Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup


Autoři: T. Binder 1;  K. Cvachovec 4;  V. Černý 5;  P. Ďulíček 2,3;  J. Feyereisl 1;  J. Kvasnička 3;  A. Měchurová 1;  M. Penka 2,3;  A. Roztočil 1;  P. Salaj 3;  D. Seidlová 4,5;  P. Ševčík 4,5;  J. Valenta (v Abecedním Pořadí) 4,5
Působiště autorů: Česká gynekologická a porodnická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda MUDr. Vladimír Dvořák 1;  Česká hematologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. 2;  Česká společnost pro trombózu a hemostázu České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda prof. MUDr. Jan Kvasnička 3;  Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc. 4;  Česká společnost intenzivní medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D. 5
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(1): 63-65
Kategorie: Doporučené postupy

Definice

Život ohrožující krvácení (ŽOK) definujeme jako:

  1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hod
  2. ztrátu 50% krevního objemu během 3 hod
  3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150ml/min

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1 500ml a více.

Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hod po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hod po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antepartálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může kromě uvedených stavů sekundárně komplikovat těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

Organizační opatření

  1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko‑léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
  2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
  3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

Diagnosticko‑léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby. Lokalizace zdroje krvácení:

  • vyšetřením v zrcadlech
  • palpačním bimanuálním vyšetřením
  • UZ vyšetřením

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1 Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

  • Zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14 G).
  • Inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace.
  • Odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D‑dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR.
  • Doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

Orientační test srážení krve s trombinem.
Obr. 1. Orientační test srážení krve s trombinem.

2.2 Odstranění příčiny krvácení

2.2.1 Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

 l. krok:

  • digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
  • uterotonika

Při neúspěchu

2. krok: 

  • digitální odstranění koagul
  • balónkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hod – tamponádový test)
  • uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií – pokud je dostupná)

Při neúspěchu ihned

3. krok: 

  • chirurgická intervence
  • alternativně: 

– postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)

 – B-Lynchova sutura dělohy

 – podvaz arteriae iliacae internae

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven®).

2.2.2 Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitoneaapod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arteriae ilicae internae.

Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

  • po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
  • při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu
  • při devastujícím poranění dělohy
  • při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

  • Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu, případně i užitím vazopresorů.
  • Opakovaná laboratorní vyšetření po 2–4 hod: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D‑dimery], ABR.
  • Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
  • Svědčí‑li výsledky laboratorních a bed side testů pro konzumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn., že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:

– he­pa­rinu (UFH) bolus 2 500 až5 000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 až 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi

– AT III 1 000 j i.v.

– FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží)

– ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře

  • Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

– při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2–4 g fibrinogenu i.v. (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát)

– při poklesu trombocytů pod 50 × 109 podat destičkový kon­centrát

– AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity

– erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu

– při prodloužení aPTT a PT na 1,5násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU

– korekce acidózy – udržet pH nad 7,2

– úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcemii

– úprava hypotermie

– při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rF VIIa (NovoSeven®) v dávce 100–140 µg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2–3 hod opakovat

Je‑li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze‑li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rF VIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

  • Oxytocin:

– krátký poločas 30 min

– 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat)

– nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu

  • Ergotaminové alkaloidy:

– 1 ampule (0,2 mg) i.v. možno opakovat v 30 min intervalech celkem 3krát

– účinná je i hluboká i. m. aplikace (prodloužený účinek)

  • 15-metyl prostaglandin F2a:

– i. m., přímo do děložního svalu

– dávka 250 μg, možno opakovat po 15–90 min, možno až 8krát

  • Dinoproston (Enzaprost F):

– aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně

– lze podat i v infuzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku

– maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod, což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min

2. Trombocyty

• Předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 × 109.

• Kontrola počtu trombocytů je doporučována asi po 1 hod po jejich podání.

3. He­pa­rin

  • Aktivitu podaného he­pa­rinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout 1,5násobek normy.
  • Dávka he­pa­rinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den.
  • He­pa­rin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce.

4. rF VIIa – předpoklady maximálního účinku:

  • hladina fibrinogenu nad 0,5g/l
  • Hb nad 60 g/l
  • trombocyty nad 50 × 109/l
  • pH nad 7,2
  • absence hypotermie

Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha

ACT – activated clotting time

TT PK – trombinový čas plné krve

TEG – trombelastogram

FBG – fibrinogen

ČZP – čerstvá zmrazená plazma

AT III – antitrombin

TU – transfuzní jednotka

LMWH – nízkomolekulární he­pa­rin

UFH – nefrakcionovaný he­pa­rin 

Otištěno s laskavým svolením časopisu Česká gynekologie. Uveřejněno v Čes Gynekol 2008; 73: 375–376. 

Doručeno do redakce: 1. 10. 2008

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

www.fnbrno.cz

e‑mail:m.penka@fnbrno.cz


Zdroje

1. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut Desig 2005; 11: 759–773.

2. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet Gyncol 1997; 104: 275–277.

3. Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 595–603.

4. Shevell T, Malone FD. Management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2003; 27: 86–104.

5. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.

6. Binder T, Salaj P, Vavřinková B. Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. Praha: Triton 2004.

7. Wallace N, Hill D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia 2003; 5: 62–66.

8. Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to treat life- -threatening non‑surgical bleeding in postpartum patient. Br J of Anest 2004; 93: 298–300.

9. Boehlen F, Morales MA, Fontana P et al. Prolonged treatment of massive postpartum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. BJOG 2004; 111: 284–287.

10. Segal S, Shemesh I, Blumental R et al. The use of recombinant factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 771–772.

11. Macphail S, Tlks K. Massive post‑partum haemorrhage and management of disseminated intravascular coagulatin. Currnet Obstet Gynecol 2004; 14: 123–131.

12. Shamsi TS, Hossain N, Soomro N et al. Use of recombinant Factor VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of Literature. J Pak Med Assoc 2005; 55: 512–513.

13. Černý V, Blatný J, Dušek L et al. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie – analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest Intenziv Med 2005; 6: 296–315.

14. Dulíček P, Penka M, Binder T et al. Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitř Lék 2006; 52 (Suppl 1): 58–40.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se