Robotika v urologii: začínáme


Robotics in urology: getting started

Robot‑ assisted surgery has generated a great deal of excitement and enthusiasm in the urologic community, and its utilization continues to increase across many other specialties. The robotic modality maintains the benefits of minimally invasive surgery, while also providing three‑ dimensional vision, wristed instrumentation, and improved ergonomics for the surgeon. Establishing a robotics program is a process that requires careful consideration of the potential benefits and risks, and diligence in implementing a well thought‑ out plan. The purpose of this report is to highlight the key aspects of this process by focusing on preparation of the hospital, operating room, and practice.

Key words:
robotic surgery, training, education


Autoři: Z. Lee;  S. S. Sehgal;  D. I. Lee
Působiště autorů: Division of Urology;  Perelman School of Medicine;  University of Pennsylvania School of Medicine
Vyšlo v časopise: Urol List 2014; 12(1): 32-36

Souhrn

Roboticky asistovaná operace vyvolala v urologické komunitě značné nadšení a entuziasmus. Tato technologie nalézá stále častější uplatnění v celé řadě dalších specializací. Robotický systém nabízí kromě výhod minimálně invazivních technik rovněž trojrozměrné zobrazení, kloubovité instrumenty a lepší ergonomické podmínky pro operatéra. Zavedení robotického programu vyžaduje důkladné zvážení potenciálních benefitů a rizik a pečlivé dodržování dobře promyšleného plánu. Cílem našeho článku je zdůraznit klíčové aspekty tohoto procesu se zaměřením na přípravu zdravotnického zařízení, operačního sálu a zavedení této technologie do praxe.

Klíčová slova:
robotická operace, trénink, vzdělávání

Úvod

Roboticky asistovaná operace má v současné době v urologii své pevné místo a stále častěji se využívá i při dalších operacích v břišní dutině a pánvi. V USA se roboticky asistovaná radikální prostatek­tomie (RARP) stala hlavní modalitou pro léčbu klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty [1]. Roboticky asistovaná operace zachovává výhody tradiční laparoskopické techniky, jako je menší incize, menší pooperační bolestivost, rychlejší rekonvalescence a kratší doba hospitalizace. Navíc poskytuje benefit v podobě trojrozměrného zobrazení, větší přesnosti instrumentů v omezeném anatomickém prostoru a precizní sutury. Předpokládá se, že tyto aspekty přispívají ke zkrácení učební křivky operace a snížení technické náročnosti tradiční laparoskopické techniky [2]. Navzdory obrovskému potenciálu, který tento přístup nabízí, je však třeba pochopit, že zavedení robotického programu vyžaduje metodicky dobře popracovanou strategii, která sahá daleko nad rámec nácviku ovládání robotické technologie a osvojení si nejnovějších operačních technik [3,4]. Cílem našeho článku je zdůraznit klíčové aspekty implementace robotického programu do praxe. Doufáme, že další centra, která se chystají pořídit robotický systém, budou moci využít našich poznatků a zkušeností.

Rozhodnutí zahájit robotický program

Rozhodnutí zahájit robotický program by mělo vycházet z pečlivé analýzy všech benefitů a rizik. Co se týče benefitů, řada studií uvádí, že při roboticky asistované operaci může ve srovnání s otevřenou operací docházet k menší krevní ztrátě, tato technika může být spojena s menší bolestivostí, kratší délkou hospitalizace a rychlejší rekonvalescencí [5,6]. Funkční výsledky týkající se kontinence a potence po roboticky asistované prostatektomii jsou poměrně dlouhodobé a přinejmenším srovnatelné s výsledky otevřené radikální prostatektomie. Definitivní závěry týkající se dlouhodobých onkologických výsledků roboticky asistovaných výkonů se však teprve začínají zveřejňovat [7]. Poslední studie ukazují, že míra bio­chemické recidivy po RARP po pěti letech je srovnatelná jako po otevřené operaci [8– 10].

Roboticky asistovaná technika má navíc oproti tradiční laparoskopii kratší učební křivku [2,11]. Zkrácení učební křivky je pravděpodobně umožněno lepším zobrazením, filtrací třesu a kloubovitými instrumenty. Roboticky asistovaná operace je rovněž vhodnější pro nácvik na simulátoru než otevřená operace a tradiční laparoskopická technika. Bylo prokázáno, že virtuální školicí systémy umožňují efektivní osvojení [12] a rozšiřování [13] dovedností nezbytných pro robotickou operaci a nabízejí nespornou výhodu díky tomu, že se uživatel může dopouštět chyb, aniž by ohrozil pacientovu bezpečnost. A konečně, roboticky asistovaná technika může zaujmout další pacienty, kteří si přejí podstoupit léčbu pomocí technologicky nejvyspělejších postupů [4].

Hlavní nevýhodou pořízení robotického systému je jeho cena, neboť jak přímé, tak i nepřímé náklady jsou velmi vysoké. Co se týče odhadu přímých nákladů –  pořizovací cena robotického systému da Vinci® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) je (v závislosti na konkrétním modelu) přibližně 1– 2,5 milionu dolarů, roční náklady na údržbu činí 100 000– 200 000 dolarů a náklady na jednorázové zařízení při jedné operaci činí 1 000– 2 000 dolarů. Do kategorie nepřímých nákladů je třeba zahrnout faktory, jako jsou např. delší čas strávený na operačním sále, náklady na tréninkové systémy pro operatéry a prostředky vynaložené na patřičné zaškolení lékařů, zdravotních sester a technického personálu. Studie využívající teoretický model odhaduje výši nákladů na čas strávený na operačním sále a anestezii při RARP (u lékařů během učební křivky) v rozmezí 95 000– 1 365 000 dolarů [14]. Několik studií předkládá domněnku, že náklady na RARP mohou převyšovat náklady na laparoskopickou i otevřenou operaci dokonce i po odečtení pořizovací ceny robotického systému [15,16]. Navzdory těmto skutečnostem je v centrech, která léčí velký objem případů, možné zavedení cenově výhodného robotického programu [17,18].

V současné době dostupné robotické systémy

Jediným systémem schváleným v současné době americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro klinické využití při operačních výkonech v dutině břišní a hrudníku je robot da Vinci® Surgical System (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA). Robotický systém da Vinci® je k dispozici ve třech verzích. Standardní systém da Vinci® z roku 1999 poskytuje trojrozměrné zobrazení, citlivější regulaci pohybu, filtraci třesu, kloubovité instrumenty (sedm stupňů pohybu) a lepší ergonomii. Standardní systém byl stažen z prodeje a není podporován společností Intuitive Surgical. Systém da Vinci® S z roku 2006 zachovává vlastnosti standardního robota da Vinci® a navíc poskytuje zobrazení s vysokým rozlišením, zkřížený přístup, interaktivní zobrazovaní a rychlejší nastavení. Systém da Vinci® Si z roku 2009 je naopak založen na naprosto odlišném počítačovém systému, který poskytuje výhody v podobě duální konzole, možnosti provádět operaci jediným portem, svorkování a skiaskopického zobrazení při současném zachování parametrů obou předchozích modelů.

Příprava zdravotnického zařízení

Příprava spočívá v adekvátní akreditaci a certifikaci, zaškolení personálu a vhodném marketingu, při naplnění odpovídajícího očekávání. Cílem certifikace je zajistit, že operatér bude splňovat minimální kvalifikaci pro bezpečné provádění roboticky asistované operace. Ačkoli Americká asociace endoskopických a gastrointestinálních chirurgů (SAGES) a Asociace pro minimálně invazivní robotiku (MIRA) navrhují směrnice pro akreditační požadavky [19] a Společnost pro urologickou robotiku doporučuje stanovit akreditační požadavky speciálně pro RARP [20], standardizovaná pravidla nebyla zatím vytvořena. Podle směrnice americké organizace TJC (The Joint Commission) musí každé zdravotnické zařízení akreditovat lékaře pro provádění robotické operace. Akreditační proces v naší instituci je stejný jako v ostatních centrech, kdy lékař musí: 1. absolvovat výcvikový kurz společnosti Intuitive Surgical, který popisuje hardware systému da Vinci® a jeho užití na živých modelech a kadaverech, a 2. obdržet osvědčení o operační kompetenci od mentora, který asistoval při prvních třech robotických operacích. Mentoři a poradci zastupují významnou roli v tomto procesu a zdravotnická zařízení mohou využít jejich služeb při udělování akreditace pro provádění robotických výkonů. Mentor je zkušený operatér, jemuž zdravotnické centrum svěřilo zodpovědnost za hodnocení operačních dovedností a poskytování aktivní zpětné vazby při spolupráci s hodnoceným lékařem při skutečné operaci. Na druhou stranu role poradce (proctor) spočívá čistě v observaci. Poradce nesmí manipulovat s žádným vybavením operačního sálu a může poskytnout pouze verbální asistenci pro zajištění optimálního průběhu robotické operace. Mentor i poradce mohou připravit posudek, zda je konkrétní operatér dostatečně kompetentní pro provádění robotické operace. Ačkoli podle definice společnosti Intuitive Surgical může roli poradce plnit každý operatér, který má za sebou 20 robotických výkonů, je třeba si uvědomit, že jejich zkušenosti mohou být velmi rozdílné [20]. Navíc je velmi obtížné posoudit význam 2– 5 výkonů provedených za přítomnosti poradce, protože zručnost a zkušenosti operatérů se značně liší.

Zdravotnické zařízení by mělo mít od robotického programu realistická očekávání, neboť zaškolení operačního týmu a získání dostatečného množství pacientů je časově velmi náročný proces. Konkrétně lze nejprve očekávat finanční propad, neboť robotická operace trvá zpočátku déle než otevřená operace. Je třeba si uvědomit, že v krátkodobém horizontu nedojde ke kompenzaci přímých ani nepřímých nákladů. Pouhé pořízení robotického programu navíc negarantuje jeho finanční úspěšnost. Řadu komplikací si však lze ušetřit, pokud si z řad specialistů na robotické výkony najmeme vedoucího robotického programu, který pomůže při jeho rozvoji a implementaci. Zavedení robotického programu je dobré vnímat jako příležitost pro mezioborovou spolupráci (kardiochirurgie, hrudní chirurgie, obecná chirurgie, gynekologie, chirurgie hlavy a krku a urologie), pro vzdělávání rezidentů a oslovení nových pacientů.

Klíčovou roli v rámci podpory robotického programu hraje samozřejmě reklama. Zdravotnické zařízení (případně zdravotnický systém) by se tedy mělo zaměřit na vhodné marketingové strategie. Propagace robotického systému pomáhá zvětšovat objem operovaných pacientů, a zvyšovat tak úspěšnost robotického programu. Tyto strategie by měly zohledňovat historickou prevalenci konkrétních onemocnění a objemy léčených pacientů v daném regionu. Vedle inzerce v tisku, rozhlase a televizi a billboardových kampaní se nám velice dobře osvědčila internetová reklama. Reklama by se měla zaměřovat na popis robotické techniky a benefitů, které nabízí, dále by měla zdůrazňovat hlavní aspekty, kterými se liší od běžných operačních výkonů, a odkazovat na další zdroje informací. Osobní, ale přesto profesionální dojem lze navodit krátkým videosestřihem, v němž specialista na robotiku vysvětluje hlavní principy této techniky. Další cenný zdroj informací představují zkušenosti a výpovědi pacientů. Současně je však třeba pacientovi poskytnout pravdivé informace o možném výsledku léčby, aby mohl mít realistická očekávání.

Příprava operačního sálu

Při přípravě operačního sálu je třeba se zaměřit na tři základní aspekty –  sál, instrumenty a tým. Vzhledem k tomu, že vozík s robotickým systémem a operační konzole jsou poměrně rozměrná zařízení, je nezbytné mít k dispozici dostatečný prostor a přístroje vhodně uspořádat. V našem centru jsme schopni na ploše 67 m2 pohodlně rozmístit operační tým, vybavení anesteziologa, instrumenty, lůžko s pacientem, robotický systém a konzole. Je třeba zajistit, aby všechny kabely pohodlně dosahovaly do místa požadovaného zapojení, připravit dostatečné místo pro zapojení/ vypojení robota pro různé typy výkonů a operačnímu týmu zajistit dostatečný prostor k práci (obr. 1). Hlavní operatér by rovněž měl mít dobrý výhled na pacienta od operační konzole. Ve světle výše uvedených požadavků jsme zjistili, že je velmi pohodlné mít k dispozici speciální místnost vybavenou výhradně pro robotické výkony, protože přemisťováním robota riskujeme nejen poškození zařízení, ale rovněž ztrácíme dost času při jeho nastavení.

Příprava operačního sálu před zapojením robota pro pravostrannou retroperitoneální nefrektomii.
Obr. 1. Příprava operačního sálu před zapojením robota pro pravostrannou retroperitoneální nefrektomii.

Robotická platforma vyžaduje vedle běžného laparoskopického vybavení i speciální nástroje pro robotickou operaci, jako jsou instrumenty pro opětovné použití (endoskopy, trokary), instrumenty pro robotické rameno na několik (maximálně 10) použití (jehelce a elektrokautery) a jednorázové pomůcky (např. sáčky na odstranění preparátu). Užíváním vhodného vybavení a připravené sutury lze zlepšit efektivitu operace. Ačkoli se jedná o vzácně se vyskytující komplikaci, byly popsány případy poškození hrotu robotických instrumentů nebo selhání robotického ramena a elektrokauteru. Vzhledem k tomu, že při každé robotické operaci hrozí riziko konverze na otevřenou operaci, je třeba mít k dispozici síto nástrojů pro laparotomii.

Co se týče zdravotnického personálu, je alespoň na počátku vhodné mít k dispozici tým výhradně pro robotické výkony. Náš tým tvoří jeden operatér, praktikant (fellow nebo rezident), první asistent (asistent operatéra), anesteziolog, registrovaná anesteziologická sestra, sálová instrumentářka a jedna obíhající sestra obeznámená s robotickým systémem a koordinátor pro robotické výkony, který je schopen vyřešit většinu základních provozních i mechanických problémů. Pro tento typ výkonů je nezbytné týmové školení, kterého by se měli účastnit všichni členové týmu a nikoli pouze hlavní operatér. Vzhledem k tomu, že se dostáváme k první operaci, je třeba upozornit na několik klíčových bodů. Personál by měl povinně absolvovat online výukový kurz společnosti Intuitive Surgical pro manipulaci s robotem da Vinci®, který uvádí celkový přehled a následně podrobnosti týkající se zapojení, ukotvení a zarouškování robotického systému a bezpečností opatření. Dále je nezbytné absolvovat kurz přímo na operačním sále s odpovědnou osobou ze společnosti Intuitive Surgical, která provede souhrn všech zásadních informací online kurzu. A konečně, nácvik operace „nanečisto“ přímo na operačním sále, kdy si všichni členové týmu vyzkoušejí svou roli, pomůže odhalit drobné, ovšem zásadní kroky celé operace nebo chybějící instrumenty, které budou nezbytné při skutečném výkonu. Odhalením těchto skutečností den před operací můžeme ušetřit hodiny ztraceného času během skutečného výkonu. V dobře sehraném týmu dochází k minimálnímu výskytu zbytečných prodlev, je zajištěna snadná reprodukovatelnost operace, zkrácení doby prostojů mezi operacemi a minimalizace stresových situací v případě komplikací.

Nelze dostatečně zdůraznit roli zkušeného asistenta, který je sehraný s hlavním operatérem. Provádění robotické operace, zejména RARP [21– 23], bez schopného asistenta je velmi obtížné. Asistent musí mít nejen příslušné anatomické znalosti a ovládat postup konkrétní operační techniky, ale rovněž musí mít zkušenosti s laparoskopickými technikami. Úkoly asistenta spočívají např. v udržování viditelného operačního pole, monitorování pneumoperitonea při současném sání, přesném podávání jehel hlavnímu operatérovi a sledování změn v preparaci v reálném čase, aby byl schopen odpovídajícím způsobem reagovat. Co je však nejdůležitější, asistent s primárním operatérem by měli být schopni takové souhry, aby se mohli navzájem doplňovat, čehož lze nejsnáze docílit opakovaným prováděním techniky.

Příprava zdravotnického zařízení

Při přípravě je třeba si uvědomovat dva významné aspekty: účtování a školení. V USA v současné době není žádný rozdíl v úhradě výdajů za robotickou/ laparoskopickou operaci pojišťovnou. Počáteční náklad v podobě zakoupení robota tedy není nijak kompenzován vyšší úhradou od pojišťovny. Doporučuje se předjednat úhradu s plátci péče; uzavření kontraktů může usnadnit přítomnost vhodných zástupců zdravotnické instituce. Laparoskopická operace je obvykle hrazena o něco více než otevřená operace. Dále je třeba zohlednit délku učební křivky. Zpočátku očekáváme delší trvání operace, a pokud bude roli asistenta plnit další lékař, a oba operatéři tak budou současně na operačním sále, je to méně ekonomicky výhodné. Proto je v praxi třeba počítat i s touto potenciální finanční ztrátou.

S ohledem na nácvik techniky je třeba si uvědomit, že realizace efektivního robotického programu představuje obrovský závazek. Podrobný rozbor učební křivky u roboticky asistovaných operací sahá mimo rámec našeho článku, přesto bychom chtěli uvést několik zásadních aspektů. Ačkoli je učební křivka robotické operace kratší než při tradičních laparoskopických technikách, získání potřebné kompetence je časově velmi náročné. Dále je třeba připomenout, že dosud nebyla stanovena ideální definice učební křivky pro jakýkoli operační výkon. Učební křivku RARP lze definovat jako kombinaci délky operace, onkologických a/ nebo funkčních výsledků. Steinberg et al definují učební křivku jako časový interval od zavedení RARP až do dosažení statisticky významného nadir v délce operace. Na základě přehledu literatury autoři spočítali, že učební křivka většinou zahrnuje prvních 77 výkonů (rozmezí 13– 200), průměrné náklady na užívání operačního sálu a anestezii během učební křivky se odhadují na 217 034 dolarů (rozmezí 49 613– 554 694 dolarů) [14]. Zpočátku lze očekávat, že jedna RARP bude trvat minimálně 3– 4 hod, byly zaznamenány i případy, kdy výkon trval 6– 8 hod. Ve výše zmiňované studii zaznamenali Steinberg et al při hodnocení literatury průměrné zkrácení délky operace mezi jednotlivými výkony o 6 min (rozmezí 1– 21 min).

V naší praxi se nám nejlépe osvědčil postupný přechod od pouhé observace přes roli primárního asistenta až po vedení celého případu. Tento postup samozřejmě není možný mimo rezidentské programy, v tomto případě však jistě lze užít jiné metody. Učební křivku lze zkrátit nácvikem techniky na zvířecích a umělých modelech, hodnocením videozáznamů vlastních operačních výkonů a sledováním videozáznamů dalších specialistů. Tyto metody představují nedílnou součást tréninku, pomocí nichž lze odhalit slabá místa v technice operatéra a zařadit efektivnější techniky. Nejlepší výukovou metodou (za kterou v současné době neexistuje žádná náhrada) však nadále zůstává opakované provádění operační techniky.

Závěr

Před pořízením robotického systému je nezbytné provedení pečlivé analýzy všech benefitů a rizik. Zavádění robotického programu je komplexní proces vyžadující vytrvalost, motivaci a pečlivou přípravu všech zúčastněných stran.

Prof. David I. Lee, MD

Division of Urology

Perelman School of Medicine

University of Pennsylvania School of Medicine

Penn Presbyterian Medical Center

300 Medical Office Building, 51 North 39th Street

Philadelphia, PA 19104

David.Lee@uphs.upenn.edu


Zdroje

1. Montorsi F, Wilson TG, Rosen RC et al. Best practices in robot‑ assisted radical prostatectomy: recom­mendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol 2012; 62(3): 368– 381. doi: 10.1016/ j.eururo.2012.05.057.

2. Menon M, Shrivastava A, Tewari A et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002; 168(3): 945– 749.

3. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Arch Surg 2003; 138(7):777– 784.

4. Steers WD. Tips on establishing a robotics program in an academic setting. Scientific World Journal 2006; 17(6): 2531– 2541.

5. Hemal AK, Menon M. Robotics in urology. Curr Opin Urol 2004; 14(2): 89– 93.

6. Menon M, Hemal AK. Robotic urologic surgery: is this the way of the future? World J Urol 2006; 24(2): 119.

7. Babbar P, Hemal AK. Robot‑ assisted urologic surgery in 2010 –  Advancements and future outlook. Urol Ann 2011; 3(1): 1– 7. doi: 10.4103/ 0974– 7796. 75853.

8. Menon M, Bhandari M, Gupta N et al. Biochemical recurrence following robot‑ assisted radical prostatectomy: analysis of 1384 patients with a median 5 year follow‑up. Eur Urol 2010; 58(6): 838– 846. doi: 10.1016/ j.eururo.2010.09.010.

9. Liss MA, Lusch A, Morales B et al. Robot‑ assisted radical prostatectomy: 5‑year oncological and bio­chemical outcomes. J Urol 2012; 188(6): 2205– 2210. doi: 10.1016/ j.juro.2012.08.009.

10. Suardi N, Ficarra V, Willemsen P et al. Long‑term bio­chemical recurrence rates after robot‑ assisted radical prostatectomy: analysis of a single‑center series of patients with a minimum follow‑up of 5 years. Urology 2012; 79(1): 133– 138. doi: 10.1016/ j.urology.2011.08.045.

11. Ahlering TE, Skarecky D, Lee D et al. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003; 170(5): 1738– 1741.

12. Lerner MA, Ayalew M, Peine WJ et al. Does training on a virtual reality robotic simulator improve performance on the da Vinci surgical system? J Endourol 2010; 24(3): 467– 472. doi: 10.1089/ end.2009.0190.

13. Perrenot C, Perez M, Tran N et al. The virtual reality simulator dV‑ Trainer(®) is a valid assessment tool for robotic surgical skills. Surg Endosc 2012; 26(9): 2587– 2593. doi: 10.1007/ s00464– 012– 2237– 0.

14. Steinberg PL, Merquerian PA, Bihrle W et al. A da Vinci robot system can make sense for a mature laparoscopic prostatectomy program. JSLS 2008; 12(1): 9– 12.

15. Bolenz C, Gupta A, Hotze T et al. Cost comparison of robotic, laparoscopic, and open radical prostatectomy for prostate cancer. Eur Urol 2010; 57(3): 453– 458. doi: 10.1016/ j.eururo.2009.11.008.

16. Lotan Y, Cadeddu JA, Gettman MT. The new economics of radical prostatectomy: cost comparison of open, laparoscopic and robot assisted techniques. J Urol 2004; 172(4 Pt 1): 1431– 1435.

17. Liberman D, Trinh QD, Jeldres C et al. Is robotic surgery cost‑effective: yes. Curr Opin Urol 2012; 22(1): 61– 65. doi: 10.1097/ MOU.0b013e32834d543f.

18. Close A, Robertson C, Rushton S et al. Comparative cost‑effectiveness of robot‑ assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of men with localised prostate cancer: a health technology assessment from the perspective of the UK National Health Service. Eur Urol 2013; 64(3): 361– 369. doi: 10.1016/ j.eururo.2013.02.040.

19. Herron DM, Marohn M. A consensus document on robotic surgery. Surg Endosc 2008; 22(2): 313– 325.

20. Zorn KC, Gautam G, Shalhav AL et al. Training, credentialing, proctoring and medicolegal risksof robotic urological surgery: recommendations of the society of urologic robotic surgeons. J Urol 2009; 182(3): 1126– 1132. doi: 10.1016/ j.juro.2009.05.042.

21. Menon M, Tewari A. Robotic radical prostatectomy and the Vattikuti Urology Institute technique: an interim analysis of results and technical points. Urology 2003; 61 (4 Suppl 1): 15– 20.

22. Menon M, Tewari A, Baize B et al. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot‑ assisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. Urology 2002; 60(5): 864– 868.

23. Lee DI, Eichel L, Skarecky DW et al. Robotic laparoscopic radical prostatectomy with a single assistant. Urology 2004; 63(6): 1172– 1175.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba karcinomu močového měchýře
nový kurz
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se