Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup


Autoři: T. Binder 1;  K. Cvachovec 4;  V. Černý 5;  P. Ďulíček 2,3;  J. Feyereisl 1;  J. Kvasnička 3;  A. Měchurová 1;  M. Penka 2,3;  A. Roztočil 1;  P. Salaj 3;  D. Seidlová 4,5;  P. Ševčík 4,5;  J. Valenta (v Abecedním Pořadí) 4,5
Působiště autorů: Česká gynekologická a porodnická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda MUDr. Vladimír Dvořák 1;  Česká hematologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. 2;  Česká společnost pro trombózu a hemostázu České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda prof. MUDr. Jan Kvasnička 3;  Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc. 4;  Česká společnost intenzivní medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D. 5
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(1): 63-65
Kategorie: Doporučené postupy

Definice

Život ohrožující krvácení (ŽOK) definujeme jako:

  1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hod
  2. ztrátu 50% krevního objemu během 3 hod
  3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150ml/min

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1 500ml a více.

Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hod po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hod po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antepartálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může kromě uvedených stavů sekundárně komplikovat těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

Organizační opatření

  1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko‑léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
  2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
  3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

Diagnosticko‑léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby. Lokalizace zdroje krvácení:

  • vyšetřením v zrcadlech
  • palpačním bimanuálním vyšetřením
  • UZ vyšetřením

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1 Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

  • Zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14 G).
  • Inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace.
  • Odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D‑dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR.
  • Doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

Orientační test srážení krve s trombinem.
Obr. 1. Orientační test srážení krve s trombinem.

2.2 Odstranění příčiny krvácení

2.2.1 Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

 l. krok:

  • digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
  • uterotonika

Při neúspěchu

2. krok: 

  • digitální odstranění koagul
  • balónkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hod – tamponádový test)
  • uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií – pokud je dostupná)

Při neúspěchu ihned

3. krok: 

  • chirurgická intervence
  • alternativně: 

– postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)

 – B-Lynchova sutura dělohy

 – podvaz arteriae iliacae internae

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven®).

2.2.2 Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitoneaapod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arteriae ilicae internae.

Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

  • po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
  • při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu
  • při devastujícím poranění dělohy
  • při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

  • Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu, případně i užitím vazopresorů.
  • Opakovaná laboratorní vyšetření po 2–4 hod: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D‑dimery], ABR.
  • Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
  • Svědčí‑li výsledky laboratorních a bed side testů pro konzumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn., že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:

– he­pa­rinu (UFH) bolus 2 500 až5 000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 až 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi

– AT III 1 000 j i.v.

– FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží)

– ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře

  • Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

– při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2–4 g fibrinogenu i.v. (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát)

– při poklesu trombocytů pod 50 × 109 podat destičkový kon­centrát

– AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity

– erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu

– při prodloužení aPTT a PT na 1,5násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU

– korekce acidózy – udržet pH nad 7,2

– úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcemii

– úprava hypotermie

– při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rF VIIa (NovoSeven®) v dávce 100–140 µg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2–3 hod opakovat

Je‑li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze‑li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rF VIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

  • Oxytocin:

– krátký poločas 30 min

– 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat)

– nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu

  • Ergotaminové alkaloidy:

– 1 ampule (0,2 mg) i.v. možno opakovat v 30 min intervalech celkem 3krát

– účinná je i hluboká i. m. aplikace (prodloužený účinek)

  • 15-metyl prostaglandin F2a:

– i. m., přímo do děložního svalu

– dávka 250 μg, možno opakovat po 15–90 min, možno až 8krát

  • Dinoproston (Enzaprost F):

– aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně

– lze podat i v infuzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku

– maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod, což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min

2. Trombocyty

• Předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 × 109.

• Kontrola počtu trombocytů je doporučována asi po 1 hod po jejich podání.

3. He­pa­rin

  • Aktivitu podaného he­pa­rinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout 1,5násobek normy.
  • Dávka he­pa­rinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den.
  • He­pa­rin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce.

4. rF VIIa – předpoklady maximálního účinku:

  • hladina fibrinogenu nad 0,5g/l
  • Hb nad 60 g/l
  • trombocyty nad 50 × 109/l
  • pH nad 7,2
  • absence hypotermie

Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha

ACT – activated clotting time

TT PK – trombinový čas plné krve

TEG – trombelastogram

FBG – fibrinogen

ČZP – čerstvá zmrazená plazma

AT III – antitrombin

TU – transfuzní jednotka

LMWH – nízkomolekulární he­pa­rin

UFH – nefrakcionovaný he­pa­rin 

Otištěno s laskavým svolením časopisu Česká gynekologie. Uveřejněno v Čes Gynekol 2008; 73: 375–376. 

Doručeno do redakce: 1. 10. 2008

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

www.fnbrno.cz

e‑mail:m.penka@fnbrno.cz


Zdroje

1. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut Desig 2005; 11: 759–773.

2. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet Gyncol 1997; 104: 275–277.

3. Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 595–603.

4. Shevell T, Malone FD. Management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2003; 27: 86–104.

5. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.

6. Binder T, Salaj P, Vavřinková B. Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. Praha: Triton 2004.

7. Wallace N, Hill D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia 2003; 5: 62–66.

8. Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to treat life- -threatening non‑surgical bleeding in postpartum patient. Br J of Anest 2004; 93: 298–300.

9. Boehlen F, Morales MA, Fontana P et al. Prolonged treatment of massive postpartum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. BJOG 2004; 111: 284–287.

10. Segal S, Shemesh I, Blumental R et al. The use of recombinant factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 771–772.

11. Macphail S, Tlks K. Massive post‑partum haemorrhage and management of disseminated intravascular coagulatin. Currnet Obstet Gynecol 2004; 14: 123–131.

12. Shamsi TS, Hossain N, Soomro N et al. Use of recombinant Factor VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of Literature. J Pak Med Assoc 2005; 55: 512–513.

13. Černý V, Blatný J, Dušek L et al. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie – analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest Intenziv Med 2005; 6: 296–315.

14. Dulíček P, Penka M, Binder T et al. Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitř Lék 2006; 52 (Suppl 1): 58–40.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se