#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Britové odsoudili užití beta−blokátorù u hypertenze


Autoři: J. Špinar 1;  J. Vítovec 2
Působiště autorů: Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC 1;  I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN U svaté Anny, Brno přednosta prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2006; 52(9): 827-829
Kategorie: Krátké sdělení

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) a Národní kolaborační centrum pro chronická onemocnění (National Collaborating Centre for Chronic Conditions), ve spolupráci s Britskou společností pro hypertenzi (British Hypertension Society -⁠ BSH), publikovaly (zatím elektronicky) aktualizovaná klinická doporučení pro léčbu hypertenze, reagující na výsledky klinických studií z poslední doby, především na výsledky studie ASCOT [4].

Doporučení jsou k dispozici na www.nice.org.uk/CG034guidance nebo http://www.nice.org.uk/CG034guidance

Nové pokyny NICE doporučují léčit hypertenzi podle níže uvedeného schématu, tedy zahájit léčbu ACE-inhibitorem (A) u mladších pacientů nebo blokátorem kalciového kanálu či diuretikem u starších pacientů a u pacientů černé pleti. Terapií 2. volby je přidání blokátoru kalciového kanálu či diuretika pacientům, kteří jsou již léčeni ACE-inhibitorem; a přidání ACE-inhibitoru pacientům, kteří jsou již léčeni blokátorem kalciového kanálu nebo diuretikem. Doporučenou terapií 3. volby je kombinace ACE-inhibitoru, blokátoru kalciového kanálu (C) a diuretika (D). Je-li nutná další léčba, doporučuje se přidat alfablokátor, betablokátor či další diuretikum.

NICE 2006: Algoritmus pro léčbu hypertenze.
NICE 2006: Algoritmus pro léčbu hypertenze.
Pozn. Beta-blokátory jsou považovány za léčbu 1. volby pouze v případě, že pacient netoleruje ACE-inhibitor či sartan a nebo v těhotenství.

Autoři sami shrnují svá doporučení do několika zásadních bodů:

1. U hypertoniků nad 55 let nebo hypertoniků černé pleti bez ohledu na věk má být léčba zahájena blokátorem kalciového kanálu nebo thiazidovým diuretikem.

2. U hypertoniků mladších než 55 let má být lékem 1. volby ACE-inhibitor (v případě intolerance AII-antagonista –⁠ sartan)

3. Pokud léčba zahájená blokátorem kalciového kanálu nebo diuretikem není dostatečná, a je třeba druhý lék do kombinace, přidejte ACE-inhibitor, v případě intolerance AII-antagonistu –⁠ sartan (poznámka platí i pro hypertoniky černé pleti, neplatí pro asiaty, Číňany1 a míšence). Pokud byla léčba zahájena ACE-inhibitorem, a není dostatečná, přidejte blokátor kalciových kanálů nebo diuretikum.

4. Je-li potřeba trojkombinace, vhodnou volbou je ACE-inhibitor (v případě intolerance AII-antagonistu –⁠ sartan) v kombinaci s blokátorem kalciového kanálu a diuretikem

5. Je-li při léčbě trojkombinací nedostatečně kontrolován krevní tlak, zvažujte další léky a/nebo konzultaci odborníka na hypertenzi.

6. Jako čtvrtý lék je možné použít

  • další diuretikum (nebo zvýšit dávky thiazidového diuretika)
  • betablokátor
  • selektivní alfablokátor

7. Pokud není ani při léčbě čtyřkombinací krevní tlak dobře kontrolován, je konzultace odborníka nezbytná.

8. Betablokátory nejsou léky vhodné k zahájení léčby hypertenze. Podávání betablokátorů by ale mohlo být zvažováno u mladších osob pokud

  • netolerují ACE-inhibitor ani sartan
  • připadá v úvahu gravidita (mladší ženy ve fertilním věku)
  • je zvýšený tonus sympatiku

V těchto případech je možno zahájit léčbu betablokátorem a jako 2. lék volby je vhodný blokátor vápníkového kanálu. Thiazidové diuretikum je méně vhodné, vzhledem k možnému rozvoji diabetes mellitus.

9. Pokud není léčba dostatečná ani po přidání betablokátorů. Je třeba zkontrolovat všechny předchozí kroky.

10. Je-li nemocný v současnosti léčen betablokátorem a jeho krevní tlak je dobře kontrolován (< 140/90 mm Hg), není třeba betablokátor vysazovat a léčbu měnit.

11. Pokud bude betablokátor vysazován, je potřeba postupně snižovat dávku. Betablokátory nemají být vysazovány u nemocných s jasnou indikací pro betablokádu, jakou je např. symptomatická angina pectoris nebo stavy po infarktu myokardu.

Zdůrazněny jsou i zásady, které se nemění od předchozích doporučení:

1. Farmakologická léčba zlepšuje prognózu nemocných. Používejte farmakologickou léčbu u nemocných:

  • s krevním tlakem ≥ 160/100 mm Hg
  • s krevním tlakem ≥ 140/90 mm Hg a 10letým rizikem kardiovaskulárního onemocnění ≥ 20 % nebo se diagnostikovaným kardiovaskulárním onemocněním.

2. Nemocní by měli být plně informováni o účincích a nežádoucích účincích léků, tak aby se spoluúčastnili při výběru své léčby.

3. Cílem je dosáhnout krevního tlaku < 140/90 mm Hg. Tohoto cíle je možno dosahovat jak titrací k vyšším dávkám, tak přidáváním dalších lékových skupin.

4. Pacienti s izolovanou systolickou hypertenzí (TKs ≥ 160 mm Hg a TKd < 90 mm Hg) mají být léčeni stejně jako nemocní se systolicko-diastolickou hypertenzí.

5. Pacienti nad 80 let mají být léčení stejně jako nemocní ve věkovém rozmezí 55-80 let s přihlédnutím k jejich doprovodným onemocněním.

6. Maximálně mají být využívány léky s dávkováním 1krát denně.

7. Podáváním správných léků dosahujeme největší rentability (costeffectiveness).

Autoři uvádějí, že doporučení pro nemocné mladší 55 let jsou spíše spekulativní, poněvadž pro tuto populaci, v níž je riziko kardiovaskulární příhody poměrně malé, není dostatek dat z velkých klinických studií [2-5]. Tato doporučení spíše vycházejí z faktu, že blokátory renin-angiotenzinového systému (ACEI a AII-antagonisté) nejvíce zabraňují riziku vzniku nového diabetes mellitus, který zvyšuje riziko kardiovaskulární příhody 2-4násobně. Z některých klinických studií navíc vyplývá, že u osob mladších 55 let je větší pokles krevního tlaku po ACE-inhibitorech než po blokátorech vápníkového kanálu či diureticích.

U nemocných nad 55 let je výběr mezi kalciovým blokátorem a diuretikem na zvážení lékaře a posouzení konkrétní situace. U nemocných bez diabetes mellitus a bez srdečního selhání jsou blokátory vápníkového kanálu lékem volby. U nemocných s vysokým rizikem srdečního selhání a nízkým rizikem diabetes mellitus jsou lékem volby diuretika. U nemocných s vysokým rizikem srdečního selhání a vysokým rizikem diabetes mellitus a/nebo s manifestním srdečním selháním jsou lékem volby ACE-inhibitory nebo AII-antagonisté.

Autoři uvádějí, že z klinických studií je stále nedostatek jasných dat pro vhodné kombinace, pokud je léčba monoterapií nedostatečná. Velké procento nemocných (až 80 % -⁠ poznámka autorů) potřebuje alespoň dvojkombinaci. Z patofyziologického hlediska se jako nejlogičtější jeví kombinace A + C nebo A + D (ACEI nebo sartan + blokátor vápníkového kanálu nebo ACEI nebo sartan + diuretikum).

Část nemocných nemá krevní tlak dobře kontrolován (asi 30% -⁠ poznámka autorů) ani při léčbě dvojkombinací. Při kombinaci doporučení pro monoterapii a pro dvojkombinaci se jako logickou doporučenou nejvhodnější trojkombinací jeví A+C+D.

Doporučení vycházejí z předpokladu skupinového efektu léků, jedinou výjimkou je preference léků s dávkováním 1krát denně, a naopak nedoporučení léků, které je nutné podávat 2 a víckrát denně.

Nová doporučení tedy ze základní strategie vyřadila betablokátory. Důvodem jsou především data z velkých klinických studií, v nichž byl efekt betablokátorů ve srovnání s jinými lékovými skupinami na zabránění kardiovaskulárních komplikací (především cévní mozkové příhody) menší [2-4]. I v tomto případě se však vycházelo ze skupinového efektu léků. Většina nepříznivých dat je ze studií s atenololem, po vyřazení studii s atenololem však zůstane jen velmi málo jasných dat pro jiné betablokátory. Autoři doporučují k potvrzení či vyvrácení těchto doporučení provést klinické studie s „dobrými“ betablokátory. Dalším důvodem pro vyřazení betablokátorů byl fakt, že nejhojnější výskyt diabetes mellitus je při léčbě kombinací betablokátor s diuretikem. Přitom diuretikum bylo v rizikovosti kardiovaskulární příhody srovnatelné s ACEI i blokátory kalciových kanálů [5]

Poznámka:

Výbor České společnosti pro hypertenzi doporučil na svém zasedání dne 22. 8. 2006 se nadále řídit doporučením Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti (ESH/ESC) [6] a doporučeními České společnosti pro hypertenzi (ČSH) [1]. Veškerá data, včetně metaanalýz britských autorů jsou intenzivně studována a budou zahrnuta v nových doporučeních evropských (jaro 2007) i českých (podzim 2007).

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc, FESC,

Interní kardiologická klinika, FN Brno, pracoviště Bohunice

www.fnbrno.cz

jspinar@fnbrno.cz


Zdroje

1. Cífková R, Horký K, Widimský J sr et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze –⁠ verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2004; 50 : 709-722.

2. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE (for the LIFE investigators). Cardovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359 : 995-1003.

3. Lindholm LH, Samuelsson O. What are the odds at ASCOT today. Lancet 2003; 361 : 1144-1145.

4. Poulter NR (for the ASCOT investigators). Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rate noted in the the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet 2005; 366 : 907-913.

5. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomised to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic; the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288 : 2981-2997.

6. Zanchetti A for the guidelines committee 2003 European Society of Hypertension –⁠ European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hyperten 2003; 21 : 1011-1023.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2006 Číslo 9
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#