Současné přístupy k inguinální lymfadenektomii při léčbě karcinomu penisu


CONTEMPORARY CONCEPTS ON INGUINAL LYMPH NODE DISSECTION FOR PENILE CANCER

The management of lymph node metastases (LNM) in penile squamous cell carcinoma presents a challenge from both a medical management and surgical perspective. However, the appropriate management of inguinal and pelvic lymph nodes serves not only as a prognostic indicator, but possible surgical cure for many patients [1]. In this review, we discuss the management of inguinal and pelvic lymph nodes and considerations in performing an ilioinguinal lymph node dissection (ILND).


Autoři: T. Kim ;  T. Hakky ;  P. E. Spiess
Působiště autorů: Department of Genitourinary Oncology ;  Tampa, FL 33612
Vyšlo v časopise: Urol List 2010; 8(4): 25-27

Souhrn

Léčba metastáz do lymfatických uzlin (LNM) u pacientů s karcinomem penisu ze skvamózních buněk představuje výzvu jak z pohledu medikamentózní, tak chirurgické léčby. Vhodná léčba inguinálních a pánevních lymfatických uzlin však může sloužit nejen jako prognostický indikátor, ale u mnoha pacientů nabízí také šanci na vyléčení onemocnění [1]. V tomto přehledu prezentujeme možnosti léčby inguinálních a pánevních lymfatických uzlin a různé aspekty ilioinguinální lymfadenektomie (ILND).

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

U každého pacienta, u něhož máme po­dezření na přítomnost karcinomu penisu ze skvamózních buněk, se doporučuje pro­vedení fyzikálního vyšetření inguinálních lymfatických uzlin. Hmatnou adenopatii lze po dobu prvních 3–6 týdnů léčit pomocí antibiotik. Remise po ukončení léčby antibiotiky však nezaručuje absenci LNM [2]. Pro stanovení definitivní diagnózy se doporučuje provedení cytologického vyšetření vzorku ze hmatné inguinální uzliny odebraného pomocí perkutánní aspirace jemnou jehlou [9].

Doposud nemáme k dispozici žádné zobrazovací vyšetření, které by umožňo­valo přesně stanovit stadium nehmatné LNM. Ultrazvukové vyšetření, CT ani MRI neumožňují spolehlivou diagnostiku LNM. Alternativní diagnostickou modalitou je kombinace pozitronové emisní tomogra-fie a CT s aplikací fluorodeoxyglukózy (18F-FDG) [3].

Bylo prokázáno, že časnější provedení ILND (do šesti týdnů po resekci primárního tumoru) má zejména u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním benefit v době přežití [4]. Na základě patologického stadia primárního tumoru penisu stanovil Solsona následující rizikové skupiny: tu­mory ve stadiu T1G1 jsou spojeny s níz­kým rizikem vzniku LNM, tumory ve stadiu pT1G2-3 nebo pT2-3G1 jsou spojeny se středním rizikem vzniku LNM (36,4% pravděpodobnost LNM) a tumory ve stadiu pT2-3G2-3 s vysokým rizikem (80% prav­dě­podobnost LNM). Evropská urologická asociace dále uvádí následující klasifikaci: nízké riziko (pTis, pTaG1-2, pT1G1), střední riziko (pT1G2) a vysoké riziko (pT2, nebo vyšší, nebo G3) vzniku LNM [5].

ASPIRAČNÍ CYTOLOGIE POMOCÍ JEMNÉ JEHLY

Aspirační cytologii pomocí jemné jehly lze provádět buď pomocí ultrazvukového, nebo CT navádění, obvykle se užívá pro vyšetření hmatných inguinálních uzlin. V případě, že je výsledek cytologického vyšetření pozitivní, je okamžitě indikována ILND. Uvádí se, že tato technika má 93% senzitivitu a 91% specifitu [9].

Mezi další minimálně invazivní techniky patří vyšetření nehmatných inguinálních uzlin (s podezřelým nálezem na ultrazvukovém vyšetření) pomocí aspirační cytologie naváděné pomocí US. V případě pozitivního výsledku je okamžitě indiko­vána ILND, v případě negativního výsledku je provedena dynamická biopsie senti­ne­lové uzliny. Pomocí této techniky byly pozitivní uzliny detekovány u 39 % pacientů [12].

DYNAMICKÁ BIOPSIE SENTINELOVÉ UZLINY

Na techniku biopsie sentinelové uzliny se obrací stále více pozornosti ve snaze minimalizovat morbiditu spojenou s ILND. Zatímco zpočátku se biopsie sentinelové uzliny řídila anatomickými zákonitostmi [11], v současné době lze dosáhnout přesnějších výsledků pomocí užívání lymfo­scin­tigrafie a ultrazvukového vyšetření.

K izolaci sentinelové uzliny pro účely excizní biopsie je před operací injekčně aplikována směs technecia-99m a izosulfanové modři. Biopsie sentinelové uzliny dosahuje 71–80% senzitivity a je spojena s až 20% výskytem falešně negativních výsledků [7]. Lepšího výsledku lze docílit při užití MRI s lymfotropickými nanočásticemi (ferumonstran-10) a následnou ILND. Malá studie zahrnující pouze sedm pacientů uvádí 100% senzitivitu a 97% specifitu [3]. U pacientů s klinicky hmat­nými uzlinami se biopsie sentinelové uzliny obvykle nedoporučuje.

INGUINÁLNÍ LYMFANEDENKTOMIE (ILND)

Radikální inguinofemorální lymfadenektomie podle Daselera je ohraničena ze čtyř stran [6]:

  1. superiorně: anteriorní superiorní spina kosti ilické až po zevní inguinální prstenec
  2. laterálně: 20cm linie směřující dolů smě­rem od anteriorní superiorní spina kosti ilické
  3. mediálně: 15cm linie směřující dolů směrem od hrbolku kosti stydké
  4. inferiorně: linie spojující spodní strany laterální a mediální hranice

Tyto hranice umožňují preparaci superficiálních inguinálních lymfatických uzlin, které jsou uloženy hluboko pod Scarpovou fascií nad f. lata, a hluboko lokalizovaných inguinálních lymfatických uzlin, které jsou uloženy hluboko pod f. lata a mediálně smě­rem k femorální žíle (včetně Cloque­tovy uzliny).

Pro minimalizaci morbidity se dopo­ručuje modifikovaná technika ILND s provedením kratší kožní incize bez pre­parace laterálně směrem k femorální arterii nebo kaudálně k fossa ovalis. Safenózní žíla je rovněž zachována, čímž eliminujeme nutnost transpozice m. sartorius [13].

Novým přístupem, který může snížit výskyt pooperačních komplikací při sou­časném zachování dobrých výsledků (srovnatelných s ILND), je videoendoskopická inguinální lymfadenektome (VEIL), jak ji popisují Tobias-Machado et al [8].

KONTRALATERÁLNÍ ILND A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE

Při zjištění pozitivních lymfatických uzlin během operace zde existuje 20–60% pravděpodobnost, že budou tyto přítomny i na kontralaterální straně. Při detekci dvou pozitivních uzlin na jedné straně se doporučuje provedení alespoň povrchové ILND na kontralaterální straně. V případě, že biopsie „nazmrzlo“ prokáže pozitivní vý­sle­dek, je třeba přistoupit k totální ILND [12].

Přítomnost metastáz do pánevních lymfatických uzlin je indikátorem špatné prognózy s celkovou dobou přežití po dobu pěti let 0–66 % [13]. V případě, že jsou během ILND identifikovány pozitivní inguinální uzliny, měla by být indikována pánevní lymfadenektomie vzhledem k tomu, že pacient má v tomto případě 30% riziko LNM (zejména v případě, že je zasažena nejproximálnější inguinální uzlina – Clo­que­tova uzlina). Další rizikové faktory pro vznik pánevních LNM zahrnují pozitivní výsledek CT, rozšíření onemocnění mimo kapsulu, onemocnění 3 grade a pozitivní výsledek testu p53 [32].

V případě, že jsou při ILND identifikovány minimálně dvě pozitivní uzliny, doporučuje se provedení pánevní lymfa­den­ektomie [23]. Pánevní LND je vhodné provádět pomocí samostatné incize, obvykle ve spodní části střední čáry, nebo laparoskopicky [13].

KOMPLIKACE SPOJENÉ S PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIÍ

Pooperační komplikace jsou poměrně časté, ale naštěstí obvykle neohrožují život pacienta. Patří sem nekróza kůže, infekce rány, serom, lymfokéla, lymforhea, otok dolní končetiny a trombóza/trom­bo­fle­bitida hluboko uložených žil [15]. Tab. 1 uvádí přehled míry výskytu jednotlivých komplikací zaznamenaných ve studiích testujících různé typy léčby ILND.

Tab. 1. Míra výskytu komplikací v nejnovějších studiích zabývajících se ILND (modifikovaná, superficiální, laparoskopická ILND a DSNB).
Míra výskytu komplikací v nejnovějších studiích zabývajících se ILND (modifikovaná, superficiální, laparoskopická ILND a DSNB).

Vzhledem k tomu, že v této oblasti doposud nebyly provedeny žádné kompa­rativní studie, zdá se logické aplikovat během operace antibiotika a antikoagulancia jako prevenci vzniku hluboké žilní trombózy [13].

Kožní nekróza vzniká obvykle v dů­sledku operační techniky. Byly popsány nejrůznější techniky umožňující zachování povrchového krevního zásobení kůže. Zachování podkožní tkáně nad Campe­rovou fascií umožní zabezpečit dosta­tečnou tloušťku kožního laloku. Příliš tenký lalok zvyšuje riziko kožní ischemie a nekrózy [16].

Pečlivá technika preparace a ligace lymfatik umožní předejít vzniku lymforhey a seromu. Jako užitečné se v klinické praxi ukázalo provádění ligace pomocí vstřebatelné sutury, užívání kovových svorek a instrumentů pro tepelné scelení. Neuro­praxie v důsledku poranění nervů je vzácně se vyskytující komplikace, při retrakci je však nutné dbát zvýšené opatrnosti [17].

Většina urologů ponechá v rámci prevence vzniku lymforhey a seromu zave­denu uzavřenou sací drenáž. Drén je odstraněn ve chvíli, kdy je celkový objem odsáté tekutiny za 24 hod < 35–50 ml. Sací drenáž však může zhoršovat zánět­livou fázi a bránit adekvátnímu uzavření lymfatik, což zvyšuje riziko vzniku bakte­riální infekce [17,18].

ZÁVĚR

Léčba LNM u pacientů s karcinomem penisu ze skvamózních buněk představuje náročný úkol – dosáhnout optimálních vý­sledků za současné prevence časných pooperačních komplikací. Vhodná indi­kace ILND a peč­livá chirurgická technika za­jiš­ťují vý­znamné omezení morbidity a mortality.

Philippe E. Spiess, MD, MS, FACS

Assistant Professorof Urologic Oncology

Department of Genitourinary Oncology

12902 Magnolia Drive Office 12538

Tampa, FL 33612

philippe.spiess@moffitt.org


Zdroje

1. Pow-Sang JE, Benavente V, Pow-Sang JM et al. Bilateral ilioinguinal lymph node dissection in the management of cancer of the penis. Semin Surg Oncol 1990; 6(4): 241–242.

2. Virseda Rodriguez JA, Salinas Sanchez A, Her­nan­dez Millan I. Carcinoma of the penis: what to do with the regional lymph nodes? Arch Esp Urol 1994; 47(4): 349–362.

3. Scher B, Seitz M, Albinger W et al. Value of PET and PET/CT in the diagnostics of prostate and penile cancer. Recent Results Cancer Res 2008; 170: 159–179.

4. Kroon BK, Horenblas S, Lont AP et al. Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases. J Urol 2005; 173(3): 816–819.

5. Solsona E, Iborra I, Ricos JV et al. Corpus cavernosum invasion and tumor grade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma. Eur Urol 1992; 22(2): 115–118.

6. Daseler EH, Barry JA, Reimann AF. Radical excision of the inguinal and iliac lymph glands (a study based upon 450 anatomic dissections and upon supportive clinical observation). Surg Gynecol Obstet 1948; 87: 679–694.

7. Spiess PE, Izawa JI, Bassett R et al. Preoperative lymphoscintigrapy and dynamic sentinel node biopsy for staging penile cancer: results with pathological correlation. J Urol 2007; 177(6): 2157–2161.

8. Tobias-Machado M, Tavares A, Silva MN et al. Can video endoscopic inguinal lymphadenectomy achieve a lower morbidity than open lymph node dissection in penile cancer patients? J Endourol 2008; 22(8): 1687–1891.

9. Saisorn I, Lawrentschuk N, Leewansangtong S et al. Fine-needle aspiration cytology predicts inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in penile carcinoma BJU Int 2005; 97(6): 517–521.

10. Kroon, BK, Horenblas S, Deurloo EE et al. Ultra­so­nography-guided fine-needle aspiration cytology before sentinel node biopsy in patients with penile carcinoma. BJU Int 2005; 95(4): 517–521.

11. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39(2): 456–466.

12. Grabstald H. Controversies concerning lymph node dissection for cancer of the penis. Urol Clin North Am 1980; 7(3): 793–799.

13. Heyns CF, Fleshner N, Sangar V et al. Mana­gement of the Lymph Nodes in Penile Cancer. Urology 2010; 76 (2 Suppl 1): S43–57.

14. Ravi R. Correlation between the extent of nodal involvement and survival following groin dissection for carcinoma of the penis. BJU 1993; 72 (5 Pt 2): 817–819.

15. Spiess PE, Hernandez MS, Pettaway CA. Con­temporary inguinal lymph node dissection: minimizing complications. World J Urol 2009; 27(2): 205–212.

16. Ornellas AA, Seixas AL, de Moraes JR. Analyses of 200 lymphadenectomies in patients with penile carcinoma. J Urol 1991; 146(2): 330–332.

17. Crawford ED, Daneshgari F. Management of regio­nal lymphatic drainage in carcinoma of the penis. Urol Clin North Am 1992; 19(2): 305–317.

18. Jain PK, Sowdi R, Anderson AD et al. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer. Br J Surg 2004; 91(1): 54–60.

19. Kroon BK, Lont AP, Valdes Olmos RA et al. Morbidity of dynamic sentinel node biopsy in penile carcinoma. J Urol 2005; 173(3): 813–815.

20. Sotelo R, Sanchez-Sala R, Carmano O et al. Endo­scopic lymphadenectomy for penile carcinoma. J Endourol 2007; 21(4): 364–367.

21. Bouchot O, Rigaud J, Maillet F et al. Morbidity of inguinal lymphadenectomy for invasive penile carcinoma. Eur Urol 2004; 45(6): 761–765.

22. Yao K, Hu T, Li YH et al. Modified Technique of Radical Inguinal Lymphadenectomy for Penile Carci­noma: Morbidity and Outcome. J Urol 2010; 184(2): 546–552.

23. Lont AP, Kroon BK, Gallee MPW et al. Pelvic lymph node dissection for penile carcinoma: extent of inguinal lymph node involvement as an indicator for pelvic lymph node involvement and survival. J Urol 2007; 177(3): 947–952.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2010 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se