Možnosti léčby Peyronieho choroby

Zásluha za první popis Peyronieho choroby (roku 1743) náleží francouzskému chirurgovi Francoisovi Gigot de la Peyroniemu [1]. Podstatou tohoto onemocnění je proces jizvení tuniky albuginea kavernózního tělesa, které brání expanzi tkáně tuniky během erekce, a může tedy vést k deformaci penisu. U řady pacientů tato deformace nijak neomezuje ani neznemožňuje pohlavní styk, a nemusí tedy vyžadovat žádnou léčbu, zatímco u jiných může být medikamentózní či chirurgická léčba ne­zbytná. Cílem tohoto článku je představit současné možnosti léčby Peyronieho choroby (PD) a vysvětlit čtenáři její vědec­kou podstatu.

MANIFESTACE ONEMOCNĚNÍ A JEHO PŘIROZENÝ VÝVOJ

Peyronieho choroba se manifestuje celou řadou způsobů. Domníváme se, že způsob manifestace může záviset na věku pa­cienta a souviset s jeho erektilní funkcí. Nezřídka se setkáváme s pacienty, u nichž došlo k náhlému zakřivení penisu, aniž by kdykoli pociťoval bolestivou erekci. Většina pacientů si stěžuje na zkrácení délky penisu. Jiní pacienti nejprve pociťují bolest při erekci a teprve po několika měsících u nich dojde k zakřivení a zkrácení penisu. Přítomnost zářezu není typickým sympto­mem při manifestaci choroby, je však po­měrně běžná u pacientů, u nichž onemocnění přetrvává po delší dobu.

Všechny studie zabývající se přiro­zeným vývojem PD se shodují v několika bodech. Spontánní vymizení PD je velmi vzácné a podle našeho názoru u skutečné PD nemůže nikdy dojít ke kompletní remisi. To však neznamená, že nemůže dojít k mírnému spontánnímu zmenšení zakřivení penisu. Během progrese one­moc­nění z akutního/aktivního stadia do vyzrálého/klidového stadia dochází nevy­hnutelně ke zmírnění bolesti při erekci (pakliže je tato přítomna). Pacienti často uvádějí zhoršení erektilní funkce nebo vznik erektilní dysfunkce. Ve fázi, kdy si pacienti uvědomí přítomnost choroby, však nemáme dostatečné údaje o stupni závažnosti poruchy erekce. Tato fakta lze tedy pouze shrnout konstatováním, že řada pacientů se domnívá, že v průběhu času zaznamenala zhoršení erektilní funkce.

PD nevyhnutelně progreduje do vy­zrá­lého a klidového stadia, pro nějž je charakteristická přítomnost trvalé deformace penisu – která spočívá v zakřivení a zkrácení penisu a vzniku zářezu. Jak již bylo zmíněno, v této fázi dochází k vymizení bolesti při erekci [2–4].

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA: PERORÁLNÍ PREPARÁTY

Abychom porozuměli možnostem medikamentózní léčby PD, je třeba si uvědomit skutečnost, že pouze malé procento těchto léčebných modalit bylo testováno ve dvojitě zaslepených, placebem kontrolova­ných studiích. Řada běžně užívaných preparátů je tedy indikována pouze na základě výsledků méně pečlivých studií a na základě poznatků o molekulárních procesech podílejících se na vzniku jizvení a možnostech jejich ovlivnění.

Vitamin E

Antioxidant vitamin E se při léčbě PD užívá již od roku 1949 [5]. Vitamin E se užívá jako „likvidátor“ volných radikálů na zá­kladě předpokladu, že volné radikály se významně podílejí na vzniku jizvení [6,7]. Z tohoto hlediska je vhodné aplikaci vitaminu E zahájit v časném stadiu onemocnění ve snaze zabránit fibróze, která vzniká v důsledku působení volných radi­kálů. Vitamin E je levná, snadno dostupná a obvykle bezpečná volba. V nedávné době bylo prokázáno, že střední až vyšší dávka vitaminu E má trombolytický efekt podobný warfarinu, a existují obavy, že chronické užívání vitaminu E může vyvolat trombózu [8]. Denní dávku vitaminu E se tedy doporučuje omezit na 800–1 000 U a dobu užívání na 3–6 měsíců [8]. Na­vzdory více než 60leté zkušenosti s užívá­ním vitaminu E žádná ze studií neproká­zala, že by tato léčba vedla k významné úlevě bolesti při erekci nebo ke zmírnění deformace penisu (ve srovnání s žádnou léčbou nebo placebem) [3,9].

Aminobenzoát draselný (Potaba)

Potaba je antifibrotický preparát, který podporuje využívání kyslíku na tkáňové úrovni. Mechanizmus, kterým Potaba po­tlačuje fibrózu, však není doposud znám. Při léčbě PD byla Potaba poprvé vyzkou­šena v roce 1959 [10]. Lék se podává perorálně, rozdělen do menších dávek, v cel­ko­vém množství 12 g/den [11]. Cena tohoto preparátu je poměrně vysoká. Mezi nejzávažnější vedlejší účinky patří gastro­intestinální komplikace, které mohou u některých pacientů zhoršovat snášenlivost preparátu [11]. První studie testující účinek tohoto preparátu uvádějí povzbu­divé výsledky [12], žádné další studie však účinnost Potaby nepotvrdily. V nedávné době provedená randomizovaná studie srov­návající Potabu a placebo prokázala, že u pacientů užívajících Potabu došlo ke zmenšení velikosti plaku, zatímco u pa­cientů v placebo skupině bylo zaznamenáno zhoršení zakřivení penisu [11]. Vzhledem k ceně preparátu, špatné snášenlivosti a absenci důkazů v literatuře aplikaci Potaby při léčbě PD nedoporučujeme [13].

Kolchicin

Kolchicin má několik mechanizmů účinku, které by mohly přinášet užitek pacientům trpícím PD. V první řadě inhibuje tubulin, čímž omezuje aktivitu leukocytů a kontrakturu rány [14]. Dále inhibuje proces mitózy a blokuje dráhu lipooxygenázy – oba procesy mohou vést k potenciální inhibici zánětlivé reakce [14]. V neposlední řadě inhibuje kolchicin pohyb protokolagenu [15]. Navzdory všem výše uvedeným účinkům však byla doposud provedena pouze jediná nekontrolovaná studie testující účinnost kolchicinu. Výsledky ukazují, že přibližně u 50 % pacientů s PD v počá­tečním stadiu došlo ke zmenšení velikosti plaku a zmírnění zakřivení penisu [14]. Kolchicin se podává perorálně v dávce 0,6 mg třikrát denně. Tento preparát není cenově nákladný a je pacienty poměrně dobře snášen – nejčastějším vedlejším účin­kem je průjem [14]. Při intravenózní apli­kaci potlačuje kolchicin činnost kostní dřeně, při perorální aplikaci (alespoň podle našich zkušeností) se však tento vedlejší účinek neprojevuje. Je třeba se ujistit o tom, že před zahájením léčby a po 3–4 měsících užívání kolchicinu má pa­cient normální krevní obraz. Kolchicin podáváme pouze v kratších cyklech po 4–6 měsících.

Levokarnitin

Levokarnitin (estery L-propyl a L-acetyl) metabolizuje, podobně jako vitamin E, volné radikály hned několika způsoby [16,17]. Tento preparát se v současné době užívá primárně při léčbě vaskulitidy. Ve studii zabývající se léčbou PD bylo zjištěno, že levokarnitin ve srovnání s tamoxifenem významně zmírňuje bolest [17]. Aplikace levokarnitinu je bezpečná a pacienty dobře snášená. Preparát se obvykle podává perorálně, v dávce 1 g dva­krát denně [16,17].

Další preparáty

Nesteroidní protizánětlivá agens a steroidy účinkují preventivně proti zánětu a užívají se při léčbě PD navzdory absenci důkazů v literatuře, které by tento postup podpo­rovaly. Při léčbě PD se užívá rovněž tamo­xi­fen, preparát podílející se na uvol­ňování růstového faktoru-b z fibroblastů. Aplikace tamoxifenu však neprokázala žádný benefit oproti placebu [18]. Při léčbě PD byla vyzkoušena rovněž perorální aplikace antihistaminik a mnoha dalších agens.

Rajfer et al na krysím modelu PD prokázali antifibrotické účinky u cyklic­kého guanosinmonofosfátu (GMP) [7], což nasvědčuje tomu, že preparáty modifikující cyklický GMP mohou mít potenciál při léčbě PD. Jasnou volbou jsou v tomto případě preparáty sildenafil, vardenafil a tadalafil. Tyto medikamenty inhibují fosfodiesterázu-5 (PDE-5), čímž zvyšují hla­dinu cGMP ve spongiózní erektilní tkáni corpora cavernosa. Další doporučovanou možností je aplikace pentoxyfylinu, který se již delší dobu užívá jako vaskulární agens. Pentoxyfilin modifikuje tvar červe­ných krvinek a předpokládá se, že zvyšuje krevní průtok a perfuzi. Překvapivě však tento účinek není důvodem pro jeho indikaci při léčbě PD – zde je relevantní jeho účinek na cyklický GMP.

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA: TOPICKÉ PREPARÁTY

Při léčbě PD byla vyzkoušena řada topic­kých preparátů, jako jsou např. kortikoste­roidy a verapamil, a to jak v rámci mono­terapie, tak v kombinaci s jinými látkami. Žádná ze studií však neprokázala, že by aplikace těchto preparátů přinášela u pacientů s PD jakýkoli účinek [19,20]. V současné době se výzkum zaměřuje na technologie usnadňující transdermální aplikaci medikamentu, jakou je např. iontoforéza [21–24].

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA: AGENS APLIKOVANÁ INJEKČNĚ

Kortikosteroidy

Při léčbě pacientů s PD se rovněž testuje aplikace kortikosteroidů přímo do léze [21–24]. Tuto modalitu však nelze v sou­časné době vzhledem k nedostatku dů­kazů, nekonzistentním výsledkům a význam­ným vedlejším účinkům doporučit [11].

Verapamil

Verapamil je antagonista kalcia, jehož předpokládaný účinek spočívá v inhibici fibronektinu, kolagenu a exocytózy glyko­sa­minoglykanu [19,20]. Užití verapamilu při léčbě PD poprvé popsali Levine et al v roce 1994 [19]. Výsledky studií ukazují, že aplikace verapamilu přímo do léze vede ke zmenšení objemu plaku, zmírnění zakřivení a ochablosti špičky penisu [20,26]. Existuje celá řada léčebných režimů – obvykle je pacientovi aplikován 1 mg/ml každé dva týdny (v celkem dvanácti dávkách). Kliničtí lékaři ovšem často aplikují 6–12 dávek (v závislosti na subjektivní a objektivní reakci) v průběhu šestitýdenního intervalu. Tato terapie je nejvhodnější v akutní fázi onemocnění.

Kolagenáza

Kolagenáza je přirozeně se vyskytující enzym, který narušuje vazby kolagenu a přetváří jizvení. Předpokládá se, že aplikace kolagenázy do léze může tento proces vyvolat nebo urychlit [27]. Vzhle­dem ke svému mechanizmu účinku může kolagenáza představovat jedinou látku (apli­kovanou přímo do léze), která je účinná jak v akutní, tak v klidové fázi PD [28]. Kolagenáza je v současné době do­stupná pouze v rámci protokolů klinic­kých studií. Výsledky dvou dvojitě za­slepených studií nasvědčují tomu, že léčba kolagenázou způsobuje zmenšení délky i šířky plaku a zmírnění zakřivení penisu [27,28].

Interferon

Účinek interferonu spočívá v inhibici syntézy kolagenu a fibronektinu [29–31], čímž je v podstatě srovnatelný s účinkem verapamilu. Užití interferonu při léčbě PD bylo poprvé popsáno v roce 1991 [32]. Interferonová terapie představuje i na­vzdory své vyšší ceně vhodnou léčebnou modalitu. Randomizovaná studie uvádí u pacientů po injekci interferonu-a při­bližně 75% úspěšnost při snaze uskutečnit pohlavní styk [18]. Po aplikaci interferonu se u pacientů často objevují symptomy připomínající chřipku, které však rychle odezní po aplikaci nesteroidních proti­zánětlivých preparátů. Tato léčba je tedy poměrně dobře snášena.

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA: MECHANICKÉ TERAPIE

Radioterapie

Při léčbě PD bylo vyzkoušeno i ozařování, které má významný protizánětlivý efekt [25]. Radioterapie může díky zmírnění zánětlivé reakce, a tedy i potlačení růstových faktorů, působit na progresi onemocnění. Přesný způsob účinku však nebyl doposud popsán. Světová zdravotnická organizace užívání radioterapie při léčbě PD vzhledem k riziku vzniku erektilní dysfunkce a sekundárních maligních one­mocnění nedoporučuje [13].

Extrakorporální terapie rázovou vlnou

Extrakorporální terapie rázovou vlnou byla hodnocena v řadě různých protokolů s velmi různorodými výsledky [33–38]. Doposud nebyla publikována žádná kontrolovaná studie. Mechanizmus účinku extrakorporální terapie při léčbě PD není úplně zřejmý. Vzhledem k rozdílné hustotě tkáně narušuje pravděpodobně rázová vlna tkáň o vyšší hustotě (tj. jizevnatou tkáň/Peyronieho plak), a tak zvyšuje její elasticitu. Rovněž se předpokládá, že při kombinaci s injekční terapií usnadňuje extrakorporální terapie rázovou vlnou vytvořením štěrbin aplikaci preparátu přímo do léze. Jak již však bylo uvedeno, přesný mechanizmus účinku nebyl doposud objasněn.

Vakuová zařízení/zařízení k trakci penisu

Při léčbě PD byla testována i vakuová zařízení a zařízení sloužící k trakci penisu. Princip účinku těchto přístrojů spočívá v natahování nebo mechanickém přetvá­ření plaku. Při kombinaci těchto zařízení s dalšími terapiemi byl zaznamenán určitý benefit [27], jejich účinnost v rámci mono­terapie však nebyla dosud dostatečně hodnocena.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Vhodnými kandidáty pro operační léčbu PD jsou pouze pacienti, u nichž klinický lékař potvrdí onemocnění v klidovém stadiu (fáze, kdy je onemocnění stabilizováno a je vyzrálé). U těchto kandidátů by před zahájením chirurgické léčby mělo rovněž dojít k vymizení bolesti a ke stabilizaci deformace. Operační řešení je vhodné zvážit rovněž u pacientů, jimž deformace brání v pohlavním styku. První chirurgický zákrok při léčbě PD popsali Lowsley et al v roce 1950 [39]. Od této doby byla navržena celá řada modifikací této procedury. V dnešní době se při léčbě defor­mace užívají v zásadě dva hlavní typy ope­rační korekce.

Plikace

Provedení první plikace pro korekci zakřivení penisu vyvolaného PD se datuje až do roku 1979 [40]. Tento výkon spočíval v excizi a plikaci tuniky albuginea na straně protilehlé vzhledem k uložení plaku. Tento po­stup umožní vytvoření méně elastické léze ve snaze snížit expanzi více elastické části tuniky, a tak vyvážit síly. Později byla vyvi­nuta technika bez excize [41]. Dále je možné provést korporoplastiku užívanou při korekci vroze­ného zakřivení [42]. Technika plikace je vhodná u pacientů s dorzálním i ventrálním zakřivením a představuje menší riziko poškození erektilní funkce než jiné techniky. Není vhodná pro pacienty, kteří se obávají zkrácení penisu v důsledku PD vzhledem k tomu, že tento výkon může vést k dalšímu zkrácení penisu.

Technika s vytvořením graftu

Existuje celá řada technik spočívajících v incizi nebo excizi plaku, jejichž cílem je uvolnění jizvení, jež umožní roztažení tuniky albuginea. Vzniklý defekt je ná­sledně vyplněn vhodným materiálem. Doposud bylo popsáno užití fascie temporalis, tuniky vaginalis, kožního nebo žilního graftu [43–46]. Testováno bylo také užití neautologního štěpu. Tento typ výkonu umožňuje zachovat délku penisu, vysta­vuje však pacienta vyššímu riziku vzniku erektilní dysfunkce [46,47]. Při předope­račním vyšetření může být užitečné klasifikovat erektilní funkci pomocí duplexního ultrazvukového vyšetření.

Penilní protéza

Korekce deformace pomocí implantace penilní protézy by měla být vyhrazena pouze pro případy závažného narušení cévního zásobení nebo erektilní dysfunkce [25]. V minulosti se při implantaci užívaly semirigidní implantáty, v současné sobě jsou upřednostňovány hydraulické protézy [48]. Během implantace je možné provést incizi plaku, což umožní expanzi corpus cavernosum. Defekt je možné vyplnit štěpem, jak již bylo popsáno výše. Další alternativou, poprvé popsanou v roce 1994, je modelace penisu [49]. Inflace protézy umožňuje následné roztahování neelastického plaku.

EREKTILNÍ DYSFUNKCE A PEYRONIEHO CHOROBA

Přesnou souvislost mezi erektilní dysfunkcí a PD je obtížné posoudit. Ačkoli řada autorů zaznamenala u svých pa­cientů výskyt obou poruch, doposud ne­byla prokázána žádná vzájemná příčinná souvislost [50,51]. Některé studie proká­zaly u pacientů s PD přítomnost arteriální nedostatečnosti a venookluzivní dysfunkce [52]. Není pochyb o tom, že PD a současně se vyskytující erektilní dysfunkce mají i psychologickou komponentu [53].

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je obvykle spolu s terapií PD zahájena léčba erektilní dysfunkce. Pacientům se doporučuje návštěva sexuologa (v dopro­vodu partnerky) [54,55]. Preparáty pro léčbu erektilní dysfunkce mohou vyvolávat dostatečnou rigiditu penisu pro úspěšnou penetraci, ale na druhé straně mohou v některých případech zhoršovat zakřivení penisu v důsledku zvýšení intrakorporálního tlaku, jenž roztahuje elastickou tuniku na straně protilehlé k plaku.

Jak již bylo uvedeno výše, existují důkazy o tom, že látky podporující účinek cyklického GMP, jako jsou inhibitory PDE-5, mohou působit proti fibróze [56]. Vynikající údaje s ohledem na potenciální užití této medikamentózní terapie uvádějí studie na zvířecích modelech skupiny z UCLA (Kali­fornská univerzita, Los Angeles, CA, USA) [7]. Žádná ze studií se ovšem doposud nezabývala významem této terapie u pacientů s PD. Navzdory tomu užívá pentoxyfylin a inhibitory PDE-5 k léčbě PD několik center. Je pravděpodobné, že díky možnosti každodenní aplikace tadalafilu bude možné tyto preparáty indikovat při léčbě PD a erektilní dysfunkce.

ZÁVĚR

Peyronieho choroba může být pro pacienta velmi stresující, je tedy nezbytné ho ujistit o tom, že existuje celá řada technik pro obnovu sexuální funkce. Žádná z léčebných modalit však není optimální pro všechny pacienty, terapii je tedy nutné zvolit individuálně podle potřeby. Medika­mentózní léčba (s výjimkou kolagenázy) je vhodná pouze v počátečním – zánětlivém stadiu onemocnění. Cíl medikamentózní léčby spočívá ve zmírnění fibrózy a kontrakce tkáně prostřednictvím některého z výše popsaných mechanizmů.

Naopak chirurgická korekce je vhodná pouze v klidovém stadiu onemocnění a pouze u těch jedinců, jimž deformace brání v sexuálním životě. Cílem léčby PD by mělo být dosažení dostatečné rigidity penisu a korekce úhlu deformace takovým způsobem, který pacientovi umožní adekvátní sexuální aktivitu. 

Jeremy B Tonkin, MD

Gerald H Jordan, MD

Eastern Virginia Medical School,

Norfolk, VA, USA