microalbuminuria in hypertensive subjects with elevated cardiovascular risk: Results of the IMPROVE trial. Kidney Int 2007; 72: 879–885.

58. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention for endpoint reduction in hypertensive study. Hypertension 2005; 45: 198–202.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se