Laparoskopická operace vedoucí k odstranění konkrementů


LAPAROSCOPIC STONE SURGERY

The decision between (transperitoneal) laparoscopy and retroperitoneoscopy should be made according to the skills of the surgeon and to the best possible exposure of the organs. On the one hand laparoscopy provides a larger amount of space available for the instruments and good orientation. On the other hand retroperitoneoscopy is technically more demanding but offers the direct identification of the ureter and avoids transperitoneal surgery for an retroperitoneal organ. Urologists should be able to perform laparoscopic stone surgery as it avoids open surgery in selected cases.

Key words:
stone surgery, laparoscopy, retroperitoneoscopy, suturing technique


Autoři: T. Frede ;  M. Hruza ;  D. Teber ;  J. Rassweiler
Působiště autorů: Dept. of Urology ;  HELIOS-Klinik Müllheim
Vyšlo v časopise: Urol List 2010; 8(1): 61-63

Souhrn

Volba mezi (transperitoneální) laparoskopií a retroperitoneoskopií by měla záviset na zručnosti operatéra a nejlepším možném způsobu expozice orgánů. Na jednu stranu nabízí laparoskopie větší prostor pro zavedené instrumenty a dobrou orientaci. Na druhou stranu je retroperitoneoskopie technicky náročnější, ale poskytuje přímou identifikaci močovodu a umožňuje předejít transperitoneální operaci retroperitoneálního orgánu. Urologové by měli být schopni provádět laparoskopickou operaci litiázy, protože v některých případech umožňuje vyhnout se otevřené operaci.

Klíčová slova:
litiáza, laparoskopie, retroperitoneoskopie, technika sutury

ÚVOD

V současné době se pomocí otevřené nebo laparoskopické operace řeší méně než 1 % všech případů litiázy [1–2]. Každý urolog však jistě zažil případ, kdy litotrypse rázovou vlnou (např. slabě radioopakní konkrementy ve střední části močovodu nebo případy anatomických odlišností) nebo ureteroskopie (např. velký adenom prostaty, velké konkrementy a konkrementy lokalizované vysoko v močovodu) selhala. V těchto případech představuje laparoskopická operace litiázy minimálně invazivní alternativu umožňující vyhnout se nevýhodám spojeným s otevřenou operací. Vzhledem k malému počtu případů laparoskopické léčby litiázy máme k dispozici pouze omezené množství informací týkajících se hodnocení tohoto přístupu. Z tohoto důvodu nebyla laparoskopická operace litiázy doposud standardizována ani zjednodušena.

INDIKACE

Laparoskopické odstranění litiázy představuje minimálně invazivní alternativu v případech, kdy dojde k selhání litotrypse rázovou vlnou, perkutánní nebo ureteroskopické operace a u pacientů, u nichž není možné tento druh léčby indikovat.

Laparoskopická pyelolitotomie

  • anatomické odlišnosti (pánevní dystopie ledviny, podkovovitá ledvina, malrotace) [3–11]
  • konkrementy lokalizované v ledvinné pánvičce po selhání endoskopické léčby [9,12–14]
  • konkrementy a obstrukce ureteropelvické junkce

Laparoskopická nefrektomie

  • nefunkční ledvina

Laparoskopická ureterolitotomie

  • velké konkrementy po selhání endoskopické léčby [17–21]
  • zaklíněné konkrementy po selhání endoskopické léčby [19–29]
  • socio-ekonomické indikace (odstranění litiázy během jediného výkonu) [21,30]

TECHNIKA

Pro laparoskopickou operaci litiázy jsou vhodné obě přístupové techniky: transperitoneální laparoskopická i retroperitoneoskopická technika.

Transperitoneální přístup

Pacient je umístěn do polohy na boku. Pro přístup do břicha je užita Verresova jehla (v oblasti pupku). Obvykle se pod zrakovou kontrolou zavádí tři porty:

  • uprostřed linie mezi spina iliaca anterior superior a pupkem
  • subkostálně v anteriorní axilární linii
  • subkostálně ve střední klavikulární čáře

Dalším krokem je incize podél bílé Toldtovy linie, kterou získáme přístup do retroperitonea. V této chvíli jsou odhaleny m. psoas a ureter a připraven renální hilus.

Pyelolitotomie

Po provedení longitudinální incize v ledvinné pánvičce je konkrement lokalizován, mobilizován, odstraněn a zabalen do sáčku. Procedura může být poměrně náročná v případě malých konkrementů nebo fragmentů, které je obtížné lokalizovat. V těchto případech může být užitečné provedení intrakorporální sonografie [31] nebo flexibilní endoskopie [9]. Nakonec je pánvička uzavřena intrakorporeálně pomocí jednotlivých nebo pokračovacích stehů. Před výkonem nebo během něj je zaveden double J stent. Zavedením drénu bychom měli zabránit vzniku urinomu.

Ve vzácných případech podkovovité ledviny je upřednostňován transperitoneální laparoskopický přístup, protože obě ledvinné pánvičky jsou lokalizovány ventrálně. Vzhledem k vaskulárním odlišnostem by měl tento výkon provádět pouze zkušený laparoskopista [32]. Transperitoneální přístup je vhodný rovněž u pacientů s pánevní dystopií ledviny. Vizualizaci ledvinné pánvičky v tomto případě usnadní zavedení balónového okluzního katétru [7–8]. Laparoskopie může být nápomocná rovněž při obtížné perkutánní technice u ektopických ledvin.

Ureterolitotomie

Ureter je snadno lokalizován podél m. psoas a gonadální žíly. Zatímco velké konkrementy lze snadno identifikovat, lokalizace menších kamenů ve střední části močovodu může být obtížnější. Jako prevence migrace konkrementu je kolem močovodu, kraniálně a kaudálně, umístěn ureterální sling. Následně je provedena incize močovodu podélně, konkrement odstraněn a močovod uzavřen pomocí intrakorporální sutury. Doporučujeme zavedení double J stentu a drénu [13,19,21,30].

Retroperitoneoskopický přístup

V Petitově trojúhelníku provedeme incizi o velikosti 15–18 mm mezi laterálními okraji latissimus dorsi a m. obliqus externus. Po zvětšení incize pomocí tupé preparace svorkou zavedeme ukazovák, jímž tupě preparujeme retroperitoneální prostor. Pomocí m. psoas snadno identifikujeme močovod a konkrement lokalizujeme, provedeme incizi močovodu a konkrement odstraníme. Močovod uzavřeme pomocí intrakorporálních jednotlivých stehů. Jak již bylo uvedeno, jako prevenci vzniku urinomu zavedeme double J stent a drén.

VÝSLEDKY

S výjimkou několika kazuistik existuje pouze několik studií, které by uváděly přehled výsledků laparoskopické operace s cílem odstranění litiázy [13,21,25–26, 30,33]. Vzhledem k malému počtu případů jsou údaje srovnávající laparoskopickou vs otevřenou operaci také velmi omezené. Skrepetis et al při srovnání otevřené a laparoskopické ureterolitotomie zaznamenali u pacientů, kteří podstoupili laparoskopii, kratší dobu hospitalizace a rekonvalescence, ovšem delší trvání výkonu [34]. Výsledky této studie jsou v souladu se studií Goela et al, kteří navíc zjistili u pacientů podstupujících laparoskopii nižší potřebu analgetik [26] (tab. 1).

Tab. 1. Dvě studie srovnávající laparoskopickou a otevřenou operaci zaměřenou na odstranění litiázy.
Dvě studie srovnávající laparoskopickou a otevřenou operaci zaměřenou na odstranění litiázy.

DISKUZE

Přístup k ledvině a močovodu se provádí prostřednictvím transperitoneální laparoskopické nebo retroperitoneoskopické techniky. Volba závisí především na úsudku operatéra, může však být ovlivněna různými anatomickými a technickými faktory. Transperitoneální přístup obvykle poskytuje větší prostor pro instrumenty a umožňuje lepší orientaci. Při tomto přístupu je však nutné mobilizovat kolon a v případě, že dojde k úniku moči, bude tato unikat do peritoneální dutiny. Retroperitoneoskopie je zpočátku technicky náročnější, a vyžaduje tedy striktní dodržování některých důležitých pravidel: široká podélná incize posteriorní fascie (Zuckerkandl) a odhalení hlavního orientačního bodu – m. psoas. Při dodržování tohoto postupu je močovod snadno identifikován. Hlavní výhodou retroperitoneoskopie je možnost vyhnout se transperitoneální operaci retroperitoneálního orgánu.

Většina konkrementů léčených laparoskopicky bude lokalizována v horní části močovodu. Doporučujeme před výkonem zavést do močovodu stent, který nám zajistí adekvátní drenáž moči. V otázce podélného otevření močovodu panuje konsenzus, zatímco v jiných technických otázkách nikoli. Zatímco Nouira uvádí při užití diatermie vyšší procento výskytu striktury, Harewood po diatermii žádný případ striktury nezaznamenal [33,36].

Doposud rovněž nebylo dosaženo konsenzu v otázce uzavření močovodu. Někteří autoři doporučují uzavřít močovod (pomocí jednotlivých 4–0 stehů), jiní preferují pouhé zavedení double J stentu a retroperitoneálního drénu [18]. Sutura zánětlivě změněného močovodu může zvýšit riziko striktury [21]. Obě techniky dosahují srovnatelných výsledků. Případy úniku moči a vzniku stenózy močovodu byly popsány u obou přístupů – se suturou i bez ní [18,28–30,35–36].

Sešití močovodu představuje technicky náročný proces. Z důvodu omezeného prostoru pro pohyb instrumentů je provedení sutury v případě retroperitoneoskopie ještě obtížnější. Z tohoto důvodu je nutné dodržovat standardizovanou techniku sutury a zajistit následující technické parametry. Jen tento postup zajistí dobrý výsledek výkonu [37–38]:

  • úhel mezi instrumenty by měl být < 45°
  • úhel mezi instrumenty a horizontální linií by neměl přesahovat 55°
  • umístěni kamery závisí na individuálních okolnostech
  • délka vlákna sutury by neměla přesahovat 10 cm

ZÁVĚR

Po selhání endoskopické operace nebo litotrypse rázovou vlnou nebo dokonce ve vybraných případech primární terapie (podkovovitá ledvina, velké zaklíněné konkrementy) by měl být urolog schopen odstranit litiázu laparoskopicky, a předejít tak provádění otevřené operace.

Prof. Dr. med. Thomas Frede
Dept. of Urology
HELIOS-Klinik Müllheim
Heliosweg 1
79379 Müllheim
Germany
T.frede@t-online.de


Zdroje

1. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH et al. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989; 142: 263–367.

2. Keeley FX, Gialas I, Pillai M et al. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU International 1999; 84(7): 765–769.

3. Eshghi AM, Roth JS, Smith AD. Percutaneous transperitoneal approach to a pelvic kidney for endourological removal of a staghorn calculus. J Urol 1985, 134(3): 525–527.

4. Figge M. Percutaneous transperitoneal nephrolithotomy. Eur Urol 1988; 14(5): 414

5. Harmon WJ, Kleer E, Segura JW. Laparoscopic pyelolithotomy for calculus removal in a pelvic kidney. J Urol 1996, 155(6): 2019–2020.

6. Chang TD, Dretler SP. Laparoscopic pyelolithotomy in an ectopic kidney. J Urol 1996, 156(5): 1753

7. Hoenig DM, Shalhav AL, Elbahnasy AM et al. Laparoscopic pyelolithotomy in a pelvic kidney: a case report and review of the Literature. JSLS 1997, 1(2): 163–165.

8. Kamat N, Khandelwal P. Laparoscopic pyelolithotomy - a technique for the management of stones in the ectopic pelvic kidney. Int J Urol 2004, 11(7): 581–584.

9. Kramer BA, Hammond L, Schwartz BF. Laparoscopic pyelolithotomy: indications and technique. J Endourol 2007, 21(8): 860–861.

10. El-Kappany HA, El-Nahas AR, Shoma AM et al. Combination of laparoscopy and nephroscopy for treatment of stones in pelvic ectopic kidneys. J Endourol 2007, 21(10): 1131–1136.

11. Gupta NP, Yadav R, Singh A. Laparoscopic transmesocolic pyelolithotomy in an ectopic pelvic kidney. JSLS 2007, 11(2): 258–260.

12. Holmes SAV, Whitfield HN. Management of complex renal calculi. World J Urol 1993; 11(2): 31–36.

13. Micali S, Moore RG, Averch TD et al. The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1997; 157(2): 463–466.

14. Casale P, Grady RW, Joyner BD et al. Trans peritoneal laparoscopic pyelolithotomy after failed percutaneous access in the pediatric patient. J Urol 2004; 172(2): 680–683.

15. Modi P, Goel R, Dodia S. Case report: laparoscopic pyeloplasty with pyelolithotomy in crossed fused ectopia. J Endourol 2006; 20(3): 191–193.

16. Ramakumar S, Lancini V, Chan DY et al. Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy. J Urol 2002; 167(3): 1278–1280.

17. Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM. Effects of stents on lithotripsy of ureteral calculi: Treatment results with 18.825 calculi using the Lithostar lithotripter. J Urol 1994; 152: 53–56.

18. Keeley FX, Gialas I, Pillai M et al. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84(7): 765–769.

19. Feyaerts A, Rietbergen J, Navarra S et al. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi. Eur Urol 2001; 40(6): 609–613.

20. Rofeim O, Yohannes P, Badlani GH. Does laparoscopic ureterolithotomy replace shock-wave lithotripsy or ureteroscopy for ureteral stones? Curr Opin Urol 2001; 11(3): 287–291.

21. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR et al. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up. BJU Int 2002; 89(4): 339–343.

22. Morgentaler A, Bridge SS, Dretler SP. Management of the impacted ureteral calculus. J Urol 1990, 143(2): 263–266.

23. Oretler SP. An evaluation of ureteral laser lithotripsy: 225 consecutive patients. J Urol 1990; 143(2): 267–272.

24. Türk I, Deger S, Roigas J et al. Laparoscopic ureterolithotomy. Tech Urol 1998; 4(1): 29–34.

25. Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T. Retroperitoneoscopy: Experience with 200 cases. J Urol 1998, 160(4): 1265–1269.

26. Goel A, Hemal AK. Upper and mid-ureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2001; 88(7): 679–682.

27. Kiyota H, Ikemoto I, Asano K et al. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone. Int J Urol 2001; 8(7): 391–397.

28. Hemal AK, Goel A, Goel R. Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy. J Urol 2003, 169(2): 480–482.

29. Demerici D, Gulmez I, Ekmekcioglu O et al. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for the treatment on ureteral calculi. Urol Int 2004; 73(3): 234–237.

30. Kijvikai K, Patcharatrakul S. Laparoscopic ureterolithotomy: its role and some controversial technical considerations. Int J Urol 2006; 13(3): 206–210.

31. Van CJ, Abi AS, Lorge F et al. Laparoscopic nephro lithotomy: The value of intracorporal sonography and color Doppler. Urology 1995; 45: 516.

32. Gupta M, Lee ML. Treatment of stones associated with complex or anomalous renal anatomy. Urol Clin N Am 2007; 34(3): 431–441.

33. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ. Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series and an evaluation of ist role in the management of ureteric calculi. Br J Urol 1994; 74: 170–176.

34. Skrepetis K, Doumas K, Saifakas I et al. Laparoscopic versus open ureterolithotomy. Eur Urol 2001; 40(1): 32–37.

35. Mitchson MJ, Bird DR. Urinary leakage and retroperitoneal fibrosis. J Urol 1971; 105(1): 56–58.

36. Nouira Y, Kallel Y, Binous MY et al. Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy: initial experience and review of literature. J Endourol 2004; 18(6): 557–561.

37. Frede T, Stock C, Renner C et al. Geometry of laparoscopic suturing and knotting techniques. J Endourol 1999; 13(3): 191–198.

38. Frede T, Stock C, Rassweiler JJ et al. Retroperitoneoscopic and laparoscopic suturing: tips and strategies for improving efficiency. J Endourol 2000; 14(10): 905–913.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2010 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se