Enuresis nocturna


Enuresis nocturna

Nocturnal enuresis is a common condition, affecting 15% of children aged 5 years. The incidence of nocturnal enuresis declines with age. Children with enuresis are vulnerable to low self-esteem, which improves if enuresis is succesfuly treated. The patogenesis of the enuresis is multifactorial, there are three known factors - nocturnal polyuria, reduced nocturnal bladder capacity and disorders of arousal. Desmopressin, alarm therapy and anticholinergics are used in therapy, sometimes in combination therapy.

Key words:
enuresis, nocturnal polyuria, nocturnal functional bladder capacity, desmopressin, alarm


Autoři: J. Doležal
Působiště autorů: Urologické oddělení Nemocnice české Budějovice a. s.
Vyšlo v časopise: Urol List 2007; 5(1): 46-48

Souhrn

Enuréza je časté onemocnění, postihující až 15 % dětí ve věku 5 let. Incidence enurézy s věkem klesá. Děti trpící enurézou mají snížené sebevědomí, což se úspěšnou léčbou upravuje. Patogeneze enurézy je multifaktoriální. Mezi příčiny enurézy patří zvláště noční polyurie, snížená noční funkční kapacita měchýře a porucha probouzecích mechanizmů. V léčbě enurézy se používají desmopresin, alarmy a anticholiner­gika, někdy v kombinacích.

Klíčová slova:
enuréza, noční polyurie, noční funkční kapacita měchýře, desmopresin, alarm

DEFINICE A TERMINOLOGIE

Problémy dětí s udržením moči v nočních hodinách v průběhu spánku jsou velmi častým problémem, který řeší ve svých ordinacích dětští lékaři, urologové, nefrologové i psychiatři. Historicky se setkáváme s řadou definic této poruchy, rovněž názvosloví je nepřehledné, pod pojmem enurézy se často ukrývaly jiné poruchy kontinence moče, někdy se dokonce termín enurézy používá k označení vrozené anatomické vady urotraktu (enuresis ureterica) nebo k označení dosud ne zcela objasněného úniku moče při smíchu (enuresis risoria). Rovněž sled a důležitost odborných vyšetření u dětí s nočním úni­kem moči se historicky měnil z psy­chiat­rických ambulancí se pacienti přesouvali do rukou urologů, kteří se zaměřili na diagnostiku možných anatomických či funkč­ních poruch dolních cest močových. Výsledkem byl nárůst invazivních vyšet­ření, většinou však bez efektu pro léčbu enuretika. Teprve poznatky v posledních 15 letech o funkci močového měchýře, struktuře spánku, vlivu nedostatečné noční produkce antidiuretického hormonu a vzájemné souhře mezi měchýřem a mozkem zčásti objasnily pochody vedoucí k úniku moči u dětí v průběhu spánku a umožnily rozdělení enuretiků do skupin dle pravděpodobné etiologie poruchy, a tím umožnily i stanovení pravděpodobně účinného léčebného po­stupu u jednotlivých pacientů [1]. Velkou zásluhu na rozvoji diagnostiky a léčby má ICCS (International Children Conti­nence Society), založená v roce 1997. Dle jejího doporučení je od června 2006 nově používána i definice a terminologie nočního úniku moče u dětí. Enuréza je nyní definována jako intermitentní noční inkontinence moče v průběhu spánku u dítěte staršího 5 let. Nejsou-li současně přítomny příznaky potíží s udržením moče v denních hodinách v bdělém stavu, jde o monosymptomatickou enurézu. V opačném případě hovoříme o enuréze nonmonosymptomatické. Pri­mární enurézou rozumíme stav, při němž se dítě nepřestalo v noci pomočovat po dobu alespoň 6 měsíců. Je-li tento suchý interval přítomen, jedná se o enurézu sekundární [2].

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

K příčinám nočního úniku moči řadíme abnormální cirkadiánní rytmus sekrece antidiuretického hormonu, sníženou funkč­ní noční kapacitu močového mě­chý­ře, přítomnost poruchy probouzecích mechanizmů centrálního nervového systému, genetické predispozice a opožděný psychosomatický vývoj dítěte. Možné a časté jsou i kombinace jednotlivých etiologických faktorů [3].

Abnormální cirkadiánní rytmus sekrece antidiuretického hormonu

U části dětí s noční polyurií nedochází k dostatečně zvýšené noční sekreci vazopresinu, u některých z nich se uvažuje o noční receptorové rezistenci na tento hormon. Tím nedochází k předpokládané redukci tvorby moči v nočních hodinách, která by měla dosahovat jen asi 50 % hodnot ve srovnání s denními objemy. Objemy moči přesahují funkční noční kapacitu měchýře. U dětí do 12 let je noční polyurie definována jako noční produkce moče, která o 130 % přesahuje očekávanou kapacitu měchýře dle formule 30+ (věk v letech x 30).

Snížená funkční kapacita močového měchýře

U některých enuretiků nalézáme sníženou noční funkční kapacitu měchýře, která je definována jako objem měchýře v nočních hodinách, po jehož překročení dojde k pomočení či k vymočení. Děti, které enurézou netrpí, mívají funkční noční kapacitu měchýře 1,6 až 2,1krát větší než děti enuretické. Yeung ve své studii prokázal u enuretiků v 35 % přítomnost instability detruzoru výhradně v nočních hodinách, zatímco v denních hodinách u nich byly urodynamické nálezy zcela normální [4].

Poruchy probouzecích mechanizmů

U dětí trpících enurézou, jsou porušeny normální probouzecí reakce při naplně­ném měchýři. V minulosti byly tyto děti považovány za tvrdé spáče, ale většina posledních studií ukazuje, že rozdíl v hloub­ce spánku mezi dětmi zdravými a trpícími enurézou není. K pomočení dochází v jaké­koliv fázi spánku a kvalita spánku je stejná v případě suché i mokré noci. Přesto se u některých enuretických dětí předpoklá­dá zvýšený práh probou-zení [5].

GENETICKÉ PREDISPOZICE

Vliv na vznik enurézy je prokazatelný. Mají-li oba rodiče v anamnéze enurézu, je až 77% riziko, že jejich dítě bude trpět stej­nou chorobou. U dětí s negativní rodinnou anamnézou je toto riziko pouze 15% [6].

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

O enuréze hovoříme, pokud u dítěte staršího 5 let dochází opakovaně, častěji než 2krát měsíčně, k významnému pomo­če­ní v nočních hodinách v průběhu spán­ku. U některých dětí se mohou v denních hodinách objevovat urgence, časté moče­ní, zadržovací manévry. Většinou nejsou přítomny infekce močových cest. S přibývajícím věkem je významná tendence ke spontánnímu ústupu potíží, přibližně u 2 % postižených však mohou významné problémy přetrvávat i v dospělosti. U těchto pa­cientů je pravděpodobný současný výskyt dysfunkcí dolních močových cest [7].

Základním vyšetřením, samozřejmě po odebrání anamnézy, klinickém vyšetření a provedení rozboru moči, je pečlivé se­stavení a vyhodnocení 24hodinové pitné a mikční karty. Měříme rozložení příjmu tekutin během dne a jednotlivé mikční porce včetně porcí uniklé moče ve spánku (zvážením plen), čímž stanovíme noční funkční kapacitu měchýře. Tímto způso­bem lze rozdělit pacienty na skupinu s noční polyurií a na skupinu s nízkou funkční kapacitou měchýře, což má zásadní význam pro zvolení způsobu léčby. U dětí s výraznými denními symptomy, zvláště při nálezu opakovaných infekcí močových cest, vyloučíme přítomnost významné dysfunkce dolních močových cest. U převážné většiny dětí s enurézou tak nejsou indikována rentgenová či instrumentální invazivní vyšetření.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

K únikům moče v nočních hodinách může docházet i u dětí s významnou neurogenní či nonneurogenní dysfunkcí močových cest, rovněž noční polyurie s pomočo­vá­ním může být příznakem například dosud neléčeného nebo nekompenzovaného diabetu. Zvláště u nonmonosymptomatické enurézy nereagující na běžnou léčbu, nebo pokud jsou přítomny projevy infekcí močových cest, je na místě zvýšená pozornost a vyšetření dětským urologem či nefrologem.

TERAPIE

I když enuréza neohrožuje přímo fyzické zdraví dítěte, je přesto včasná a účinná léčba velmi žádoucí. Jednoznačně byl totiž prokázán negativní vliv na duševní vývoj dítěte. Nejčastěji se jedná o snížené sebevědomí, trýznivé pocity viny. S ústupem pomočování se tyto poruchy v drtivé většině případů upravují. Dalším dobrým důvodem proč léčbu zahájit, je i snížená kvalita života celé rodiny enuretického dítěte a v neposlední řadě i ekonomická zátěž, která je s častými nočními úniky moči spojena [8]. Základem léčby je vždy úprava pitného režimu dítěte a výuka správného močení. Informace o způsobu změny rozložení přijímaných tekutin nám poskytne pečlivě vyplněná pitná a mikční karta. Podáváním dostatečného množství tekutin v dopoledních a časnějších odpo­led­ních hodinách se snažíme docílit stavu, v němž dítě nemá večer pocit žízně. Zákaz příjmu tekutin v podvečerních a večerních hodinách sám o sobě nebývá úspěšný a vede spíše k nekontrolovatelnému nárazovému příjmu tekutiny těsně před spaním. Dalším základním opatřením je snaha o úpravu vlastního mikčního aktu, dítě by mělo vyhovět prvnímu nucení na moč a snažit se vždy měchýř zcela vyprázdnit. Tento nácvik správného režimu by měl trvat asi 4–6 týdnů. Nedocílíme-li tímto způsobem požadovaného úspěchu, je na místě zvolit další terapii.

Podávání antidiuretické léčby - desmopresinu je účinné zvláště u monosymptomatické enurézy s noční polyurií, nebo i v jiných případech, kdy je výhodné snížit noční produkci moči, např. při nykturii. Noční polyurii prokážeme u více než 60 % dětí s enurézou. Účinek desmopresinu je vysvětlován dvoustupňovým působením - tubulární reabsorpcí filtro­va­né tekutiny v ledvinách s následnou redukcí tvorby moči, a tím pomalejším plněním měchýře. Nástup léčebného efektu je rychlý, preparát ve formě nosního spreje či tablet se doporučuje podávat asi 6 měsíců. Úspěšnost léčby u této skupiny enuretiků je kolem 70 % [9]. Léčba bývá dobře snášena, jediným vážným rizikem je velmi vzácný výskyt hyponatremie. Výskyt již tak zcela výjimečného nepříznivého účinku můžeme dále snížit dodržováním pitného režimu s omezením příjmu tekutin nejméně 1 hod před podáním preparátu a rovněž 8 hod po jeho podání a pečlivým dodržováním vhodného dávkování.

Užití alarmu je používáno jako metoda první volby u enuretiků bez noční polyurie, zato s nižší funkční kapacitou měchýře nebo s vysokým prahem probouzení. Efekt léčby se projevuje až po několika týdnech až měsících a má u této skupiny asi 50% úspěšnost [10]. Principem úspěchu je zvýšení noční kapacity měchýře. K užití této léčby je nutná dobrá motivace dítěte a trpělivá spolupráce rodičů. část dětí se sice přestane při užití alarmu pomočovat, ale objeví se nykturie.

Podávání anticholinergik je indikováno u dětí s denními příznaky urgencí, frek­vent­ní mikcí a nižší kapacitou měchýře.

Dříve hojně užívaná tricyklická antidepresiva se zvláště pro svou kardiotoxicitu již prakticky nepoužívají.

Vzhledem k časté multifaktoriální příčině enurézy je v případě selhání monoterapie používána s dobrým efektem až 88% úspěšnosti kombinace léčebných praktik. Nejčastěji se kombinuje aplikace desmopresinu současně s používáním alarmu, účinné jsou i kombinace alarmu s podáváním anticholinergik, zvláště v případech vícečetného pomočování dítěte v průběhu jedné noci.

DISKUSE

Mezi nejčastější pochybení v péči o děti, které se v noci pomočují, patří nerespektování věkové hranice alespoň 5 let věku, nebo naopak bagatelizování problémů dětí ve školním věku. V našich podmínkách existují též rezervy v organizaci péče o enuretiky. Základní diagnostiku včetně sestavení regulérní pitné a mikční karty, rozdělení pomočujících se dětí do jednotlivým podtypů enurézy a zahájení příslušné léčby by měl provést praktický dětský lékař. Teprve děti, které se ukážou být na zvolenou léčbu rezistentní, nebo v případě diagnostických rozpaků, by měly být podrobeny vyšetření specialistou, nejlépe dětským urologem či nefrologem. Obe­zřet­nost, a naopak časné vyšetření odborným lékařem je na místě u dětí s nočním pomočováním, provázeným výraznými denními symptomy a anamnézou infekce močových cest, nebo v těchto případech je pravděpodobný výskyt dysfunkce močo­vých cest s rizikem výskytu sekundárního vezikoureterálního refluxu. Ale i v těchto případech volíme nejprve méně zatěžující vyšetřovací metody. Indikace mikční cystografie, invazivního urodynamického vyšetření nebo dokonce panendoskopie jsou vždy pečlivě a individuálně zvažovány. Pokud je z různých důvodů konzultován urolog pro dospělé, je žádoucí, aby byl v aktuální problematice enurézy a dysfunkce dolních močových cest u dětských pacientů dobře informován.

ZÁVĚR

Enuréza je stresující zážitek pro děti i rodiče a vystavuje dítě zvýšenému riziku psychologických problémů, jako jsou například ztráta sebedůvěry a pocity viny. Včasná, cílená a úspěšná léčba je ve většině případů možná, a proto i přes poměrně vysokou tendenci ke spontánní regresi choroby, velmi žádoucí.

MUDr. Jiří Doležal

Urologické oddělení Nemocnice české Budějovice a.s.

B. Němcové 585/54,

370 87 české Budějovice

e-mail: dolezal@nemcb.cz


Zdroje

1. Gut J, Doležal J, Ženíšek J. Pomočování u dětí. 2. ed. Praha: Galén 1999: 9-15.

2. Nevéus T, Gontard A, Hoebeke P et al. The Stan­dar­dization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from Standardization Committee of the International Children's Continence Society. J Urol 2006; 176: 314-324.

3. Lackgren G, Hjalmas K, van Gool J et al. Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment stra­tegy. Acta Paediatr 1999; 88: 679-690.

4. Yeung CK et al. Reduction in nocturnal functional bladder capacity is a common factor in the pathogenesis of refractory nocturnal enuresis. BJU Int 2002; 90: 302-307.

5. Neveus T, Lackgren G, Stenberg A et al. Sleep and night-time behaviour of enuretics and non-enuretics. Br J Urol 1998; 81(Suppl 3): 67-71.

6. Jarvelin MR et al. Acta Paediatr Scand 1988; 77(1): 148-153.

7. Bower WF, Sit FK, Yeung CK. Nocturnal enuresis in adolescents and adults is associated with childhood elimanation symptoms. J Urol 2006; 176(4 Pt 2): 1771-1775.

8. Butter RJ. Impact of Nocturnal Enuresis on Children and Young People. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 169-176.

9. Wolfish NM et al. Scand J Urol Nephrol 2003; 37(11): 22-27.

10. Butler RJ, Gasson SL. Enuresis alarm treatment. Scand J Urol Nephrol 2005; 39(5): 349-357.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2007 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se