Vývoj a implementace laparoskopické simulace na zvířecím modelu v rámci urologických tréninkových programů


Development and Implementation of an Animal Laparoscopic Simulation Curriculum for Urology Training Programs

Purpose:
The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) in the US work hours restrictions and the Calman report in Europe brought the end to the tradition of long hours in the career path for junior doctors. As a consequence, surgical skills may have to be acquired partly outside the operating room, in a simulated environment. Herein we provide an overview of the status of surgical simulation in medical education including inanimate simulators, computer based simulators, virtual reality simulators and the use of animals. We will discuss implementation of a surgical skills curriculum using a combination of inanimate, computer and animal models. We will also describe the use of animal models to augment surgical simulation for resident education.

Materials and Methods:
We developed a progressive surgical simulation curriculum involving didactic instruction, inanimate simulation with assessment of skills and animal simulation. Animals provide the advantages of natural tissue handling characteristics, difficult to emulate complications such as bleeding and physiologic movement and natural haptic feedback. We developed score sheets for all procedures performed including laparoscopic nephrectomy, partial nephrectomy, adrenalectomy, complications, and open urinary diversion. We record 360 degree evaluations from all ancillary staff involved in the realistic training, after action review results and surgical times for each procedure and all the steps within each procedure to record progress and skills improvement.

Results:
This progressive approach affords multiple opportunities for resident skills evaluations to address advancement and improvement throughout residency. Our data indicate significant resident progression throughout the curriculum. Senior and chief residents score higher than do junior residents obtaining “exceeds expectations” in all aspects of the 360 degree evaluations. Junior residents will have multiple “meets expectations” scores in all domains of the 360 degree evaluation. The time to complete a laparoscopic nephrectomy for senior and chief residents averages 188 minutes. The junior residents complete the procedure in 288 minutes. All components of the operation take longer without a specific improvement in one section of the operation.

Conclusions:
The airline industry, military and athletics all use simulation and there is increasing pressure to revamp medical education with simulation playing a larger role. Simulation may allow the trainee to progress significantly along the learning curve of an operation before they perform the procedure on a human patient. Additionally, training residents with simulation may allow us to better understand how surgeons acquire skills and therefore help us to more effectively train the next generation of surgeons.

Key words:
simulation in urology, rezident training, education curriculum


Autoři: A. C. Peterson
Působiště autorů: Lieutenant Colonel, Medical Corps, United States Army, Program Director, Urology Residency, Assistant Professor of Surgery, Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS), Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington
Vyšlo v časopise: Urol List 2009; 7(4): 39-45

Souhrn

Cíl:
ACMGE (Accreditation Council for Graduate Medical Education) v USA a Calmanova zpráva v Evropě ukončily tradici dlouhých hodin praxe pro začínající lékaře. Jedním z důsledků tohoto opatření je skuteč­nost, že lékaři si musejí osvojit chirurgickou zručnost mimo operační sál, v simulovaném prostředí. V tomto článku uvádíme přehled současného postavení chirurgické simulace při vzdělávání lékařů. Zabýváme se mimo jiné artificiálními simulátory, počítačovými simulátory, simulátory využívajícími virtuální realitu a si­mu­lací na zvířecím modelu. Navrhujeme implementaci výukového plánu sestaveného na základě kombinovaného užívání artificiálních, počítačových a zvířecích modelů. Dále popisujeme užívání zvířecích mode­lů, které rozšiřují možnosti chirurgické simulace v rámci rezidentských výukových programů.

Výsledky:
Tento progresivní přístup nabízí řadu možností pro hodnocení zručnosti a dovedností rezidentů a monitorování jejich pokroku v průběhu rezidentského programu. Naše údaje jasně prokazují, že rezidenti dosáhli během našeho výukového plánu významných zlepšení. Starší a zkušenější rezidenti dosahují ve všech doménách „360 ̊hodnocení“ lepších skóre (s hodnocením „předčí očekávání“) než mladší rezidenti (s hodnocením „splňuje očekávání“). Zkušenějším rezidentům trvá laparoskopická nefrektomie v průměru 188 min, méně zkušeným 288 min (všechny fáze výkonu provádějí déle, bez signifikantního zlepšení v jakékoli z částí operace).

Závěr:
V oblastech jako jsou letecký průmysl, armáda nebo atletika se simulační programy běžně využívají a rovněž v medicíně sílí tendence vylepšit vzdělávací programy za pomocí simulace. Simulátory mohou umožnit lékařům rychlejší posun v rámci učební křivky před tím, než si výkon „vyzkoušejí“ na skutečném pacientovi. Simulační programy nám mohou rovněž pomoci lépe pochopit princip, jakým si lékaři osvojují svou zručnost, a tak efektivněji vzdělávat další generace operatérů.

Klíčová slova:
simulace v urologii, rezidentské programy, vzdělávací plán

ÚVOD

Výukový koncept „jeden případ uvidíš, jeden uděláš“, představuje základní princip výukové strategie všech rezidentských programů v chirurgických oborech. Pomocí Halstedianova principu progresivního za­po­jení žáka do praxe a postupného zvyšování zodpovědnosti bylo v uplynulých sto letech vyškoleno několik generací chirurgů. Zdá se, že tato výuková strategie funguje zčásti na bázi osmózy a velká část získávání zkušeností probíhá prostřednictvím pozorování a napodobování. Nelze říci, že by v současné době užívaný systém pro výuku chirurgů byl neúčinný, ale vzhledem k četným nárokům kladeným na zdra­votnickou péči vyžaduje jisté modifikace [1]. Omezení počtu pracovních hodin USA [4–6] ukončilo tradici dlouhých hodin praxe pro začínající lékaře (Calmanova zpráva [2–3] a ACMGE (Accreditation Concil for Graduate Medical Education)).

V uplynulém století prodělala chirurgická praxe, a spolu s ní rovněž urologie, významné změny. Významně se prohloubil koncept subspecializací, změnila se povaha onemocnění, chirurgickou praxi rovněž ovlivnila ekonomická omezení, zavedení minimálně invazivních výkonů, odlišná očekávání pacientů a lékařsko-právní aspekty. Všechny tyto faktory zvyšují nápor na současný systém vzdělávání – zejména činí z operačních sálů časově i cenově nedostupné prostory pro výuku [7]. Chirur­gickou kvalifikaci je tedy nezbytné získat v kratším časovém úseku a lékaři si během tréninku nemusí osvojit dostatečnou zručnost. Tento nápor a zvyšující se zájem veřejnosti o práci lékařů [8] vyprovokovaly zájem o vytváření různých metod pro hodnocení technických dovedností. Důsledkem všech výše uvedených faktorů je skutečnost, že nabývání chirurgické zručnosti musí, alespoň zčásti, probíhat v umělém prostředí. ACGME v nedávné době uveřejnila deset hlavních důvodů pro užívání simulátorů při výuce (tab. 1).

Tab. 1. ACGME navrhuje 10 hlavních důvodů pro zařazení simulátorů do výuky operačních schopností.
ACGME navrhuje 10 hlavních důvodů pro zařazení simulátorů do výuky operačních schopností.

V tomto článku zkoumáme proces nabývání chirurgické zručnosti, současné teorie výukových strategií a testování technických dovedností a význam simulace při výuce a prověřování schopností v rezident­ských chirurgických oborech. Hodnotíme všechny možnosti simulace operačních výkonů (včetně artificiálních, na počítači založených simulátorů) a způsob, jakým lze pomocí zvířecích modelů podpořit rea­lizaci a účinnost simulačních programů. Rovněž hodnotíme implementaci výuko­vé­ho plánu při kombinovaném užívání artificiálních a zvířecích modelů.

SOUČASNÝ STAV SIMULAČNÍCH PROGRAMŮ

Simulátory umožňují lékaři zařazenému do tréninkového programu významný posun po učební křivce nácviku operace ještě předtím, než si techniku vyzkouší na pacientovi [9–11]. Nácvik techniky na simulátoru může potenciálně zmírnit ope­rač­ní rizika během výukového procesu [12]. Simulační programy umožňují nácvik řešení komplikací a akutních situací během operačního výkonu [13]. První případ, kdy se rezident setká s krizovou situací, by neměl být v rámci skutečné akutní situace. Nácvik techniky pomocí simulátoru navíc umožňuje porozumět principu získávání dovedností, a tak efektivně napomáhat při tréninku další gene­race chirurgů [14–15]. Další výhoda simu­látorů spočívá v možnosti bezpečného nácviku nových operačních technik a technologií před jejich implementací při léčbě pacientů. Dalším důvodem pro začlenění simulátorů do praxe je v současné době kladený důraz na opakované ověřování kvalifikace zkušených operatérů v průbě­hu jejich profesionální kariéry, což umožní zhodnotit jejich trvalou kompetenci.

Výuková strategie se odklání od mo­de­lu založeného na zkušenostech k modelu založenému na provádění výkonů a zís­kávání specifických dovedností, kdy musí být pokrok lékaře postupně dokumentován [14,16]. Dnešní simulátory věrně kopírující podmínky živého pacienta představují bezpečnou, mobilní, cenově nená­ročnou a okamžitě dostupnou pomůcku pro nácvik celé řady operačních technik. Simulační programy zahrnují široké spektrum různých výukových instrumentů – od artificiálních modelů, přes pitevní mate­riál, počítačové simulace v interakci s lidským subjektem, až po zvířecí modely [17] (tab. 2). Stupeň interakce lze modifikovat v závislosti na hodnocení zručnosti jeden-na-jednoho či hodnocení výkonu v rámci týmu. Možnost interakce umožňuje dopou­š­tět se chyb v bezpečném prostředí a ná­sledně se z těchto chyb poučit [12,18].

Tab. 2. jp_32240_t_2
jp_32240_t_2

Manuální zručnost je nutné podpořit vhodným kognitivním rámcem a pocho­pením principů výkonu [19–20]. Lékař si musí osvojit jak samotnou techniku, tak indikace k jejímu provádění. Instruktoři musejí být v rámci výukového procesu schopni tyto znalosti identifikovat a dále analyzovat. Tento postup umožňuje zdoko­nalení schopnosti rychlého rozhodování a úsudku [16]. Domníváme se, že je ne­zbytné, aby operační simulátor umožňoval nácvik kognitivních schopností, psychomotorických manuálních dovedností a rovněž poskytoval možnost analýzy chyb a omylů. Pouze na základě současného nácviku všech tří výše uvedených dovedností si může lékař osvojit všechny nezbytné schopnosti pro dosažení potřebné kvalifikace.

Doposud se chirurgická kompetence operatéra hodnotila primárně na základě délky výkonu, míry morbidity a míry výskytu komplikací. Simulační programy nám mohou pomoci zlepšit hodnocení odbornos­ti operatéra zohledněním dalších aspek­tů, jako jsou například schopnost úsudku, ergonomie pohybů, zdokonalení zručnosti, načasování a celková kompetence [14,21–24]. Vznik simulátorů způsobil revoluci v letecké dopravě – letecké simulátory se užívají již přes 50 let – za­tímco operační simulátory se teprve pomalu dostávají do středu veřejného zájmu. Nejmodernější letecké simulátory jsou vysoce sofistikované přístroje umožňující naprosto přesné monitorování kabiny pilota, letounu i kompetence pilota [25]. Letecké simulátory lze začlenit do vše­obec­ného studijního plánu, který zahrnuje jak týmovou práci, tak komunikaci mezi členy posádky. Operační simulátory by se měly řídit stejnými principy. Je třeba vyvinout simulátory umožňující sofistikované grafické zobrazení lidské anatomie, nácvik různých operačních výkonů korespondujících s anatomickými odlišnostmi individuálních pacientů a výskytem různých komplikací. Dále je třeba zařadit nácvik týmové práce personálu na operačním sále podobným způsobem jako u letec­kých simulátorů.

Před zavedením operačního simulátoru do praxe, kde bude sloužit k hodnocení kompetence operatéra, je nutné provést rozsáhlé a objektivní hodnocení jeho spolehlivosti, věrnosti (fidelity) a validity [26–28]. Za spolehlivost je pova­žována schopnost simulátoru opakovaně napodobovat požadovaný úkol. Pod věr­nos­tí rozumíme přesnost, s níž simulátor napodobuje danou techniku. Simulační programy se s ohledem na věrnost mohou lišit. Příkladem simulátoru nízké věrnosti je videotréninkový program k výuce základních laparoskopických technik (trenažer užívaný při nácviku vázání uzlů při laparoskopickém výkonu). Simulátor střední věrnosti bude využívat technologický pokrok ke zvýšení reality tréninkového programu a vysoce věrný simulátor (HF) na­podobí zkušenost skutečného operačního sálu (prostřednictvím pacientů, zvířecích modelů či virtuální reality).

Validitu simulátoru lze hodnotit na zá­kladě pěti aspektů – existuje zjevná validita, obsahová validita, konstrukční validita, souběžná validita a predikční validita (tab. 3). Nejspolehlivější a také nejcennější pro­měnnou představuje validita konstrukční. Tato proměnná potvrzuje, že simulátor je schopen odlišit na základě kritérií charakterizujících výkon nezkušeného operatéra od operatéra zkušeného. Obsahová validita hodnotí vhodnost simulátoru jako výukové modality. Jinými slovy, zda je si­mu­lační program skutečně schopen asistovat při výuce jevu, ke kterému je určen. Zjevná validita hodnotí míru, jakou simulátor imituje danou skutečnost. Souběžná validita vyjadřuje míru, jakou simulátor koreluje s nejlepší dostupnou výukovou strategií dané techniky. Predikční validita říká, jak dobře je schopen simulátor posoudit, že skóre charakterizující výkon operatéra skutečně predikuje úroveň lékařovy zručnosti na skutečném operač­ním sále.

Tab. 3. jp_32240_t_3
jp_32240_t_3

Navzdory významným pokrokům v oblasti technologie operačních simulátorů a počítačového softwaru mají v sou­časné době dostupné simulátory značné limitace (tab. 4). Řada simulátorů nepos­ky­tuje dostatečnou hmatovou ani dote­ko­vou zpětnou vazbu. Další překážkou může být vysoká cena simulačních programů, díky níž jsou programy pro řadu trénin­kových programů nedostupné. Většina HF simulátorů je navíc uzpůsobena k vyko­ná­vá­ní pouze jednoho či dvou výkonů. Exis­tují kupříkladu simulátory zaměřené vý­hrad­ně na endoskopickou urogenitální mani­pulaci, jejichž cena převyšuje $ 100 000. AUA (Americká urologická asociace) ve spolupráci se soukromou společností vyrábějící simulátory v současné době usiluje o vytvoření HF validního operačního urologického simulátoru, který bude splňovat následující kritéria: cenovou dostupnost, flexibilitu, odolnost a snadné užívání.

Tab. 4. Výhody a nevýhody všech typů operačních simulátorů.
Výhody a nevýhody všech typů operačních simulátorů.

JAKÝM ZPŮSOBEM NABÝVAJÍ LÉKAŘI CHIRURGICKÉ KOMPETENCE?

Rezidenti jsou postgraduální studenti, hlavní princip výukové strategie tedy spočívá v opakování. Realistické HF a validní simulační programy mohou při­spět k onomu požadovanému opakování. Operatér vyžaduje pro dosažení kompetence osvojení jak kognitivních, tak moto­rických schopností. Až 75 % chirurgické kompetence může představovat schopnost správného rozhodnutí, zatímco 25 % závisí na technických motorických dovednostech [29]. Velký podíl kognitivních i motorických schopností si lze osvojit mimo operační sál, a tak ušetřit nejenom čas, ale také náklady [30]. Porozumění jednotlivým fázím osvojování chirurgické kompetence je důležité pro vytvoření vhodného učebního plánu pro postgraduální stu­denty, který využívá simulačního tréninku.

Rozvoj technické zručnosti sestává ze tří fází – poznání (neboli pochopení dané procedury), integrace a automatizace [31]. V rámci první fáze student musí pochopit daný úkol (jinými slovy vytvořit si kognitivní představu). Tuto kognitivní představu je nutné v další fázi aktivně a promyšleně sladit (tj. integrovat) s motorickou zručností. Pomocí praxe a opakování si student zauto­matizuje každou fázi operační techniky. Této úrovně chceme docílit na zá­kladě opa­kování, které umožní nácvik pomocí operač­ního simulátoru. Ačkoliv řadu z výše uvedených aspektů výukového procesu si student může osvojit a pro­cvičovat mimo ope­rační sál, určité kroky je nezbytné trénovat právě v tomto prostředí. Po dosažení všech tří stadií technické kompetence je naprosto nezbytné osvojení profesionálního úsudku a rozhodovací schopnosti. Babcock v roce 1928 uvedl: „I perfektně provedená ope­race může být zbytečná, nebo pro daný případ nevhodně zvolená“ [32]. Toto tvrzení platí i v dnešní době a zapojení HF simulace do vý­uko­vého procesu může podobným případům zabránit.

TESTOVÁNÍ TECHNICKÉ KOMPETENCE

Otázka „co dělá chirurga dobrým chirur­gem“ je dodnes předmětem debaty. Na­vzdory požadavkům kladeným na operační výukové programy objektivně hodnotit postgraduální lékaře dosud nevíme, jak přesně a adekvátně hodnotit technickou zručnost. Správný evaluační proces by měl splňovat následující tři aspekty: hodnocení by mělo být proveditelné, spolehlivé a va­lidní (zjevná validita, obsahová validita, konstrukční validita, souběžná validita a predikční validita).

Základní chirurgické schopnosti lze hodnotit na základě objektivního hodnocení, se vzrůstající náročností úkolů je však nutné hodnotit také další atributy, jako je schopnost úsudku, plánování, vedení, komunikace a řešení problémů. Při hodnocení všech těchto aspektů nevysta­číme s objektivním měřením, je zde nutný jistý prvek subjektivity. Z tohoto důvodu je vhodné posuzovat každý učební proces jako sérii jednotlivých kroků [33].

Autoři navrhují následující definice:

Základní chirurgická kompetence – jedná se o základní nejjednodušší jednot­ku operačního výkonu (např. vázání uzlů).

Chirurgická procedura – jedná se o hlav­ní součást chirurgické operace (např. vytvoření ileálního konduitu při cystektomii).

Chirurgická operace – jedná se o komplexní chirurgický úkol, který vyžaduje nejenom manuální zručnost, ale také schopnost rozhodování, účinnou komunikaci a užívání zdrojů.

Pokud student přistupuje k osvojování dovedností v tomto logickém pořadí, koncentruje se nejprve na získávání základních znalostí a ke komplexnějším chirurgickým procedurám/operacím přistupuje až po zvládnutí dovedností a znalostí zá­kladní úrovně.

K hodnocení technických dovedností existuje několik pomůcek [34]. Mezi subjektivní nástroje patří deníky se zázna­mem operace, přímá pozorování, přímá pozorování na základě určitých kritérií, ná­cvik na zvířecím modelu, videonahrávky. Objektivní nástroje zahrnují kontrolní se­znamy, celkové bodovací škály, systémy pro analýzu zručnosti operatéra, systémy pro analýzu pohyblivosti, pokročilý Dundee Endoscopic Psychomotor Trainer a přístroje využívající virtuální realitu.

Implementace operačního tréninkového učebního plánu s využitím různých didaktických modelů, artificiálních chirurgických modelů, počítačových simulátorů a zvířecích modelů

Simulace se již delší dobu využívá v letec­kém průmyslu, armádě i atletice [32]. Následující výroky vůdčích osobností lékař­ského vzdělání v USA svědčí o tendenci zahrnout simulaci rovněž do vzdělávacího programu pro lékaře:

„Osvojování klinických dovedností by mělo probíhat co možná nejdále od sku­teč­ných pacientů, jedná se o vzájemný respekt,“ Paul Batalden, ředitel Health Care Improvement Leadership Develop­-ment, Darthoumth Medical School (Bule­tin ACGME, prosinec 2005).

„Říká se, že postgraduální vzdělávací systém je defektní, ve skutečnosti je pouze zastaralý. Tento systém dobře sloužil v uplynulé epoše, pro niž byl také navržen. Naším úkolem není systém opravovat, ale modernizovat,“ Jordan Cohen, prezident Association of American Medical Colleges (Buletin ACGME, prosinec 2005).

„Simulační programy podporují bez­peč­nost a předvídatelnost – stanou se nedílnou součástí nového systému postgraduálního vzdělávání lékařů. Každý pacient si zaslouží péči kompetentního lékaře. Každý rezident si zaslouží kompetent­ního učitele a perfektní učební podmínky. Simulační programy napomohou respektování obou těchto klíčových principů,“ David Leach (Buletin ACGME, prosinec 2005).

Žádný simulátor není perfektní a každý model má své výhody i omezení. Nej­účinnější programy kombinují rozdílné tréninkové modality didaktické sekce, artificiální trénink a nácvik na zvířecích mo­delech [33,35–37]. Každý model poskytuje specifické možnosti tréninku. Bylo prokázáno, že maximální účinnosti lze dosáhnout pouze v případě, kdy stupeň věrnosti simulátoru odpovídá stupni kvalifikace studenta [38]. Jinými slovy – nej­zkušenější student bude mít největší užitek při nácviku na HF simulátoru.

Ačkoliv je toto téma poměrně kontroverzní, nástrojem imitujícím daný chirurgický výkon s nejvyšší věrností může být zvířecí model. Zvířecí modely mají řadu výhod – nízkou cenu, realistickou anato­mii, při chybném kroku operatéra krvácejí a poskytují vynikající hmatovou a dote­kovou zpětnou vazbu. Vzhledem ke snadné manipulaci, optimální anatomii a ve­likosti srovnatelné s lidskými pacienty preferujeme model prasete. Na základě těchto faktorů jsme vytvořili operační výukovou osnovu, která dodržuje logický postup – od nácviku nejzákladnějších do­ved­ností, přes složitější techniky spojené s řešením komplikací. V závěrečné fázi student provádí operaci na zvířecím modelu. V současné době máme tři aktivní schvá­lené protokoly využívající při chirurgickém nácviku zvířecí model – mikro­chi­rurgickou laboratoř, laboratoř pro nácvik složitějších laparoskopických technik a la­boratoř k nacvičování močové derivace.

Každý z výše uvedených protokolů respektuje „pravidlo tří R“ (replacement, reduction, refinement) [39]. „Replace­ment“ znamená nahrazení zvířecího mo­delu neživými modely (umělé operační simulátory). Pod pojmem „reduction“ se skrývá snaha o snížení počtu užívaných zvířecích modelů (toho může být dosaženo kvalitním průzkumem literatury, adekvátním statistickým designem, využívání pilotních studií a modifikací testování). „Refinement“ je technika umožňující omezení bolesti a dyskomfortu. Tato technika nabízí nejlepší možnost pro okamžitou implementaci a obvykle je opomíjena. Na této technice se podílí správná anestezie, znalost fyziologie zvířete a mo­difikace operační techniky. Systémový přístup zajišťující reduction i refinement při užívání zvířecích modelů v rámci ná­cviku chirurgické kompetence zahrnuje instruktáž a hodnocení nezbytných znalos­tí, které vyžaduje provádění daného úkolu (tzn. instruktáž, videoprezentace, demonstrace na modelu nebo na pitevním mate­riálu a cvičná simulace před tréninkem techniky na zvířecím modelu). Na závěr každé fáze se hodnotí kompetence studenta, která je také požadavkem pro posun do další fáze. Účinnost cvičení, zlepšení klinických schopností a posílení sebejistoty rezidenta je třeba monitorovat pomocí výsledného hodnocení. Procedury, u nichž je to možné, jsou vykonávány a zdokonalovány na alternativních mode­lech a podle toho je upraven protokol.

Snažíme se minimalizovat počet uži­tých zvířecích modelů maximálním využi­tím každého z nich, čehož docílíme užitím jediného zvířete v laparoskopické i deri­vační laboratoři.

Rozvrh učebního plánu v laparo­sko­pické a derivační laboratoři se zvířecím modelem je zobrazen v tab. 5. V prvním týdnu probíhá didaktická instruktáž s videopromítáním. Následuje písemný test, v němž lékař demonstruje nezbytnou znalost dané procedury, její indikace a potenciální komplikace [40]. V druhém týdnu probíhá praxe na artificiálním mo­delu v simulačním centru, po níž následuje ověření základních operačních dovedností, které jsou hodnoceny pomocí kontrolních seznamů a celkové bodovací škály. Poslední den programu probíhá v laboratoři se živým zvířecím modelem, kde lékař na základě svých znalostí provede skutečnou operaci s pomocí HF simulačního modelu (zvířecího modelu). Instruktor hodnotí všechny aspektu výko­nu – plánování, přípravu, komunikaci, užívání přiděleného materiálu, řešení problémů během výkonu a zručnost při zacházení s tkáněmi.

Tab. 5. Rozvrh laparoskopické laboratoře pro močovou derivaci na zvířecím modelu. Tabulka znázorňuje dvoutýdenní program, který zahrnuje přednášky, praxi v laboratoři na neživém modelu, přednášky rezidentů, které vrcholí na konci druhého týdne praxí v laboratoři se živým modelem. V prvním týdnu probíhá didaktická instruktáž s videopromítáním. Následuje písemný test, v němž lékař demonstruje nezbytnou znalost dané procedury, její indikace a potenciální komplikace. V druhém týdnu probíhá praxe na artificiálním modelu v simulačním centru, po níž následuje ověření základních operačních dovedností, které jsou hodnoceny pomocí kontrolních seznamů a celkové bodovací škály. Poslední den programu probíhá v laboratoři se živým zvířecím modelem, kde lékař na základě svých znalostí provede skutečnou operaci. Instruktor hodnotí všechny aspekty výkonu – plánování, přípravu, komunikaci, užívání přiděleného materiálu, řešení problémů během výkonu a zručnost při zacházení s tkáněmi.
Rozvrh laparoskopické laboratoře pro močovou derivaci na zvířecím modelu. Tabulka znázorňuje dvoutýdenní program, který zahrnuje přednášky, praxi v laboratoři na neživém modelu, přednášky rezidentů, které vrcholí na konci druhého týdne praxí v laboratoři se živým modelem. V prvním týdnu probíhá didaktická instruktáž s videopromítáním. Následuje písemný test, v němž lékař demonstruje nezbytnou znalost dané procedury, její indikace a potenciální komplikace. V druhém týdnu probíhá praxe na artificiálním modelu v simulačním centru, po níž následuje ověření základních operačních dovedností, které jsou hodnoceny pomocí kontrolních seznamů a celkové bodovací škály. Poslední den programu probíhá v laboratoři se živým zvířecím modelem, kde lékař na základě svých znalostí provede skutečnou operaci. Instruktor hodnotí všechny aspekty výkonu – plánování, přípravu, komunikaci, užívání přiděleného materiálu, řešení problémů během výkonu a zručnost při zacházení s tkáněmi.

Praxe v laboratoři na zvířecím modelu představuje vyvrcholení výukového cyklu. Jejím cílem je vytvoření podmínek přesně kopírujících zkušenost operatéra na ope­račním sále. Lékař se při tomto cvičení ujímá vedení celého výkonu – péče o pa­cienta (zvíře), komunikace s operačním týmem, sestrami a techniky. Jeho úkolem je správné rozvržení výkonu, včetně volby instrumentů, vybavení, polohování a pří­pra­vy pacienta. Instruktor monitoruje, vede lékaře, klade dotazy a radí bez osobní účasti na výkonu (obr. 1).

Na obrázku vidíme dva rezidenty, méně a více zkušeného. Oba rezidenti musejí komunikovat s anesteziologem, sestrami a operačními techniky. Úkolem instruktora (který není v operačním oděvu) je poskytovat studentům rady, testovat a hodnotit jejich práci. Zvířecí „pacient“ je zarouškován jako při normálním výkonu, což napomáhá k vytvoření realistické situace.
Obr. 1. Na obrázku vidíme dva rezidenty, méně a více zkušeného. Oba rezidenti musejí komunikovat s anesteziologem, sestrami a operačními techniky. Úkolem instruktora (který není v operačním oděvu) je poskytovat studentům rady, testovat a hodnotit jejich práci. Zvířecí „pacient“ je zarouškován jako při normálním výkonu, což napomáhá k vytvoření realistické situace.

V současnosti se tento kurz pořádá jednou za čtvrt roku. Nejdůležitější část kurzu představuje praxe na zvířecím mo­delu umožňující lékaři nácvik techniky v prostředí operačního sálu před opero­váním skutečného pacienta. Všichni studenti jsou v průběhu kurzu hodnoceni na základě celé řady skóre. Tzv. 360° hodnocení využívá hodnocení celého týmu, techniků, sester, lékařů, rezidentů a supervizorů. Dále jsme vyvinuli kontrolní seznamy pro hodnocení schopností v každé fázi procedury a operace. V každé fázi výkonu se také detailně zaznamenává její délka (včetně času nezbytného pro přípravu pacienta, komunikaci s ostatním perso­nálem a délky jednotlivých fází operační procedury). Dále je monitorován výskyt komplikací a odhadovaná ztráta krve při každém výkonu. Výkon je zaznamenáván na video. Tuto nahrávku později hodnotí nezaujatá osoba, která boduje každou jednotlivou fázi výkonu.

Na konci laboratorního cvičení, které zahrnuje laparoskopickou a otevřenou část, provádíme celkové hodnocení s po­mocí veškerého personálu – chirurgů, po­mocného personálu, techniků i sester. Na základě této zpětné vazby diskutujeme oblasti výkonu, které vyžadují zlepšení, dobře odvedenou práci, dále analyzujeme celkové hodnocení s ohledem na účinnost, kvalitu péče a úspěšnost celé operace. Toto hodnocení je nahráváno a později komentováno rezidenty a dalším personá­lem. Všechny výše uvedené metody využívají podrobné bodování umožňující odhalit ty oblasti, které vyžadují zlepšení. Také před­­stavují perfektní zdroj dokumentace po­kro­ku jednotlivých rezidentů během programu.

Naše údaje svědčí o tom, že všichni rezidenti dosáhli během tohoto výukového plánu významného pokroku. Zkušenější rezi­denti dosahují lepšího skóre – ve všech doménách 360 ° hodnocení dosáhli úrov­ně „předčí očekávání“, zatímco mladší rezidenti dosahují hodnocení „splňuje očekávání“. Starším rezidentům zabere provedení úplné laparoskopické nefrekto­mie v průměru 188 min, méně zkuše­ným rezidentům 288 min (graf 1). Všechny fáze operace zaberou více času bez spe­cifického zlepšení v kterékoli fázi. Rozbor hodnocení také prokazuje, že zkušenější rezidenti podávají lepší výkon a vyžadují méně zásahů instruktora a dalšího personálu.

Graf zobrazuje celkovou délku trvání parciální nefrektomie na zvířecím modelu po rozdělení do jednotlivých nezbytných fází výkonu. Zatímco pokročilejším rezidentům trvala operace v průměru 188 min, méně zkušeným rezidentům 288 min. Méně zkušeným rezidentům zabraly všechny fáze operace více času.
Graf 1. Graf zobrazuje celkovou délku trvání parciální nefrektomie na zvířecím modelu po rozdělení do jednotlivých nezbytných fází výkonu. Zatímco pokročilejším rezidentům trvala operace v průměru 188 min, méně zkušeným rezidentům 288 min. Méně zkušeným rezidentům zabraly všechny fáze operace více času.

ZÁVĚR

Domníváme se, že tento komplexní přístup poskytuje řadu možností pro hodnocení kompetence rezidentů a monitorování jejich rozvoje. Studentům tato technologie nabízí signifikantní posun vpřed po učební křivce v bezpečném prostředí. Užívání si­mulace při výuce rezidentů nám navíc může pomoci lépe porozumět procesu osvojování operačních schopností a při­spět k efektivnějšímu vzdělávání další generace chirurgů.

Andrew C. Peterson, M.D., FACS
Lieutenant Colonel, Medical Corps,
United States Army
Program Director, Urology Residency
Assistant Professor of Surgery
Uniformed Services University
of the Health Sciences (USUHS)
Madigan Army Medical Center
Tacoma, Washington 98431


Zdroje

1. Nauta RJ: Five uneasy peaces: perfect storm meets professional autonomy in surgical education. J Am Coll Surg 2006; 202(6): 953–966.

2. Charlton BG. Service implications of the Calman re­port. BMJ 1993; 307(6900): 338–339.

3. Kelty C, Duffy J, Cooper G. Out-of-hours work in cardiothoracic surgery: implications of the New Deal and Calman for training. Postgrad Med J 1999; 75(884): 351–352.

4. Proposed General ACGME Requirements for Resi­dent Duty Hours and Supervision. Neurocirugia (Astur ) 2002; 13(2): 154.

5. Brasher AE, Chowdhry S, Hauge LS et al. Medical students' perceptions of resident teaching: have duty hours regulations had an impact? Ann Surg 2005; 242(4): 548–553.

6. Greenfield LJ. Limiting resident duty hours. Am J Surg 2003; 185(1): 10–12.

7. Richardson JD. Training of general surgical residents: what model is appropriate? Am J Surg 2006; 191(3): 296–300.

8. Kaiser LR, Mullen JL. Surgical education in the new millennium: the university perspective. Surg Clin North Am 2004, 84(6): 1425–1439.

9. Gomoll AH, Pappas G, Forsythe B et al. Individual skill progression on a virtual reality simulator for shoulder arthroscopy: a 3-year follow-up study. Am J Sports Med 2008; 36(6): 1139–1142.

10. Training and simulation. Minim Invasive Ther Allied Technol 2001; 10(2): 67–74.

11. Aggarwal R, Balasundaram I, Darzi A. Training opportunities and the role of virtual reality simulation in acquisition of basic laparoscopic skills. J Surg Res 2008; 145(1): 80–86.

12. Sewell C, Morris D, Blevins N et al. Quantifying risky behavior in surgical simulation. Stud Health Technol Inform 2005; 111: 451–457.

13. Korndorffer JR jr., Dunne JB, Sierra R et al. Simu­lator training for laparoscopic suturing using perfor­mance goals translates to the operating room. J Am Coll Surg 2005; 201(1): 23–29.

14. Heinrichs WL, Lukoff B, Youngblood P et al. Crite­rion-based training with surgical simulators: proficiency of experienced surgeons. JSLS 2007; 11(3): 273–302.

15. Sturm LP, Windsor JA, Cosman PH et al. A systematic review of skills transfer after surgical simulation training. Ann Surg 2008; 248(2): 166–179.

16. Gallagher AG, Ritter EM, Champion H et al. Virtual reality simulation for the operating room: proficiency-based training as a paradigm shift in surgical skills training. Ann Surg 2005; 241(2): 364–372.

17. Adrales GL, Chu UB, Hoskins JD et al. Develop­ment of a valid, cost-effective laparoscopic training program. Am J Surg 2004; 187(2): 157–163.

18. Fried MP, Satava R, Weghorst S et al. Identifying and reducing errors with surgical simulation. Qual Saf Health Care 2004; 13 Suppl 1: i19–26.

19. Aucar JA, Groch NR, Troxel SA et al. A review of surgical simulation with attention to validation methodology. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15(2): 82–89.

20. Vlaovic PD, McDougall EM. New age teaching: beyond didactics. ScientificWorldJournal 2006; 6: 2370–2380.

21. Brunner WC, Korndorffer JR jr., Sierra R et al. Determining standards for laparoscopic proficiency using virtual reality. Am Surg 2005; 71(1): 29–35.

22. Matsumoto ED, Hamstra SJ, Radomski SB et al. A novel approach to endourological training: training at the Surgical Skills Center. J Urol 2001; 166(4): 1261–1266.

23. Chou B, Handa VL. Simulators and virtual reality in surgical education. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33(2): 283–296.

24. Kenton K. How to teach and evaluate learners in the operating room. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33(2): 325–332.

25. Lahtinen TM, Koskelo JP, Laitinen T et al. Heart rate and performance during combat missions in a flight simulator. Aviat Space Environ Med 2007; 78(4): 387–391.

26. McDougall EM. Validation of surgical simulators. J Endourol 2007; 21(3): 244–247.

27. Wignall GR, Denstedt JD, Preminger GM et al. Surgi­cal simulation: a urological perspective. J Urol 2008; 179(5): 1690–1699.

28. Paisley AM, Baldwin PJ, Paterson-Brown S. Validity of surgical simulation for the assessment of operative skill. Br J Surg 2001; 88(11): 1525–1532.

29. Spencer FC. Deductive reasoning in the lifelong continuing education of a cardiovascular surgeon. Arch Surg 1976; 111(11): 1177–1183.

30. Matsumoto ED, Kondraske GV, Ogan K et al. Asses­sment of basic human performance resources predicts performance of ureteroscopy. Am J Surg 2006; 191(6): 817–820.

31. Kopta JA. The development of motor skills in ortho­paedic education. Clin Orthop Relat Res 1971; 75: 80–85.

32. Coxon JP, Pattison SH, Parks JW et al. Reducing human error in urology: lessons from aviation. BJU Int 2003, 91(1): 1–3.

33. McClusky DA 3rd, Smith CD. Design and development of a surgical skills simulation curriculum. World J Surg 2008; 32(2): 171–181.

34. Afrin LB, Arana GW, Medio FJ et al. Improving oversight of the graduate medical education enterprise: one institution's strategies and tools. Acad Med 2006; 81(5): 419–425.

35. Gordon JA, Oriol NE, Cooper JB. Bringing good teaching cases "to life": a simulator-based medical education service. Acad Med 2004; 79(1): 23–27.

36. Dunkin B, Adrales GL, Apelgren K et al. Surgical simulation: a current review. Surg Endosc 2007; 21(3): 357–366.

37. Valentine RJ, Rege RV. Integrating technical competency into the surgical curriculum: doing more with less. Surg Clin North Am 2004; 84(6): 1647–1667.

38. MacDonald J, Williams RG, Rogers DA. Self-asses­sment in simulation-based surgical skills training. Am J Surg 2003; 185(4): 319–322.

39. Rowan AN. The concept of the three R's. An introduction. Dev Biol Stand 1980; 45: 175–180.

40. Traxer O, Gettman MT, Napper CA et al. The impact of intense laparoscopic skills training on the operative performance of urology residents. J Urol 2001; 166(5): 1658–1661.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se