Laparoskopická operace pánevního dna
Část I – laparoskopická kolposuspenze
Část II – laparoskopická kolpopexe


LAPAROSCOPIC PELVIC FLOOR SURGERY. PART I – LAPAROSCOPIC COLPOSUSPENSION. PART II – LAPAROSCOPIC COLPOPEXY

Laparoscopy offers great exposure and surgical detail, reduces blood loss and the need for excessive abdominal packing and bowel manipulation making it an excellent modality to perform pelvic floor surgery. Though laparoscopic colposuspension has been shown to be equally effective as an open procedure at 2 years follow-up, it is less practised since the introduction of transvaginal tape procedures. Laparoscopic repair of level I or apical vaginal may be challenging, due to the need for extensive dissection and advanced suturing skills. However it offers the advantages of abdominal sacrocolpopexy, such as lower recurrence rates and less dyspareunia than sacrospinous fixation, as well as the reduced morbidity of a laparoscopic approach.

Key words:
colposuspension, sacrocolpopexy, laparoscopy, mesh, graft related complications, learning curve


Autoři: J. Deprest *;  E. Werbrouck;  S. Manodoro;  J. Veldman;  J. Verguts;  R. Corona;  F. Van Der Aa;  G. Coremans;  D. De Ridder
Působiště autorů: Pelvic Floor Unit, UZ Gasthuisberg Herestraat 49, Belgium *
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(1): 47-55

Souhrn

Laparoskopie nabízí vynikající odhalení tkáně, detailní pohled pro operatéra, snižuje krevní ztrátu, redukuje nadměrné stlačování břišních orgánů rouškami a manipulaci se střevem. Všechny tyto aspekty činí z laparo­skopie vynikající modalitu pro operace pánevního dna. Ačkoli po dvou letech sledování bylo prokázáno, že laparoskopická kolposuspenze dosahuje srovnatelné účinnosti jako otevřená operace, je tato technika od zavedení technik s implantací transvaginální pásky méně využívána. Laparoskopická rekonstrukce na I. etáži (level I) a rekonstrukce apikálního vaginálního defektu může být vzhledem k nutnosti rozsáhlé preparace a pokročilých zkušeností při sutuře velmi náročná. Tato technika však spojuje výhody abdominální sakrokolpopexe v podobě nižší míry recidivy a menšího výskytu dyspareunie (než při sakrospinózní fixaci) a výhody laparoskopického přístupu v podobě nižší morbidity.

Klíčová slova:
kolposuspenze, sakrokolpopexe, laparoskopie, síťka, komplikace spojené se štěpem, učební křivka

LAPAROSKOPICKÝ PŘÍSTUP PŘI OPERACI PÁNEVNÍHO DNA

Laparoskopie může poskytnout lepší od­ha­lení tkáně a detailní pohled pro opera­téra, snižovat krevní ztrátu a redukovat nadměrné stlačování břišních orgánů rouš­kami a manipulaci se střevem, v dů­sledku čehož je spojena s nižší morbiditou [1]. Laparoskopie si postupně našla cestu i do urogynekologie, vědecká hodnocení lapa­ro­­skopického přístupu v tomto oboru jsou však již delší dobu nedostačující. V ne­dávné době bylo prokázáno, že po dvou letech sledování dosahuje laparoskopická kolposuspenze stejné účinnosti jako otev­řená operace [2]. V současné době je tato technika indikována méně často. Příčinou je skutečnost, že TVT techniky (implantace transvaginální volné pásky) dosahují stejné účinnosti jako otevřená kolposuspenze, a to při menší invazivitě a nižších nákladech [3–6]. TVT techniky se tak staly zlatým standardem pro léčbu stresové mo­čové inkontinence. Laparoskopická kolpo­suspenze je tak v naší praxi nabízena pouze pacientkám, které podstupují sou­časně další laparoskopické výkony.

U jiných urogynekologických výkonů však může být abdominální přístup stále výhodný. Chirurgickou rekonstrukci orgánů na I. etáži a korekci apikálních vaginálních defektů umožňující zachovat vaginální funkci lze provádět vaginálně nebo po­mocí abdominálního přístupu [7]. Randomizované studie však prokazují, že sakrokolpopexe je spojena s nižší mírou recidivy a menším výskytem dyspareunie než sakrospinální fixace, ovšem za cenu déletrvající rekonvalescence [8]. Prová­dění sakrokolpopexe pomocí laparo­skopic­kého přístupu (LSC) může snižovat pozdější morbiditu. LSC byla přijata později než kolposuspenze, pravděpodobně z důvodu méně častého výskytu prolapsu vaginální klenby a vzhledem ke skutečnosti, že LSC vyžaduje rozsáhlou preparaci a pokročilou techniku sutury, díky čemuž je tato ope­race mimo rámec zkušeností běžného gynekologa či urologa [9].

STRESOVÁ MOČOVÁ INKONTINENCE: LAPAROSKOPICKÁ KOLPOSUSPENZE

Pro spoustu žen představuje močová inkon­tinence běžný a často velmi omezující problém. Přibližně třetina žen po porodu trpí určitým stupněm stresové inkontinence [10]. Kontinence je zajištěna kombinací anatomických a fyziologických vlastností močového měchýře a močové trubice, systémem svěračů a dalšími svaly a strukturami pánevního dna, včetně normálně fungujícího nervového systému. Porucha jakékoli z výše uvedených komponent může vést k inkontinenci.

Stresová močová inkontinence je obvykle označována jako nechtěný únik moči v souvislosti s fyzickou aktivitou zvyšující intraabdominální tlak. Meziná­rodní společnost pro kontinenci definuje pravou (genuiní) stresovou inkontinenci (GSI) jako nechtěný únik moči při zvýšení abdominálního tlaku při absenci kontrakce detruzoru zaznamenaný během urodynamické studie, což nasvědčuje přítomnosti patofyziologického mechanizmu, který je považován za příčinu GSI [11].

Nejpravděpodobnější příčiny pravé stresové inkontinence jsou následující:

  • abnormální sestup hrdla močového měchýře a proximální části močové trubice
  • s dostatečnou podporou močové trubice nebo bez ní
  • nižší intrauretrální tlak, např. v důsledku předchozí operace a ozařování

Mezi nechirurgické metody léčby stresové močové inkontinence patří kon­zervativní terapie a farmakoterapie, tyto modality jsou však mimo rámec tohoto článku. Cíl chirurgické léčby GIS spočívá v nadzvednutí a podpoře uretrovezikální junkce a zvýšení odporu výtoku z močo­vého měchýře, což vede k napodobení normálního kontinentního mechanizmu. Byla popsána řada operačních technik pro léčbu GSI. Retropubický přístup jako první popsal Burch v roce 1968 [12]. Laparo­skopickou modifikaci klasické kolposuspenze dle Burche poprvé popsal Belgičan Van Caillie již na počátku 90. let minulého století, zdůrazňující výhody v podobě vy­hnutí se velké incizi, kratší doby hospita­lizace a rychlejšího návratu k běžným činnostem [13].

Technika laparoskopické kolposuspenze

Tři dny před operací zahájí pacientka leh­kou dietu pro minimalizaci distenze střeva. Hodinu před provedením první incize aplikujeme pacientce intravenózně jednu injekci cefazolinu 2 g. Po uvedení do celkové anestezie pacientku umístíme do modifikované litotomické polohy. Po dezinfekci a sterilním zarouškování zavedeme Foleyho katétr do prázdného měchýře, čímž usnadníme identifikaci hrdla močového měchýře. Kdykoli během operace lze močový měchýř naplnit obarvenou sterilní kapalinou pomocí trojcestného katétru, což umožní snadno detekovat případnou perforaci měchýře. Užíváme čtyři trokary: jeden primární port pod pupkem, dva late­rální 5mm porty a jeden trokar v poloviční vzdálenosti mezi symfýzou a pupkem pro zavedení jehly (7 mm nebo více).

Není prokázáno, zda extraperitoneální přístup přináší nějakou výhodu oproti transperitoneálnímu přístupu [14]. Pre­perito­neální přístup využíváme zejména v případě, kdy je prováděna výhradně kolposupenze. Transperitoneální přístup lze provádět jako primární přístup při současném provádění intraperitoneálních výkonů nebo jako sekundární přístup po selhání preperitoneálního přístupu. Nejprve je provedena incize v přední části peritonea přibližně 3 cm nad symfýzou. Následně provedeme koagulaci urachu a incizi ve­deme směrem od levé k pravé oblitero­vané umbilikální arterii.

Preparaci v Retziově prostoru nejprve směřujeme směrem k symfýze, čímž se držíme ve střední linii. Provedení laterální preparace nepřináší žádný benefit a může způsobovat poranění cévních struktur. Pro dosažení posteriorního aspektu m. rectus bez vstupu do vertexu močového měchýře je nutné překonat tenkou vrstvu fascie. V případě předchozí operace v dutině břišní může být horní část močového měchýře fixována ke stěně břišní a může být přítomno peritoneální zjizvení. V tomto případě můžeme naplněním měchýře lépe identifikovat jeho horní okraj a stanovit nejlepší místo pro incizi peritonea.

Kost stydká se užívá jako orientační bod, odkud preparaci vedeme dále late­rálně k ileopektineálním vazům a směrem dolů podél střední čáry do retropubického prostoru, dokud neidentifikujeme Coope­rova ligamenta. Další orientační body tvoří hrdlo močového měchýře a vaginální klenba. Retziův prostor je tupě preparo­ván. Při preparaci vaginy je odstraněna všechna tuková tkáň, což umožní per­fektní vizualizaci a uchopení vhodné části perivaginální tkáně. Tento postup může podpořit vznik fibrózy po výkonu.

Sutura se jeví jako účinnější než užití síťky a svorek [15]. Počet potřebných stehů zatím hodnotí pouze jediná studie. Při užití jediného paravaginální stehu na každé straně hrdla močového měchýře a močové trubice byla zaznamenána 58% míra objektivního vyléčení, při užití dvou stehů činila tato míra 83 %. Sub­jek­tivní míra vyléčení činila 65 % při užití jednoho stehu a 89 % při užití dvou stehů [16].

Stehy jsou umístěny po preparaci a pečlivé hemostáze. Správné umístění sutury lze usnadnit nadzvednutím přední stěny poševní zasunutím dvou prstů do vaginy. Jehla je vložena do jehelce, takže konec sutury přečnívá konec jehly o 2 cm. Užíváme stehy Ethibond 0 (Ethicon) o délce minimálně 90 cm umožňující extra­korporální suturu. Van Caillie doporu­čuje uzlení podle Westona. Tento typ umožňuje uzel utáhnout na jakémkoli stupni elevace vaginy i bez přiblížení k ileopektineálním vazům. Alespoň dva stehy umístíme přibližně 2,0 cm laterálně po každé straně močové trubice a 2,0 cm distálně k hrdlu močového měchýře, jak popisuje Tanagho [17].

Po kontrole hemostázy a integrity močového měchýře uzavřeme peritoneum pomocí pokračovací sutury. Pro tento účel užíváme monofilamentózní suturu s vel­kou jehlou, např. Monocryl 0 (Ethicon), který snadno klouže při dotahování uzlu.

Katétr odstraníme 48 hod po výkonu. Po vyjmutí katétru monitorujeme vymo­čený i reziduální objem moči. U pacientky s normálním reziduálním objemem moči před výkonem se snažíme dosáhnout reziduálního objemu < 125 ml. V případě příliš velkého reziduálního objemu moči je přechodně znovu zaveden katétr, případně pacientka provádí intermitentní selfkatetrizaci. Pacientkám doporučujeme nezvedat těžká břemena a nevěnovat se sportu po dobu šesti týdnů po výkonu.

Krvácení se objevuje pouze výjimečně, v tomto případě je nutný adekvátní zásah. Ukončení laparoskopické operace v dů­sledku krvácení je nezbytné pouze v ojedi­ně­lých případech. Nejčastější komplikací kolposuspenze je poranění dolních cest mo­čových, zejména léze močového mě­chýře. Vět­šinu lézí lze snadno sešít endosko­picky, což ovšem může prodloužit délku katetri­zace. Byl popsán i případ obstrukce močovodu, tato komplikace se však vyskytuje výjimečně.

Častou komplikací vyskytující se po tomto výkonu je infekce močových cest. Další komplikace jako např. infekce v ráně nebo retropubický absces jsou poměrně vzácné, jsou však příčinou závažné morbidity. Dále se může vyskytnout močová retence, de novo urgence nebo mikční dysfunkce. Pozdější vznik enterokély po lapa­ro­skopické operaci je méně častěji zdokumentován, ale neexistuje žádný důvod se domnívat, že by výskyt této komplikace měl být menší než po otevřené operaci.

Výsledky laparoskopické kolposuspenze

Několik studií prokazuje výsledky srovnatelné s výsledky zaznamenanými po otev­řené kolposuspenzi [18–23]. Kitche­ner (2006) ve své randomizované kontrolované studii uvádí 70,1% míru objektivního vyléčení po otevřené operaci a 79,7% míru po laparoskopické kolposuspenzi. Míra subjektivního vyléčení po 24 měsících činila 54,6 % (otevřená ope­race) a 54,9 % (laparoskopická operace).

Ačkoli laparoskopická operace obvykle trvá déle, je mimo jiné spojena s menší bolestivostí, menší krevní ztrátou během výkonu a rychlejším návratem k běžným činnostem [24]. S výjimkou tendence ke vzniku lézí v močovém měchýři je laparo­sko­pický přístup spojen s menším výsky­tem peroperačních komplikací [20,24].

S ohledem na cenovou výhodnost se laparoskopická operace jeví v dlouho­dobém horizontu jako cenově výhodnější modalita. Jedna ze studií ukazuje, že laparoskopická operace je ve srovnání s otevřenou kolposuspenzí spojena s prů­měrně vyššími náklady (v intervalu 6 mě­síců po operaci) v podobě vyšších nákladů na samotný výkon, především díky užívání jednorázových instrumentů. Pakliže však uvážíme všechny náklady v horizontu 24 měsíců, může být laparoskopická ope­race levnější alternativou (v případě, že je míra selhání srovnatelná s otevřenouoperací) [25].

Laparoskopická kolposuspenze – závěr

Důkazy první úrovně v současné době nasvědčující tomu, že klinické výsledky laparoskopické kolposuspenze jsou srovnatelné s výsledky otevřené operace [20]. Podobně jako ostatní laparoskopické ope­race vykazuje laparoskopická kolposuspenze krátkodobý benefit oproti otevřené operaci v podobě rychlejší rekonvalescence, menší bolestivosti a menšího výskytu závažných peroperačních kom­plikací. Tato technika ovšem vyžaduje absolvování adekvátního laparoskopic­kého výcviku (zejména nácvik sutury), jenž umožní minimalizovat výskyt peroperač­ních komplikací, snížit délku trvání ope­race a dosáhnout adekvátního výsledku při přijatelné ceně. Od rozšíření slingových operací při léčbě GSI však klinický význam kolposuspenze postupně klesá.

LAPAROSKOPICKÁ LÉČBA PROLAPSU DĚLOHY A KLENBY POŠEVNÍ

Podporu děložního čípku (a v případě jeho absence apexu vaginy) poskytují verti­kálně orientovaná vlákna vycházející ze sakra a laterální pánevní stěny. Tyto struktury jsou známy spíše pod názvem uterosak­rální a kardinální ligamenta, DeLancey je označuje termínem podpora na I. etáži (1992) [7]. Pakliže dojde k jejich selhání, vzniká prolaps dělohy nebo vaginální klenby. Ztráta apikální podpory je spojena se současným defektem přední nebo zadní stěny v 67–100 % případů [26].

Hlavním rizikovým faktorem pro vznik prolapsu vaginální klenby po hysterektomii je přítomnost prolapsu dělohy již během hys­terektomie. Prevalence prolapsu klenby u žen před hysterektomií (z důvodu pro­lapsu) činí 11,6 %, zatímco pouze u 1,8 % žen byla hysterektomie indikována z jiného důvodu (celková incidence 4,4 %) [27]. Další rizikové faktory pro vznik prolapsu vaginální klenby zahrnují obecnější příčiny jako např. chronické onemocnění plic, ale nikoli obezitu. Adekvátní profylaktickou suspenzí klenby pomocí kuldoplastiky během hysterektomie předejdeme vzniku prolapsu klenby po hysterektomii [28–30].

Prolaps vaginálního defektu se může klinicky manifestovat jak asymptomaticky, tak řadou nejrůznějších symptomů. Nejčastěji pacientky uvádí pocit nebo nález boule ve vagině. Často se mohou současně vyskytovat močové, defekační i sexuální symptomy. Prevalence symptomů stresové močové inkontinence, hy­per­aktivního močového měchýře a mikční dysfunkce činí přibližně 30 % [31]. Každá třetí pacientka trpí zácpou a přibližně každá pátá pacientka dyspareunií, souvislost těchto komplikací je však obtížné vysvětlit.

Prolaps klenby poševní lze léčit po­mocí pesaru, ovšem s omezenou účinností. Byla popsána řada abdominálních a vaginálních přístupů pro obnovu podpory I. etáže. Rekonstrukční operace vaginy zahrnují následující techniky: suspenzi uterosakrálních ligament, ileokokcygeální suspenzi, sakrospinózní fixaci a infrakokcygeální sakropexi. Výše zmiňované techniky jsou však mimo rámec tohoto článku. Sus­penze uterosakrálních ligament spočívá ve fixaci vaginální klenby ke zbytku utero­sakrálních ligament v co nejvyšší možné poloze [32].

Abdominální operace zahrnují následující techniky: suspenzi uterosakrálních ligament [33], sakrospinózní fixaci [34] a sakrokolpopexi [35]. V minulosti se tyto techniky prováděly pomocí laparotomie, teprve v nedávné době byla popsána mo­di­fikace pro laparoskopický přístup. Při fixaci uterosakrálního ligamenta je apex upevněn zkrácením ligament pomocí spirálních sutur. Abdominální sakrokol­po­pexe spočívá ve fixaci vaginální klenby k přednímu podélnému ligamentu vlože­ním graftu. První případy popisují již koncem 19. stol. Freund (1889) a Kustner (1890). Užití kožního laloku popisují poprvé Huguier a Scali (1958) a užití syntetického graftu Scali (1974).

Na zakládě Cochrane systematické analýzy bylo prokázáno, že abdominální SC je spojena s menším výskytem recidivy na úrovni vaginální klenby (RR 0,23, 95% CI 0,07–0,77) a menším výskytem dyspareunie (RR 0,39, 95% CI 0,18–0,86) než vaginální sakrospinózní fixace [8]. Naopak abdominální sakrokolpopexe byla spojena s delším trváním operace, delší hospita­­lizací a vyšší cenou než vaginální sus­penze. Laparoskopická sakro­kolpopexe (LSC) může logicky snižovat incidenci pozdější morbidity.

Technika laparoskopické sakrokolpopexe

Operační léčbu indikujeme pouze u pa­cientek se symptomatickým prolapsem klenby klasifikovaným jako prolaps apexu nebo horní zadní stěny vaginy minimálně II. grade (podle systému Pelvic Organ Prolapse-Quantification) [36]. U pacientek se současným výskytem prolapsu rekta lze provést rektopexi (schéma 1). Tento výkon vyžaduje stejnou přípravu jako laparo­sko­pická kolposuspenze, příprava střeva však má v tomto případě ještě větší význam. Dostatečná příprava střeva usnadňuje odhalení promontoria (schéma 2). Při tomto výkonu profylakticky podáváme cefazolin (2 g) a metronidazol (1 500 mg). Po uvedení do celkové anestezie je pa­cientka umístěna do modifikované litoto­mické polohy umožňující přístup do vaginy i rekta. Po dezinfikování a sterilním zarouškování zavedeme do prázdného měchýře trojcestný Foleyho katétr. Pomocí třetího kanálu lze močový měchýř naplnit pomocí obarveného fyziologického roztoku pro vyloučení potenciálních lézí a identifikaci okrajů měchýře. Při tomto výkonu je nezbytné zavedení alespoň čtyř trokarů: jednu primární 10mm kanylu pod pupkem, dva laterální 5mm trokary a jeden trokar v poloviční vzdálenosti mezi symfýzou a pupkem. Poslední trokar slouží pro umístění sutury a měl by být vybaven chlopní zabraňující úniku plynu. Pro tento účel užíváme Excel trokary (Johnson and Johnson).

Schéma 1. Schematický nákres sakrokolpoperineopexe. V tomto případě je zadní implantát natažen přes celou posteriorní stěnu a fixován pomocí sutury na úrovni sfinkterického komplexu. (Otištěno díky laskavosti UZ Leuven a Leuven Academic Press; převzato z [59]).
Schéma 1. Schematický nákres sakrokolpoperineopexe. V tomto případě je zadní implantát natažen přes celou posteriorní stěnu a fixován pomocí sutury na úrovni sfinkterického komplexu. (Otištěno díky laskavosti UZ Leuven a Leuven Academic Press; převzato z [59]).

Po pečlivé identifikaci L5–S1, dolní hranice levé společné ilické žíly a pravého močovodu zahájíme preparaci promon­toria (schéma 2). Nejprve provedeme vertikální incizi prevertebrálního parietálního peritonea pomocí 5mm monopolárních nů­žek (Ethicon). Vypreparujeme tuk v ob­lasti peritonea, abychom odhalili přední vertebrální ligament. Je nezbytné vypre­parovat dostatečně velkou část promontoria (hned vpravo od střední čáry) pro fixaci síťky. Úskalí mohou představovat střední sakrální cévy a situace, kdy preparujeme močovod příliš laterálně směrem k močo­vodu nebo nalevo od hlavních cév. Příležitostně užíváme pro tyto účely bipolární nástroje.

Schéma 2. Promontorium kosti křížové, laparoskopický pohled. Tečkovaná linka označuje hlavní arterie, červená linie tvoří spodní hranici žilní bifurkace, bílá linie spodní hranici promontoria. Detail: promontorium po preparaci.
Schéma 2. Promontorium kosti křížové, laparoskopický pohled. Tečkovaná linka označuje hlavní arterie, červená linie tvoří spodní hranici žilní bifurkace, bílá linie spodní hranici promontoria. Detail: promontorium po preparaci.

Perineální incizi v promontoriu ná­sledně rozšíříme podél rektosigmoidea skrze nejhlubší část cul-de-sac, čímž otevřeme rekto- a vezikovaginální prostor (schéma 3). Někteří operatéři upřednost­ňují vytvoření tunelu pod peritoneem, čímž předejdou nutnosti provádět suturu. Laterální incizi a preparaci směrem dolů k perineu lze rozšířit dle potřeby, což může být nezbytné v případě velké rektokély nebo v případě, že je nutné současně provádět rektopexi pro léčbu rektálního prolapsu.

Schéma 3. Anteriorní (vlevo) a posteriorní (vpravo) preparace peritonea sloužící k odhalení vaginy a umístění síťky.
Schéma 3. Anteriorní (vlevo) a posteriorní (vpravo) preparace peritonea sloužící k odhalení vaginy a umístění síťky.

V této fázi provádíme výměnu rukavic, abychom předešli kontaminaci síťky. Dvě samostatné síťky jsou přišity k posterior­nímu a anteriornímu aspektu vaginy (schéma 3), pomocí dotahovače uzlů, jehelce a jehelce asistenta. Při šití se snažíme co nejlépe vyhnout perforaci vaginy. Vzhledem k tomu, že tomu ovšem nelze vždy zabránit, ustoupili jsme od užívání pletené sutury, jako např. Ethibond, a užíváme v současné době PDS stehy (Ethicon, 120 cm). V současné době jsou k dispozici síťky s dvěma „nohavič­kami“, jako např. Y-mesh (AMS) nebo Alyte (Bard). V případě, že není tento typ síťky k dispozici, lze snadno větší síťku upravit do požadovaného rozměru, např. implantáty Ultrapro 15*15 cm (Ethicon). Pos­te­riorní síťku lze fixovat laterálně až k m. le­va­tor. Neexistuje jednomyslná shoda s ohledem na velikost implantované síťky ani počet stehů, my obvykle užíváme 9–16 stehů. Palpace rekta a vaginy může být nezbytná pro definici hranic. Následně je pomocí rektálního tampónu (zavedeného do vaginy) klenba umístěna na úrovni trnu kosti sedací a volně fixována. Síťku připevníme k promontoriu pomocí svorek, k fixaci lze užít ovšem i suturu. V této fázi je nutné postupovat opatrně a předejít krvácení z presakrálních cév. Následně uzavřeme peritoneum pomocí pokračovací sutury a svorek, které nám zůstanou ze sakrální fixace (schéma 4). Tímto postupem zabráníme vzniku adhezí síťky. Na konci výkonu zavedeme tamponádu do vaginy.

Schéma 4. Fixace síťky pomocí sutury k posteriornímu aspektu vaginy (vlevo nahoře) a anteriornímu aspektu (vlevo dole). Volná suspenze (bez tahu) síťky pomocí svorek k promontoriu (vpravo nahoře). Zbývající svorky jsou užity k uzavření peritonea. Uzávěr peritonea je ukončen tabákovým stehem.
Schéma 4. Fixace síťky pomocí sutury k posteriornímu aspektu vaginy (vlevo nahoře) a anteriornímu aspektu (vlevo dole). Volná suspenze (bez tahu) síťky pomocí svorek k promontoriu (vpravo nahoře). Zbývající svorky jsou užity k uzavření peritonea. Uzávěr peritonea je ukončen tabákovým stehem.

Vaginální tamponádu a močový katétr odstraníme po 48 hod. Šest dnů po vý­konu pacientce injekčně aplikujeme heparin o nízké molekulární hmotnosti a preparát na změkčení stolice macrogol 3.350 13,25g (Movicol, Norgine), abychom předešli nutnosti tlačit. Tři měsíce po výkonu se doporučuje sexuální abstinence.

Schéma 5. Pohled na robotickou sakrokolpopexi (otištěno s laskavostí Dr. A. Mottrie, Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis, Aalst, Belgie).
Schéma 5. Pohled na robotickou sakrokolpopexi (otištěno s laskavostí Dr. A. Mottrie, Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis, Aalst, Belgie).

U pacientek s prolapsem dělohy lze provést laparoskopickou supracervikální hysterektomii, jež zamezí otevření vaginy a může snížit riziko eroze [37]. U pacientek, které nejsou vhodnými kandidátkami pro hysterektomii, lze provést hysteropexi [38]. Síťka je v tomto případě umís­těna vpředu i vzadu, ale jsou vzájemně spojeny prostřednictvím širokého vazu (ligamentum latum).

Na úrovni promontoria je třeba zame­zit poranění velkých cév a žil. Během pre­parace vezikovaginálního prostoru může dojít ke krvácení nebo vzniku lézí v mo­čovém měchýři. Vznik lézí v močovodu není obvyklý, ale mohou se objevit, pakliže preparaci provádíme příliš laterálně.

Preparace rektovaginálního prostoru může vest ke krvácení a poranění rekta. Toto riziko lze snížit vytvořením patřičného tahu a vedením preparace blízko k vagině. Identifikaci těchto struktur lze usnadnit užitím rektální sondy. Ke vzniku infekce po operaci dochází pouze v ojedinělých případech. Vznik de novo stresové inkontinence může být důsledkem nadměrné korekce a trakce směrem dozadu a otev­řením uretrovezikálního úhlu. Rovněž může dojít ke vzniku de novo urgence a urgentní inkontinence, jejichž průběh lze těžko předvídat. Implantace síťky, která představuje cizorodý materiál, může vést ke vzniku komplikací, jako například bo­lest nebo dyspareunie. Rovněž může dojít k odhalení stehů nebo erozi síťky (< 6 %) vyžadující opakovaní výkonu. Mezi vzácné, ale obávané komplikace patří infekce síťky vedoucí k sepsi nebo spondylodiscitidě. V tomto případě je zahájena intravenózní aplikace antibiotik a může být nutné výkon opakovat a infikovanou síťku odstranit. V důsledku rozsáhlé preparace nebo poranění sakrálního pletence může dojít k zácpě, ovšem většina pacientek trpí touto komplikací již před výkonem.

Výsledky laparoskopické sakrokolpopexe

Zpočátku se publikace týkající LSC omezovaly pouze na pozorovací studie různé velikosti [39–47]. Jednalo se obvykle o retrospektivní studie zaměřující se na výčet peroperačních parametrů nebo krátkodobých výsledků. Největší retrospektivní studie (n = 363) uvádí po průměrné době sledování 14,6 měsíců 96% míru anatomického vyléčení. Higgs popisuje v dlouhodobém horizontu 8% míru recidivy na úrovni klenby poševní a více než u jedné ze tří pacientek recidivu v předním nebo zadním kompartmentu. Opakování operace prolapsu bylo nutné u 16 % pacientek.

V prospektivní studii jsme zaznamenali naši zkušenost s LSC u lékařů za učební křivkou (tab. 1,2) [48]. LSC se na našem oddělení provádí od roku 1996. Od této doby se laparoskopie užívá jako primární přístupová cesta. Abychom předešli efektu na výsledek, užili jsme pro stanovení učební křivky metodu CUSUM (analýza kumulativního součtu) [49].

Tab. 1. Peroperační parametry a komplikace: v prospektivní studii 132 LSC [48].
Peroperační parametry a komplikace: v prospektivní studii 132 LSC [48].

Tab. 2. Anatomické parametry naměřené před operací, 3 měsíce po operaci a při ukončení studie: v prospektivní studii 132 LSC [48].
Anatomické parametry naměřené před operací, 3 měsíce po operaci a při ukončení studie: v prospektivní studii 132 LSC [48].

Na základě 90% míry absence konverze na laparotomii nebo výskytu per­operačních komplikací jsme učební proces stanovili na 60 případů. Výkony prováděné za touto hranicí (> 61) byly zařazeny do prospektivní analýzy zahrnující 132 po sobě jdoucích žen. Všechny pacientky měly prolaps klenby poševní, který byl definován jako apikální prolaps minimálně II. stadia. Všechny pacientky podstoupily LSC s implantací polypropylenové síťky Amid typu I v průběhu pěti let. Pacientky byly prospektivně sledovány pomocí standardizovaného protokolu s cílem stanovit anatomické vyléčení (≤ POP-Q Stage I), subjektivní vyléčení a dopad na kvalitu života (hodnoceno na základě standardizovaného pohovoru a dotazníku P-QOL před výkonem a po něm) [50,51]. Standar­dizovaný pohovor sestával z 28 otázek týkajících se prolapsu, močového mě­­chýře, střevní a sexuální funkce. P-QOL hodnotí dopad prolapsu na devět různých oblastí kvality pacientčina života. Každá oblast je bodována pomocí skóre na stupnici 0–100. Pooperační hodnocení bylo provedeno po 3, 6 a 12 měsících a ná­sledně jednou ročně (stejným lékařem). De novo symptomy byly definovány jako symptomy, kterými pacientka netrpěla před výkonem, ale byly přítomny při kontrole tři měsíce po operaci. Před ukon­čením studie byly všechny pacientky požádány o vyplnění P-QOL. V případě, že se pacientka nedostavila na plánovanou kontrolu, byla telefonicky urgována. Pakliže ani v tomto případě nebyla kon­trola možná, byl funkční výsledek hodnocen na základě telefonického rozhovoru. Jako subjektivně vyléčené byly označeny ty pacientky, které odpověděly na otázku týkající se výskytu symptomů prolapsu „nikdy“ nebo „výjimečně“ (otázky 1, 2 nebo 3 ve standardním dotazníku).

Volba materiálu síťky

Doporučují se různé typy sítěk – xen­o­grafty nebo syntetické síťky. Podrobný přehled studií uvádí 3,4% míru eroze síťky při užití permanentních syntetických materiálů [52].

Bylo zjištěno, že druh užitého mate­riálu představuje rizikový faktor pro vznik GRC. Z tohoto důvodu se přestal užívat materiál typu II (mikroporézní – např. rozšířený PTFE (Gore-tex) a typu III (makroporézní s mikroporézními multifilamentózními komponentami – např. Polyetylen tetraftalát (Mersilen) vzhledem k vyššímu riziku infekce a eroze a špatné integraci s tkání hostitele. V současné době se tedy nejčastěji užívají makroporézní polypropylenové (PP) štěpy (tzn. typ I), jež poskytují vynikající dlouhodobé anatomické výsledky.

Některé důkazy nasvědčují tomu, že syntetické štěpy dosahují lepších výsledků než xenografty. Nesnižují počet GRC ani nejsou stejně účinné s ohledem na reci­divu tohoto typu prolapsu. Provedli jsme kontrolovanou studii, do níž byly zařazeny po sobě jdoucí pacientky s implantátem xenograftu [53]. Anatomické a subjektivní výsledky jsme srovnávali s kontrolní skupinou pacientek, jimž byla implanto­vána polypropylenová síťka před implantací xenograftu nebo po ní u pacientek v druhé skupině (pro dosažení srovnatelného intervalu sledování). Po průměrné době 33 měsíců byla zaznamenána signifikantně vyšší míra selhání na úrovni klenby (21 vs 3 %; p < 0,01) a rovněž vyšší míra výskytu prolapsu posteriorního kompartmentu (36 vs 19 %; p < 0,05). Rovněž byl zaznamenán trend častější recidivy v jakémkoli stadiu. V této skupině pacientek bylo významně častěji nutné intervenci opakovat z důvodu výskytu recidivy. Funkční výsledky jsou srovnatelné. Při užití cross-linked (rezistentní na kolagenázu) i non-cross-linked graftu byla zazname­nána stejná míra recidivy. Dospěli jsme k závěru, že nahrazení polypropylenového graftu xenograftem nedosahuje stejně dobrých objektivních výsledků ani nevede ke snížení počtu GRC. Navzdory srovnatelným funkčním výsledkům již xenograft při tomto typu operace běžně nepoužíváme a doufáme, že bude vyvinuta síťka z vhodnějšího „biologičtějšího“ materiálu.

Učební křivka a robotická operace

Zkoumali jsme proveditelnost a nácvik LSC od první laparoskopické operace [54]. Jako výsledné parametry jsme stanovili následující indikátory operační techniky operatéra: počet provedených laparotomií, míru výskytu komplikací, délku operace a anatomické selhání. Tyto proměnné byly analyzovány pomocí různých statistických metod, jako např. „klouzavý průměr“ (MOA) a analýza „kumulativního součtu“ (CUSUM). Dospěli jsme k závěru, že LSC lze zařadit do klinické praxe bez zvýšení míry výskytu komplikací. Konečnou fázi učební křivky jsme definovali jako mo­ment, kdy je operatér schopen provádět laparoskopickou operaci bez výskytu komplikací a s dobrým anatomickým výsledkem alespoň u 90 % pacientů. Tohoto cílo­vého kritéria operatér dosáhl po vykonání 60 výkonů. Jedná se o poměrně vysoké číslo, což lze vysvětlit velkým počtem laparotomií v naší studii. Většina laparotomií však byla prováděna pouze preventivně: pouze ve dvou případech (2 %) byla nutná konverze k otevřené operaci z dů­vodu výskytu komplikací. Je pravděpodobné, že v současné době by bylo toto číslo nižší, neboť máme k dispozici více informací a zkušeností týkajících se laparoskopie než v době provádění studie (v roce 1996).

Délku trvání operace lze rovněž užít jako jediný cílový parametr. Během prvních 30 výkonů se délka trvání operace rychle zkracuje, při dalších výkonech se zkracuje o něco pomaleji. Stabilní délky (175 min) lékaři dosahují po 90. operaci. Tato dlouhá učební křivka nás přiměla snažit se lépe porozumět omezujícím faktorům a náročnějším fázím laparoskopické operace. V rámci této snahy jsme se za­měřili na učební křivku kolegy s pokroči­lými zkušenostmi v laparoskopii, ale nikoli s LSC. Nehodnotili jsme ovšem pouze délku trvání operace a výskyt komplikací. Operaci jsme pro tyto účely rozdělili na celkem pět fází: 1. preparace promontoria; 2. preparace pravého parasigmoidálního, pararektálního žlábku a vaginální klenby; 3. fixace implantátu ke klenbě pomocí ně­ko­lika stehů; 4. fixace implantátu k pro­montoriu; 5. reperitonealizace. U každé z těchto fází jsme měřili délku trvání, provedení a výskyt komplikací. Při užití délky trvání fáze se učební křivka vztahuje na všechny fáze s výjimkou preparace promontoria a fixace implantátu k promontoriu. Nejnáročnější krok představuje bezesporu preparace klenby. Teprve po 31 vý­konech byl subjekt schopen dosáhnout rychlosti srovnatelné se zkušeným opera­térem. Po nácviku sutury v laboratoři byl testovaný subjekt schopen přišít implantát ke klenbě stejně rychle jako školitel.

Robotická technologie se využívá stále častěji jak v oboru gynekologie, tak urologie a řada nemocničních zařízení investovala do nákupu nezbytného vybavení. Robota lze využít rovněž pro LSC [55]. Je možné, že robotická technologie zkracuje pro operatéry bez zkušeností s endo­sko­pickou suturou proces učení. Cena robo­tické operace však nadále zůstává překážkou pro její větší rozšíření. Operační technika vyžaduje zavedení 4–5 laparo­skopických portů: 3–4 porty pro robota da Vinci a 2 porty pro asistenta. Sutura se provádí intrakorporálně. Elliot et al (2006) popisují svou zkušenost u 30 pacientů [56]. Na počátku autoři robota využívali pouze pro suturu síťky, jež pomohla překonat obtíže při endoskopické sutuře [57]. Operace trvala průměrně 3 hod (rozmezí 2,15–4,75 hod). U jedné pacientky došlo k recidivě rektokély 3 grade, u jedné pacientky došlo k recidivě prolapsu vaginální klenby a u 2 pacientek k extruzi síťky do vaginy. Kramer (2009) v menší studii popisuje srovnatelnou délku ope­race, pouze jediný případ recidivy u cel­kem 21 pacientek a více než polovina pacientek podstoupila opakovanou ope­raci prolapsu v ostatních kompartmentech [58]. Teprve bude třeba prokázat, jaké výhody přináší tato technika pro centra disponující většími zkušenostmi s laparo­skopií a celkovou efektivitu této operace.

Laparoskopická sakrokolpopexe – závěr

Laparoskopická sakrokolpopexe dosahuje srovnatelné objektivní i subjektivní míry vy­léčení jako otevřená operace. V současné době nemáme k dispozici žádnou rando­mizovanou kontrolovanou studii, která by tuto skutečnost dokazovala, jedna studie teprve probíhá. Výsledky pozorovacích studií jsou však povzbudivé. Tato metoda přináší pacientkám benefit v podobě menšího výskytu peroperačních kom­plikací a rychlejší rekonvalescence. Na druhou stranu však tento typ operace vyžaduje značné zkušenosti s laparoskopií a dlouhý interval do osvojení patřičných dovedností může být limitujícím faktorem pro běžného urologa či gynekologa. Roli robotické sakrokolpopexe je nutné teprve prokázat, v každém případě však usnad­ňuje provedení sutury.

Jan Deprest

Pelvic Floor Unit, UZ Gasthuisberg Herestraat 49

Leuven 3000, Belgium

jan.deprest@uzleuven.be


Zdroje

1. Garry R, Fountain J, Mason S et al. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004; 328(7432): 129–136.

2. Tan E, Tekkis PP, Cornish J et al. Laparoscopic versus open colposuspension for urodynamic stress in­continence. Neurourol Urodyn 2007; 26(2): 158–169.

3. Maher C, Qatawneh A, Baessler K et al. Laparo­scopic colposuspension or tension-free vaginal tape for recurrent stress urinary incontinence and/or intrinsic sphincter deficiency- a randomized controlled trial. Neurourol Urodyn 2004; 23(5–6): 433–434.

4. Paraiso MF, Walters M, Karram M et al. Laparo­scopic Burch colposuspension versus the tension-free vaginal tape procedure: a randomised controlled trial. Neurourol Urodyn 2004; 22(5): 487–488.

5. Jelovsek JE, Barber MD, Karram MM et al. Rando­mized trial of laparoscopic Burch colposuspension versus ternsion-free vaginal tape: long term follow up. BJOG 2008; 115(2): 219–225.

6. Dean N, HerbisonP, Ellis G et al. Laparoscopic colpo­suspension and tension-free vaginal tape: a systematic review. BJOG 2006; 113(12): 1345–1353.

7. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166 (6 Pt 1): 1717–1728.

8. Maher C, Baessler K, Glazener CMA et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD004014.

9. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sac­ral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1994; 84(5): 885–888.

10. Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP.Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. BJOG 1996; 103(2): 154–161.

11. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al.Lower urinary tract function: Standardisaton of Terminology. Neurourol Urodyn 2002; 21(2): 167–178.

12. Burch JC, Moehrer B, Carey M et al. Cooper’s ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1968; 100(6): 764–774.

13. Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg1991; 1(3): 169–173.

14. Wallwiener D, Grischke EM, Rimbach S et al. Endo­scopic retropubic colposuspension: “Retzius­scopy” versus laparoscopy – a reasonable enlargement of the operative spectrum in the management of recurrent stress incontinence. Endoscopic Surgery and Allied Technologies 1995; 3(2–3): 115–118.

15. Ankerdahl M, Milsom I, Stjerndahl JH et al. A three-armed randomized trial comparing open Burch colposuspension using sutures with laparosco­pic colposuspension using sutures and laparscopic colposuspension using mesh and staples in women with stress urinary incontinence. Acta Obstetrica et Gynecologia Scandinavica 2005; 84(8): 773–779.

16. Persson J. Stress urinary incontinence among women: aspects of risk factors, evaluation and surgical treatment. PhD thesis. Department of Obstet and Gynaecol 2002, Lund University 2001: 1–61.

17. Deprest J, Brollman H, De Ridder D et al. Laparoscopic Colposuspension (2002). In: Ultrasound and Endoscopic Surgery in Obstetrics and Gynaecology. A Combined Approach to Diagnosis and Management: A Combined Approach to Diagnosis and Treatment. Timmerman D & Deprest J, Bourne T (Eds). New York: Springer Verlag 2002; 122–131.

18. Morris AR, Reilly ETC, Hassab A et al. 5-7year follow-up of a randomized trial comparing laparoscopic colposuspension and open colposuspension in the treatment of genuine stress incontinence (Abstract). Int Urogynecol J 2001; 13 (Suppl3): S6.

19. Carey MP, Goh JT, Rosamilia A et al. Laparoscopic versus open Burch colposuspension: a randomized controlled trial. BJOG 2006; 113(9): 999–1006.

20. Kitchener HC, Dunn G, Lawton V et al. Laparo­sco­pic versus open colposuspension-results of prospective rando­mized controlled trial. BJOG 2006; 113(9): 1007–1013.

21. Reid F, Smith A. Laparoscopic versus open colposuspension: which one should we choose? Curr Opinion in Obstet Gynecol 2007; 19(4): 345–349.

22. Tan E, Tekkis PP,Cornish J et al. Laparoscopic versus open colposuspension for urodynamic stress in­con­tinence, Neurourol Urodyn 2007; 26(2): 158–169.

23. Dean N, Ellis G, Herbison GP et al. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(3): CD002239.

24. Carey MP, Goh JT, Rosamilia A et al. Laparoscopic versus open Burch colposuspension: a randomized controlled trial. BJOG 2006; 113(9): 999–1006.

25. Dumville JC, Manca A, Kitchener HC et al. Cost effec­tiveness analysis of open colposuspension versus lapa­roscopic colposuspension in the treatment of urodynamic stress incontinence. BJOG 2006; 113(9): 1014–1022.

26. Shull BL. Pelvic organ prolapse: Anterior, superior and posterior vaginal segment defects. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(1): 6–11.

27. Marchionni M, Bracco GL, Checcucci V et al. True incidence of vaginal vault prolapse. Thirteen years of experience. J Reprod Med 1999; 44(8): 679–684.

28. Dällenbach P, Kaelin-Gambirasio I, Jacob S et al. Incidence rate and risk factors for vaginal vault prolapse repair after hysterectomy. Int Urogynecol J Pel­vic Floor Dysfunct 2008; 19(12): 1623–1629.

29. Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ 3rd et al. Risk factors for pelvic floor repair after hysterectomy. Obstet Gynecol 2009; 113(3): 601–608.

30. Cruikshank SH. Preventing posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele during vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156(6): 1433–1440.

31. Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL et al. Abdo­minal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(1): 20–26.

32. Shull BL, Bachofen C, Coates KW et al. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(6): 1365–1373.

33. Karram MM, Sze EH, Walters MD. Surgical treatment of vaginal vault prolapse. In: Walters MD, Karram MM, editors. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery; 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999: 235–256.

34. Hale DS, Rogers RM Jr. Abdominal sacrospinous ligament colposuspension. Obstet Gynecol 1999; 94(6): 1039–1041.

35. Addison WA, Livengood CH 3rd, Sutton GP et al. Abdominal sacral colpopexy with Mersilene mesh in the retroperitoneal position in the management of posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. Am J Obstet Gynecol 1985; 153(2): 140–146.

36. Bump R, Mattiasson A, Bø K et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(1): 10–17.

37. Visco AJ, Weidner AC, Barber MD et al. Vaginal mesh erosion after abdominal sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(3): 297–302.

38. Krause HG, Goh JT, Sloane K et al. Laparoscopic sacral suture hysteropexy for uterine prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17(4): 378–381.

39. Cosson M, Rajabally R, Bogaert E et al. Laparo­scopic sacrocolpopexy, hysterectomy and Burch colposuspension: feasibility and short-term complications of 77 procedures. J Soc Lap Surg 2002; 6(2): 115–119.

40. Elliott DS, Frank I, DiMarco DS et al. Gynecologic use of robotically assisted laparoscopy: sacrocolpo­pexy for the treatment of high-grade vaginal vault prolapse. Am J Surg 2004; 188 (4A Suppl): 52S–56S.

41. Antiphon P, Elard S, Benyoussef A et al. Laparo­sco­pic promontory sacral colpopexy: Is the posterior recto-va­ginal mesh mandatory. Eur Urol 2004; 45(5): 655–661.

42. Gadonneix P, Ercoli A, Salet-Lizée D et al. Laparo­scopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multi­compartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11(1): 29–35.

43. Rozet F, Mandron E, Arroyo C et al. Laparoscopic sacral colpopexy approach for genito-urinary prolapse: experience with 363 cases. Eur Urology 2005; 47(2): 230–236.

44. Higgs PJ, Chua HL, Smith ARB. Long term review of la­pa­roscopic sacrocolpopexy. BJOG 2005; 112(8): 1134–1138.

45. Paraiso MF, Walters MD, Rackley RR et al. Laparo­scopic and abdominal sacral colpopexies: a comparative cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(5): 1752–1758.

46. Rivoire C, Botchorishvili, Canis M et al. Complete laparoscopic treatment of genital prolapse with mes­hes including vaginal promontofixation and anterior repair: a series of 138 patients. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14(6): 712–718.

47. Agarwala N, Hasiak N, Shade M. Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh as graft material--experience and results. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14(5): 577–583.

48. Claerhout F, De Ridder D, Roovers JP et al. Medium-Term Anatomic and Functional Results of Laparoscopic Sacrocolpopexy Beyond the Learning Curve. Eur Urol 2009; 55(6): 1459–1467.

49. Ramsay CR, Wallace SA, Garthwaite PH et al. Asses­sing the learning curve effect in health technologies. Lessons from the nonclinical literature. Int J Technol Assess Health Care 2002; 18(1): 1–10.

50. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L et al. P-QOL: a va­li­dated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. Int Urogynecol J 2005; 16(3): 176–181.

51. Claerhout F, Moons P, Ghesquiere S et al. Validity, reliability and responsiveness of a Dutch version of the prolapse quality-of-life questionnaire. Int Uro­gy­nae­col J 2010; 21(5): 569–578.

52. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L et al; for the Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocol­po­pexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 2004; 104(4): 805–823.

53. Deprest J, De Ridder D, Roovers JP et al. Medium term outcome of laparoscopic sacrocolpopexy with xenografts compared to synthetic grafts. J Urol 2009; 182(5): 2362–2368.

54. Claerhout F, Lewi P, Verguts J et al. Analysis of the learning curve for laparoscopic sacrocolpopexy: identification of challenging steps. Int Urogynecol J 2009; 20 (Suppl 2): S202–S203.

55. Mottrie A, Martens P, Bollens R et al. Laparo­scopic colpopromontofixation. Aktuelle Urol 2005; 36(2): 157–165.

56. Elliott DS, Krambeck AE, Chow GK. Long-term results of robotic assisted laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of high grade vaginal vault prolapse. J Urol 2006; 176(2): 655–659.

57. Di Marco DS, Chow GK, Gettman MT et al. Robo­tic-assisted laparoscopic sacrocolpopexy for treatment of vaginal vault prolapse. Urology 2004; 63(2): 373–376.

58. Kramer BA, Whelan CM, Powell TM et al. Robot-assis­ted laparoscopic sacrocolpopexy as management for pel­vic organ prolapse. J Endourol 2009; 23(4): 655–658.

59. Claerhout F. The introduction of laparoscopy and novel biomatrices for surgical repair of vaginal vault prolapse by sacral colpopexy. Thesis Manuscript. Leuven: Leuven Academic Press 2010.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se