#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vénová tromboembólia u onkologického pacienta


Venous thromboembolism in an oncology patient

Venous thromboembolism is a common complication in many patients with different types of malignant tumors. In this paper we describe a case of a patient with cancer in remission, who developed pulmonary embolism.

Key words:
pulmonary embolism –⁠ malignancy


Autoři: A. Uhrinová;  P. Gavornik;  I. Vacula
Působiště autorů: II. interná klinika Lekárskej fakulty UK a FNsP Bratislava, Slovenská republika, prednosta prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FESC
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(6): 599-603
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Vénová tromboembólia je častou komplikáciou u pacientov s rôznymi nádorovými ochoreniami. V našej kazuistike opisujeme prípad onkologického pacienta v remisii, ktorého stav bol komplikovaný pľúcnou embóliou.

Kľúčové slová:
pľúcna embólia –⁠ malignita

Úvod

Asociáciu medzi vénovou tromboembóliou (VTE) a malignitou prvý krát už pred takmer 150 rokmi opísal Armand Trousseau [1]. Pacienti s malígnym nádorovým ochorením predstavujú osobitnú skupinu so zvýšeným rizikom vénovej tromboembólie. Možnosť trombózy u individuálneho pacienta je závislá od viacerých faktorov (typ nádoru, jeho klinické štádium a liečba, pridružené ochorenia atď.). Riziko tromboembolizmu je obzvlášť vysoké pri malígnych mozgových nádoroch, adenokarcinómoch ovária, pankreasu, žalúdka, hrubého čreva, pľúc, prostaty a obličiek. Operácia u pacienta s malígnym nádorom je rizikovejšia v porovnaní s pacientom bez malignity a taktiež použitie niektorých chemoterapeutík zvyšuje riziko tromboembolizmu.

Kazuistika

Pacientom bol 60-ročný muž po subtotálnej kolektómii pre adenokarcinóm sigmy. Operácia sa realizovala 5 mesiacov pred aktuálnou hospitalizáciou a bola nasledovaná chemoterapiou. Aktuálne bol pacient v sledovaní onkológom, v remisii. Na našu kliniku bol pacient prijatý pre neznesiteľnú bolesť ľavej polovice hrudníka a sťažené dýchanie pretrvávajúce 2 dni, len s prechodným ústupom. Bolesť ho obmedzovala v dýchaní a pri pohybe, vystreľovala do ľavej lopatky a ramena. Doma si nameral zvýšenú teplotu (do 38 °C), mal redšiu stolicu a pociťoval zníženú chuť do jedla. Dolné končatiny mu v minulosti neopúchali. Chemoterapia Xelodou® (capecatibinum) sa ukončila 2 týždne pred aktuálnou hospitalizáciou a odvtedy neužíval žiadne lieky.

Počas fyzikálneho vyšetrenia pri prijatí bol pacient v ortopnoickej polohe, mal periférnu cyanózu, tachykardiu (104/min), tlak krvi bol 140/85 mm Hg. Namerali sme zvýšenú telesnú teplotu (38 °C), auskultačne nad bázami pľúc boli počuteľné prízvučné krepitácie s plným jasným poklopom. V krvnom obraze bola prítomná leukocytóza s neutrofíliou (leu 12,9 × 109/l, Neu 92,5 %), v biochemickom vyšetrení boli zvýšené hepatálne testy (bil. celk. 65,5 μmol/l, bil. konjug. 13,7 μmol/l, AST 1,05 μkat/l, ALT 1,13 μkat/l, GMT 1,44 μkat/l, ALP 2,04 μkat/l), pozitívny C‑reaktívny proteín (CRP 158 mg/l) a hyperglykémia (9,6 mmol/l). Hemokoagulačné vyšetrenie ukázalo na aktiváciu intravaskulárnej koagulácie (D-dimér 788 μg/l). Ostatné koagulačné (INR, aPTT-R) a renálne (urea, kreatinín) parametre, ionogram, albumín, markery myokardiálnej nekrózy a vyšetrenie artériových krvných plynov s acidobázickou rovnováhou boli v medziach normy. EKG bolo bez znakov ischémie, prítomná bola sínusová tachykardia. Vzhľadom na výsledky laboratórnych vyšetrení a klinického nálezu sme doplnili RTG vyšetrenie hrudníka, kde bol prítomný nález homogénneho zatienenia vľavo bazálne a pruhovité mäkké splývajúce zatienenia vpravo bazálne. Uvedený nález bol röntgenológom hodnotený ako obojstranná pneumónia (obr. 1). Pre klinické podozrenie na pľúcnu embóliu, ktoré podporoval aj nález významne zvýšeného D-diméru a anamnéza onkologického ochorenia, sme urgentne doplnili CT pulmoangiografické vyšetrenie. Toto vyšetrenie potvrdilo embolizáciu do riečiska pľúcnice, a to do prakticky všetkých segmentálnych artérií pre dolný lalok vpravo, súčasne s kondenzáciami a atelektázami pľúcneho parenchýmu a s podobným nálezom v oblasti linguly vľavo. Prítomná bola tiež atelektáza v oblasti dolného laloka vľavo a ľavostranný fluidothorax do hrúbky 11 mm (obr. 2, 3). Duplexným sonografickým vyšetrením sme nepotvrdili hlbokú vénovú trombózu na žilovom sy­stéme dolných končatín. Echokardiografickým vyšetrením sme zistili len stopovú pulmonálnu a trikuspidálnu regurgitáciu so znakmi ľahkej pulmonálnej hypertenzie.

Obr. 1. RTG hrudníka – homogénne zatienenie vľavo bazálne a pruhovité mäkké splývajúce zatienenia vpravo bazálne.
RTG hrudníka – homogénne zatienenie vľavo bazálne a pruhovité mäkké splývajúce zatienenia vpravo bazálne.

Obr. 2. CT pulmangiografia – embolizácia do segmentálnych artérií a. pulmonalis pre dolný lalok vpravo a v oblasti linguly vľavo.
CT pulmangiografia – embolizácia do segmentálnych artérií a. pulmonalis pre dolný lalok vpravo a v oblasti linguly vľavo.

Obr. 3. CT pulmangiografia – embolizácia do segmentálnych artérií a. pulmonalis pre dolný lalok vpravo spolu s kondenzáciami a atelektázami pľúcneho parenchýmu, atelektáza v oblasti dolného laloka vľavo.
CT pulmangiografia – embolizácia do segmentálnych artérií a. pulmonalis pre dolný lalok vpravo spolu s kondenzáciami a atelektázami pľúcneho parenchýmu, atelektáza v oblasti dolného laloka vľavo.

U pacienta sme pri prijatí začali antikoagulačnú liečbu nízkomolekulovým heparínom (LMWH) –⁠ dalteparínom v plnej antikoagulačnej dávke (podľa telesnej hmotnosti) a oxygenoterapiu. Pre vysokú pozitivitu zápalových parametrov sme podávali aj empirickú antibiotickú liečbu (klaritromycín). Pacient bol v pokojovom režime, bolesti sme tlmili analgetikami, bandážovali sme dolné končatiny. V priebehu hospitalizácie na 4. deň začal pacient pociťovať tlak na hrudnej kosti so šírením pod pravú lopatku, na EKG sme zachytili supraventrikulárnu tachykardiu s frekvenciou 210/min (obr. 4). V liečbe poruchy rytmu bol zvolený parenterálne podaný metoprolol s dobrým efektom a verziou na sinusový rytmus, ktorý pretrvával. Postupne došlo u pacienta k ústupu dýchavice a bolestí na hrudníku, zlepšeniu objektívneho nálezu a k poklesu D-diméru (788 μg/l ... 236 μg/l), bilirubínu (65,5 μmol/l ... 13,9 μmol/l) a hepatálnych enzýmov (AST 1,05 μkat/l ... 0,36 μkat/l, ALT 1,13 μkat/l ... 0,38 μkat/l), tiež zápalových markerov (leu 12,6 × 109/l ... 8,69 × 109/l, CRP 158 mg/l ... 13,9 mg/l). Po 17 dňoch hospitalizácie sme ho v stabilizovanom stave prepustili do domáceho ošetrenia, v antikoagulačnej liečbe sme ponechali LMWH (dalteparín).

Obr. 4. EKG – supraventrikulárna tachykardia s frekvenciou 210/min.
EKG – supraventrikulárna tachykardia s frekvenciou 210/min.

Po prepustení do ambulantnej starostlivosti sme u pacienta pokračovali v antikoagulačnej liečbe nízkomolekulovým heparínom v trvaní viac ako 1/2 roka, pri opakovaných kontrolách bol bez ťažkostí. Za účelom zistenia pôvodu vzniknutej pľúcnej embólie sme po ukončení hospitalizácie realizovali scintigrafické vyšetrenie –⁠ tromboscint, ktoré ukázalo na malé ložisko vysoko suspektné z trombózy v dolnej časti v. femoralis vľavo. Kontrolným CT vyšetrením hrudníka, brucha a panvy po 4 mesiacoch sme zistili len nevýrazné reziduá po pľúcnych infarktoch, bez zrejmej recidívy základného onkologického ochorenia, bez metastáz (obr. 5).

Obr. 5. Kontrolná CT pulmangiografia po 4 mesiacoch.
Kontrolná CT pulmangiografia po 4 mesiacoch.

Diskusia

VTE je multifaktoriálne ochorenie s epizodickou klinickou manifestáciou, ku ktorej dochádza vtedy, ak protrombotický potenciál, ktorý je závislý od veku, získaných a genetických rizikových faktorov, presiahne určitú hranicu. Výskyt VTE u pacientov s nádorom je častý a môže komplikovať liečbu nádoru, ako aj skracovať prežívanie onkologických pacientov. Vénová trombóza môže dokonca predchádzať objavenie sa nádorového ochorenia, alebo naň poukázať. VTE je druhou najčastejšou príčinou mortality pacientov s nádorom, pričom onkologickí pacienti predstavujú asi 20 % všetkých pacientov s VTE [2]. Relatívne riziko trombózy pri malígnych ochoreniach 7-násobné v porovnaní so všeobecnou populáciou [3]. Výskyt VTE u pacientov s nádorom závisí najmä od typu nádoru, od štádia nádorového ochorenia, od prítomnosti vzdialených metastáz a od toho, či bola v liečbe použitá chemoterapia, terapia inhibítormi angiogenézy alebo hormonálna terapia [4]. V našom prípade išlo o pacienta s adenokarcinóm sigmy po subtotálnej kolektómii pred 5 mesiacmi, ktorý bol následne liečený adjuvantnou chemoterapiou –⁠ Xelodou®. Incidencia VTE u pacientov s kolorektálnym karcinómom je najvyššia v prvých 6 mesiacoch po diagnóze a potom rapídne klesá [5]. K nežiadúcim reakciám Xelody® patrí aj pľúcna embólia, avšak riziko je popisované ako menej časté (t.j. ≥ 1/1 000, < 1/100).

Včasná diagnostika a liečba, ale najmä profylaxia sú predpokladmi zníženia mortality na pľúcnu embóliu. Pľúcna embólia je ochorenie charakterizované často nešpecifickými symptómami a znakmi [6]. U nášho pacienta sa subjektívne prejavila ostrou –⁠ pleurálnou bolesťou a dýchavicou, prítomná však bola aj zvýšená telesná teplota. V diferenciálnej dia­gnostike týchto symptómov na prvom mieste myslíme na pleuropneumóniu. Fyzikálne vyšetrenie, najmä auskultačný nález prízvučných inspiračných krepitácií, podporovalo práve dia­gnózuzápalového ochorenia pohrudnice a pľúc. RTG hrudníka bol röntgenológom hodnotený ako obojstranná pneumónia a zápalovú etiológiu ťažkostí podporovala aj pozitivita zápalových ukazovateľov (zvýšené CRP a leukocytóza s neutrofíliou).

Zvýšený D-dimér má nízku špecificitu, ale vysokú senzitivitu pre diagnózu VTE [7]. Zvýšený býva tiež pri ochoreniach pečene, zápale, malignitách, traume, u tehotných ženách, po chirurgickom zákroku ako aj u pacientov v pokročilom veku. Prítomnosť zvýšeného D-diméru mohla teda aj u nášho pacienta svedčiť pre pneumóniu, mohla však odrážať aj relaps základného onkologického ochorenia, ale aj naznačovať pľúcnu embóliu. D-dimér sa pre svoju vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu a súčasne nízku špecificitu má používať predovšetkým pre vylúčenie prítomnosti VTE u pacientov s nízkou klinickou pravdepodobnosťou VTE. Pre posúdenie klinickej pravdepodobnosti sa využívajú viaceré skórovacie sy­stémy, k najznámejším patrí Wellsov (tab. 1) a genevský skórovací sy­stém. U nášho pacienta bola celková pravdepodobnosť na podklade výpočtu Well­sovho skóre stredne zvýšená. Preto sme doplnili CT pulmoangiografické vyšetrenie, ktoré diagnózu pľúcnej embólie potvrdilo. V našom prípade boli markery myokardiálnej nekrózy v medziach normy. Pozitivita týchto markerov a znaky preťaženia a dilatácia pravostranných oddielov pri echokardiografii ukazujú na prítomnosť mikroinfarktov pri tlakovom preťažení pravej komory a horšiu pro­gnózu ochorenia, kedy sa má uvažovať o trombolýze aj pri hemodynamicky stabilnom pacientovi.

Liečba pľúcnej embólie v závislosti od závažnosti zahŕňa antikoagulačnú, trombolytickú liečbu a trombektómiu. Vzhľadom na to, že náš pacient bol hemodynamicky stabilný a bol bez dysfunkcie pravej komory, sme sa rozhodli pre antikoagulačnú liečbu. Zvolili sme LMWH, ktorý môže byť podávaný bezpečne u ambulantných pacientov bez nutnosti laboratórneho monitorovania a s nízkym rizikom vzniku heparínom indukovanej trombocytopénie. Onkologickí pacienti majú vyššie riziko recidívy VTE, ako aj vyššie riziko krvácania spôsobeného antikoagulačnou liečbou v porovnaní s pacientmi bez nádorového ochorenia. LMWH sú v porovnaní s nefrakciovaným heparínom (UFH) a kumarínmi účinnou, bezpečnou a pohodlnou alternatívou a stali sa metódou voľby v liečbe VTE u onkologických pacientov [8]. Tieto skutočnosti potvrdila aj štúdia CLOT, ktorá dokázala vysokú účinnosť dlhodobej liečby LMWH (dalteparín) v zabránení recidív VTE spolu s nižším rizikom krvácania v porovnaní s kumarínmi. Preto je u pacientov s VTE a malígnym ochorením odporúčaná liečba LMWH v trvaní najmenej 3–6 mesiacov [9]. Na základe tejto štúdie jedine dalteparín a tinzaparín (nie je registrovaný na Slovensku) majú odporúčanie pre liečbu akútnej hlbokej vénovej trombózy a embólie do pľúc a predlženú trom­bo­pro­fy­laxiu (6-mesačnú) u pacientov s nadorovým ochorením –⁠ 1A [10]. V liečbe u nášho pacienta sme zvolili dalteparín, počas liečby bol bez krvácavých komplikácií, dobre ju toleroval. Liečba bola úspešná, došlo k ústupu subjektívnych ťažkostí, zlepšeniu laboratórneho nálezu ako i výraznému zlepšeniu nálezu na kontrolnom CT vyšetrení. V ďalšom priebehu sa sledovanie dynamiky D-diméru, aj napriek jeho nízkej špecificite v diagnostike VTE, ukázalo ako užitočné k monitorovaniu účinnosti antikoagulačnej liečby a súčasne má toto vyšetrenie istú hodnotu aj pri hodnotení možnej recidívy onkologického ochorenia.

Záver

Naša kazuistika dokumentuje rozmanitosť prejavov pľúcnej embólie a možné problémy v diferenciálnej diagnostike najmä v prípade zápalom komplikovaného priebehu. Pacienti s malígnym nádorovým ochorením predstavujú osobitnú skupinu so zvýšeným rizikom vénovej tromboembólie. Napriek tomu, v bežnej praxi stále pretrvávajú často neodôvodnené obavy z krvácavých komplikácií a tie prevládajú nad presvedčením o benefite z trom­bo­pro­fy­laxie. Aj naše skúsenosti podporujú úvahy o rozšírení použitia farmakologickej trom­bo­pro­fy­laxie a jej predĺženého podávania a rovnako dokumentuje úspešné a účinné použitie nízkomolekulových heparínov v dlhodobejšej liečbe a sekundárnej prevencii VTE u onkologických pacientov ako bezpečnej a účinnej alternatívy ku perorálnym antikoagulanciám.

Prednesené na XVI. slovenskom angiologickom kongrese v Tatranskej Lomnici dňa 8. 10. 2008

Doručeno do redakce: 16. 1. 2009

Přijato po recenzi: 25. 2. 2009

MUDr. Alena Uhrinová

www.fnspba.sk

e‑mail: alenauhrin@inmail.sk


Zdroje

1. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clinique medicinale de l’Hotel Dieu de Paris. Paris: J-B Baillière § Fils 1865 : 645–712.

2. Lee AY. Management of thrombosis in cancer: primary prevention and secondary prophylaxis. Br J Haematol 2005; 128 : 291–302.

3. Prandoni P. Acquired risk factors for venous thromboembolism in medical patients. Pathophysiol Haemost Thromb 2006; 35 : 128–132.

4. Büller HR, van Doormaal FF, van Sluis GL et al. Cancer and thrombosis: from molecular mechanisms to clinical presentations. J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl 1): 246–254.

5. Alcalay A, Wun T, Khatri V et al. Venous thromboembolism in patients with colorectal cancer: incidence and effect on survival. J Clin Oncol 2006; 24 : 1112–1118.

6. American College of Emergency Physi­­cians Clinical Policies Committee. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41 : 257–270.

7. Righini M, Perrier A, De Moerloose P et al. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6 : 1059–1071.

8. Lee AY. Venous thromboembolism and cancer: prevention and therapy. Vnitř Lék 2006; 52 (Suppl 1): 127–131.

9. Hirmerová J. Optimální délka antikoagulační léčby po žilní tromboembolické příhodě: obecný či individualizovaný přístup? Vnitř Lék 2007; 53 : 662–668.

10. Lee AY, Levine MN, Baker RI et al. Low-molecular-weight he­pa­rin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349 : 146–153.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 6

2009 Číslo 6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#