Hypospadie: optimální možnosti řešení


Hypospadias - optimum methods of treatment

Hypospadias, the urethra cleft on lower parties, is the most frequent congenital anomaly of the urinary tract. Prevalence is from 5.2 to 8.2 cases in 1000 born boys.

Classificacion of hypospadias has been based on the meatal position - distal shaft 50% (glandular, coronal, subcoronal), mid shaft- 20% (penile) and proximal shaft - 30% (penoscrotal, scrotal, perineal). The hypospadias with chord occurs as an isolated unit. Defect should be diagnosed immediately after birth up to 3-6 months by a paediatrist and then considered by a peadiatric urologist.

The treatment is only surgical. Recent trend has been to operate on hypospadic boys in the period of 6 month to 2 years of age. Double-layer tubularised incised plate (TIP) urethroplasty has been recently re­commended for distal shaft hypospadia. A tubularised flap or a free graft are recommended for modelling the missing part of the urethra in case of mid and proximal shaft hypospadia, using the onlay technique. The “inlay-onlay” urethroplasty according to Kočvara is an option in case of low quality or missing urethral plate. Both cosmetic and functional outcome is important in assessing the effect of urethroplasty. Success rate may only be assessed on the basis of a long term monitoring of post-operative patients.

Key words:
hypospadias, chord, urethroplasty, flap, graft


Autoři: I. Novák
Působiště autorů: Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Urol List 2007; 5(1): 37-41

Souhrn

Hypospadie, rozštěp močové trubice na ventrální (spodní) straně, je nejčastější vrozenou vývojovou vadou močových cest. Prevalence je udávána od 5,2–8,2 případů na 1 000 narozených chlapců.

Podle uložení meatu se dělí na přední - 50 % (glandulární, koronární, subkoronární), střední - 20 % (penilní) a zadní - 30 % (penoskrotální, skrotální, perineální). Samostatnou kapitolu tvoří hypospadie s chordou.

Vada by měla být diagnostikována ihned po narození, do 3–6 měsíců, pak posouzena dětským urologem. Léčba je chirurgická. V poslední době je snaha operovat jednodobě od věku 6 měsíců do 2 let. Pro přední formy hypospadie se v poslední době doporučuje tubulizace uretry ve dvou vrstvách s hlubokou dorzální incizí ploténky (TIP). U střední a zadní hypospadie se k vytvoření chybějící uretry doporučuje využít živených laloků nebo volných štěpů technikou onlay. Při nekvalitní nebo chybějící ploténce lze využít techniky inlay-onlay, kterou navrhl Kočvara.

Pro dobré hodnocení výsledku plastiky jsou důležité jak výsledky funkční, tak kosmetické. Úspěšnost je možno hodnotit pouze na základě dlouhodobého sledování operovaných.

Klíčová slova:
hypospadie, chorda, uretroplastika, lalok, štěp

ÚVOD

Hypospadie je nejčastěji se vyskytující vrozenou vývojovou vadou močových cest. Údaje o prevalenci se v různých zemích liší. Je udávána v rozmezí od 5,2–8,2 na 1 000 narozených chlapců.

Název je odvozen z řeckého hypo (pod) a spadon (rozštěp). Sám název napovídá, že jde o rozštěp močové trubice na ventrální (spodní) straně. Embryologicky není zcela přesný, nebo nejde o rozštěp, nýbrž o nevytvoření přední uretry v různé délce. U přední hypospadie se meatus nachází od různé výše na glandu až směrem pro­ximálně pod koronárním sulkem. Před­kož­ka obvykle není na ventrální straně vytvo­ře­na, glans je většinou plochý s různě hlu­bokou rýhou na ventrální straně (obr. 1).

Obraz přední koronární hypospadie, ústí je v oblasti sulcus coronarius, předkožka ventrálně rozštěpena s nadbytkem na dorzu.
Obr. 1. Obraz přední koronární hypospadie, ústí je v oblasti sulcus coronarius, předkožka ventrálně rozštěpena s nadbytkem na dorzu.

U střední hypospadie je hypospadické ústí v oblasti penilní uretry. U zadní hypo­spa­die je meatus uložen v oblasti peno­skrotální a je rozštěpený i šourek (obr. 2).

Obraz penoskrotální hypospadie - ústí uloženo na rozštěpeném šourku.
Obr. 2. Obraz penoskrotální hypospadie - ústí uloženo na rozštěpeném šourku.

Výjimečně může být přítomna peno­skrotální transpozice, kdy je penis uložen uvnitř šourku (obr. 3).

Neúplná penoskrotální transpozice, nazývaná též šálové skrotum. Penis je uložen částečně uvnitř šourku.
Obr. 3. Neúplná penoskrotální transpozice, nazývaná též šálové skrotum. Penis je uložen částečně uvnitř šourku.

Asi v 15 % je přítomna torze penisu, častěji doleva.

Zvláštní jednotku tvoří hypospadie s chordou. V neztopořeném stavu může mít penis normální vzhled. Meatus je uložen normálně na glandu nebo je jen mírně posunut proximálně. Předkožka bývá obvykle rozštěpena, raphe penis se uchyluje od střední čáry. Může být přítomna torze penisu. Během erekce chorda nedovoluje napřímení penisu, dochází k ventrálnímu zakřivení různého stupně. Příčina chordy není dosud objasněna [20]. Fibróza tkání jako primární příčina chordy nebyla embryologickými studiemi a biopsií z uretrální ploténky, přilehlé spongiózy, Buckovy fascie a tuniky dartos potvrzena [20]. Rovněž není jasný podíl deficitu kožního a nepoměr kavernózních těles. U nejtěžšího stupně je penilní uretra nahrazena vazivově hypoplastickými zbytky spongiózního tělesa. Glans je přitažen směrem k rozštěpenému šourku, kde je umístěn meatus. Není možná ani částečná erekce. Mluvíme o hypospadii bez hypospadie nebo též o krátké uretře (obr. 4 A,B).


Obraz hypospadia sine hypospadia, nebo též short uretra. A - klidová fáze, B - ztopoření s angulací penisu.
Obr. 4. Obraz hypospadia sine hypospadia, nebo též short uretra. A - klidová fáze, B - ztopoření s angulací penisu.

Zatímco nízké stupně hypospadie způsobují postiženému psychickou traumatizaci, u vyšších stupňů bývají poruchy mikce, ejakulace a u nejtěžší formy spojené s chordou je znemožněna imise zakřiveného penisu do pochvy během sexuálního styku. Pokud není chorda zavčas odstraněna, může být příčinou poruch vývoje a růstu penisu.

DIAGNOSTIKA

Diagnózu by měl hned po narození stanovit neonatolog. Do 3–6 měsíců by dítě mělo být vyšetřeno dětským urologem, který by měl rozhodnout, zda vada vyžaduje operační úpravu. U dětí bez rozštěpu předkožky nemusí být anomálie rozpoznána ihned po narození a diagnóza se většinou stanoví až po uvolnění předkožky. U vysokých stupňů spojených s nehmatným varletem je nutno vždy vyloučit intersex. Vždy před chirurgickou korekcí vady je u těchto závažných stavů nutné provést genetické, hormonální, endoskopické vyšetření a určit histopatologicky stav gonád. Na základě těchto vyšetření je určeno pohlaví dítěte, eventuálně doporučeno pohlaví, pod kterým by dítě mělo být vychováváno. O výsledcích je nutno informovat rodiče.

KLASIFIKACE

Z pohledu chirurga se jeví jako výhodné dělení podle uložení a charakteru meatu, jak je navrhl Ducket (tab) [2,7].

Tab. 1. Klasifikace hypospadie.
Klasifikace hypospadie.

LÉČBA

Léčba hypospadie je pouze chirurgická. Cílem chirurgické úpravy hypospadie je vyrovnání zakřivení penisu, plastická rekonstrukce funkční neouretry a zajištění co nejpřirozenějšího vzhledu glandu a kožního krytu penisu po plastice.

V posledních více než 100 letech bylo navrženo mnoho metod k realizaci kaž­dé­ho z výše uvedených kroků. Sporná zůstává otázka, který z používaných po­stupů při korigování této frekventní, anatomicky rozličné anomálie, je nejlepší. Každá z používaných technik má své zastánce i odpůrce. Chirurg řešící hypo­spa­die by měl po technické stránce dokonale ovládat různé možnosti plastik, aby mohl výkon přizpůsobit typu hypo­spadie a věku dítěte.

Obecně udávaná věková hranice chirurgické úpravy hypospadie je v současné době od 6 měsíců do 2 let [11]. Operací v tomto věku předejdeme u dítěte psychickému traumatu ze zákroku. Při úpravě v pozdějším věku popisuje řada autorů psychické trauma, které se projevuje nižší sexuální aktivitou [3]. Výborná hojivost tkání, relativní nadbytek předkožky a se­xuálně klidný terén penisu znamenají výhody operace v co nejnižším věku [11]. časnou operační úpravu vyžadují hypo­spa­die s významnou stenózou zevního ústí močové trubice a hypospadie s chordou, kde je zakřivení penisu při erekci větší než 30 stupňů.

ČASNÉ OPERACE

Významně stenotické zevní ústí (tečkovitý vzhled) je příčinou subvezikální obstrukce (tenký proud moči, nutnost tlačení během mikce). Pokud zúžení není zavčasu odstra­něno, může vést k závažným poruchám dolních cest močových (recidivujícím infek­cím dolních cest močových, sekun­dár­ní neuropatii močového měchýře, sekun­dár­nímu vezikoureterálnímu refluxu aj). Proto je v případě jasně stenotického zevního ústí indikována časná chirurgická korekce - dorzální meatotomie. U distálních typů hypospadie může být jediným nutným operačním výkonem. Pokud je nutná další plastika, můžeme ji odložit.

Podobně je třeba zavčas korigovat zakřivení na podkladě chordy, které by mohlo způsobit poruchu normálního vývoje penisu [2]. Dosud nebyla uspokojivě rozřešena příčina vazivového pruhu - chordy. Fibróza tkání jako primární příčina nebyla potvrzena embryologickými studiemi a biopsií z uretrální ploténky, spongióz­ního tělesa, Buckovy fascie a tuniky dartos [20]. Zatím nebyl objasněn ani podíl deficitu kůže a nepoměru kavernózních těles na zakřivení. Tyto nejasnosti vedou k různým operačním technikám v postupech při odstraňování zakřivení. Lze sledovat vývoj od rozsáhlých excizí předpokládané fibróz­ní tkáně v počátcích chirurgické léčby hypospadií, k současným výkonům zacho­vá­vajícím celistvost uretrální ploténky (elevace uretrální ploténky s excizí fibrózní tkáně uložené pod ní podle Mollarda-Castagnola, nebo techniky využívající aplikace kavernózních těles na dorzu podle Nesbita (obr. 5) [20].

Stav po provedené chordektomii, ústí při kořeni penisu, zachována uretrální ploténka v celém rozsahu.
Obr. 5. Stav po provedené chordektomii, ústí při kořeni penisu, zachována uretrální ploténka v celém rozsahu.

V roce 1974 byla popsána arteficiální erekce, kterou je možno se objektivně peroperačně přesvědčit o kvalitě uvolnění a napřímení kavernózních těles (obr. 6) [9].

Peroperační arteficiální erekce.
Obr. 6. Peroperační arteficiální erekce.

V případě, že se takto prokáže přetrvávání zakřivení způsobené asymetrií kavernózních těles, je nutno doplnit korekci ortoplastikou [16]. V současné době se dává přednost jednodobé operaci - od­stra­nění zakřivení spojené s následnou substituční uretroplastikou [11]. Dvoudobé uret­ro­plastiky mají však stále své místo při řešení závažných stavů hypospadie proxi­mální nebo s chordou, zejména však po neúspěšných předchozích korekcích [18].

PLASTICKÉ OPERACE URETRY

V poslední době se hodně diskutuje indikace plastiky u distálních hypospadií do výše sulcus coronarius. Od roku 1981 byla široce používaná technicky nená­roč­ná metoda meatal advancement and gla­nuloplasty incorporated - (MAGPI) v modifikaci podle Ducketa [5,7,21]. Je indikována u dobře pohyblivého meatu s kvalitním kožním krytem a s dobře vyvinutým spon­gióz­ním tělesem. Možnou komplikací tohoto postupu je striktura ústí nebo retrakce meatu proximálně [1]. Po přehodnocení dlouhodobých výsledků MAGPI se objevují názory o nepotřebnosti rekonstrukce tohoto typu hypospadie [10,20]. Důvodem je, že ne vždy lze očekávat dostatečný kosmetický efekt a také hraje roli možná nespokojenost operovaných (rodičů opero­vaného) s výsledkem korekční operace.

Pokud je v současnosti plánována distální hypospadie k uretroplastice, platí obdobná indikační kritéria jako u MAGPI - kvalitní kožní kryt, vyvinuté spongiózní těleso distální uretry a možnost využití široké kvalitní uretrální ploténky. Místo techniky MAGPI používané v 80. letech je dnes prioritně používána technika hlubo­ké dorzální incize a tubulizace uretry ve 2 vrstvách (TIP), kterou navrhl Snodgrass v roce 1994 [19]. Využívá výhradně tkáně uretrální ploténky. Pro indikaci této plastiky mluví výborné kosmetické výsledky. Špatná indikace však vede ke strikturám a sekundárně k píštělím s nutností reope­race [1]. Snížení výskytu píštělí u této plastiky můžeme dosáhnout překrytím sutury neouretry sešitím rozštěpeného spongióz­ního tělesa a podkožní tkáně. Otázkou jsou dlouhodobé výsledky, které bude možno hodnotit po dosažení dospělosti operovaných chlapců [20].

Tam, kde není tento postup pro ne­příz­nivé anatomické poměry uretrální ploténky indikován, je vhodné využít ně­kterou ze substitučních technik uretroplastiky. Jak již bylo zmíněno výše, rekonstrukční operace uretry využívají mnoho různých možností k nahrazení chybějící močové trubice. V zásadě je lze rozdělit podle použité tkáně na techniky využívající živených kožních laloků nebo plastiky pracující se štěpy kožními, z bukální nebo labiální sliznice, sliznice močového měchý­ře, eventuálně z jiných tkání. Pokud techniky využívají přiložení tkáně laloku či graf­tu na uretrální ploténku, mluvíme o technice onlay. Tuto techniku rozpracoval v 80. letech Ducket jr, podobně jako techniku využívající tubulizaci laloku či štěpu při krátkosti uretrální ploténky. Využití kůže dorza penisu technikou onlay živeného kožního laloku rozpracoval Perovič [6,12,17,20]. Kombinovaná technika, navržená koncem 90. let Kočvarou a Dvořáčkem, nazvaná onlay-inlay, řeší v případě krátké uretrální ploténky nutnost tubulizace laloku či štěpu, která má značný sklon ke strikturám (obr. 7) [13].

Tubulizovaný živený lalok předkožky - sešitý na cévce.
Obr. 7. Tubulizovaný živený lalok předkožky - sešitý na cévce.

Starší, ale stále používaná plastika podle Mathieua, využívá vloženého žive­ného laloku ventrální kůže penisu. Tato plastika nemá tak přesvědčivé kosmetické výsledky. Nezabraňuje vzniku pooperační píštěle a nutnosti reoperace, ale striktury jsou méně časté [4].

Přestože některé práce zpochybnily rozdíly v četnosti komplikací (píštěl, striktura) plastik živenými laloky ve srovnání s použitím štěpů [20], dáváme dnes jedno­značně přednost živeným kožním lalo­kům a substituční technice onlay před tubulizací.

U dlouhých defektů, u nichž nevystačíme s živeným lalokem, je nutno kombinovat lalok se štěpem [7]. Na prvém místě je používán štěp z bukální či labiální sliznice [14]. Výjimečně je nutno k substituci odebrat lalok ze sliznice močového měchýře či užít epidermálního štěpu (odběr derma­to­mem bez vlasových folikulů + meshování) [2,7]. I zde, pokud je to možné, volíme našití metodou onlay před tubulizací.

PŘEDOPERAČNÍ A POOPERAČNÍ PÉČE

U stavů, u kterých lze předpokládat poruchu vaskularizace kožního krytu (reoperace), je výhodné před plánovanou operací lokálně aplikovat na kůži penisu testosteron ve formě masti [2,8]. Podle našich zkušeností androgen zlepší výživu kožního krytu penisu a tím i předpoklad úspěšného pooperačního hojení plastiky.

Operace u dětí a adolescentů probíhá vždy v celkové anestezii. Lze také kombinovat celkovou anestezii se svodnou epidurální. Je možno též zavést epidurální katétr pro aplikaci analgetik k tišení po­ope­račních bolestí. Preventivně lze dopo­ru­čit podání antibiotik. Podle našich zku­še­ností zlepšují antibiotika hojení opero­vaných tkání. Zásadně se používá vstřebatelný šicí materiál. Výhodnější se zdají monofilamentní šicí materiály než pletené. Ty by měly být alespoň potažené, aby méně traumatizovaly sešívané tkáně. Založení derivace moče má důležitý vý­znam z hlediska výsledku operace. Podle typu operace a zvyklostí pracoviště je moč derivována permanentní cévkou, epicystostomií, nebo jen uretrálním splintem při spontánní mikci [12,15]. Neméně důležité je přiložení kompresivního obvazu na penis po ukončení plastiky. Jde o prevenci tvorby pooperačního hematomu a reaktivního otoku [2]. Pooperační imobilizace je různá podle typu operace a zvyků pracoviště. Pohybuje se od dnů do 2 týdnů.

KOMPLIKACE

Z pohledu operujícího i operovaného jsou závažné ty komplikace, které vedou k ne­funkčnosti penisu, nutnosti reoperace, nezanedbatelný je i kosmetický výsledek operace. Komplikace operační léčby hypospadie lze rozdělit na časné (krvácení, hematom, infekce, nekróza laloku nebo štěpu s odloučením) a pozdní (píštěl, striktura, dehiscence, perzistence chordy či recidiva zakřivení).

Po odstranění zakřivení penisu dochá­zí při dlouhodobém sledování podle růz­ných autorů k recidivě v rozmezí 0–40 %. Příčinou může být pooperační jizvení, nebo v manifestaci vrozené anomálie předního oddílu kavernózních těles v pubertě. Píště­le neouretry se objevují až v 34 %. Zpra­vidla se tvoří během několika měsíců po operaci, ojediněle se mohou objevit i po letech. Ve vyšším počtu jsou udávány píštěle při současné uretroplastice přesu­nutými laloky a plastické rekonstrukci předkožky. Striktury neouretry byly pozoro­vány v 9 % a dehiscence rány v 7 %. Při současné plastice předkožky se riziko dehiscence zvyšuje až na 10 %. Převládá názor, že k většímu počtu komplikací dochází u operací využívajících štěpů, avšak někteří autoři toto zpochybňují. Při použití tubulizovaného laloku stoupá počet komplikací až na 60 % [12,20].

Dospělí muži operovaní v dětství pro hypospadii hodnotili močení až v 86 % jako problémové. Podle objektivního uro­flow­metrického vyšetření u většiny vyšet­ře­ných nepřesahuje maximální průtok hranici 95. percentilu. Operovaní ale neudávají subjektivní potíže. Tento fakt někteří autoři zdůvodňují nižší elasticitou a menší hlad­kos­tí vnitřku neouretry. Nepovažují tyto ná­le­­zy za průkaz striktury. Jiní toto naopak pova­žují za průkaz zúžení neouretry i bez sub­jek­tivních mikčních potíží nemocného [20].

Jako komplikaci vedoucí mnohdy k reoperaci můžeme hodnotit nespokojenost s kosmetickým výsledkem operace. Udávané procento výskytu se liší podle autorů, uvádí se výskyt u 9–38 % dospě­lých mužů operovaných v dětství pro hypospadii. Většina spokojených má vy­ústě­ní neouretry na glandu, menší spokojenost pozorujeme při koronárním vyústění uretry [20].

ZÁVĚR

Hypospadie je vrozená vývojová vada. Léčba je pouze chirurgická. Před jakýmkoliv operačním zákrokem je třeba podrobně poučit rodiče o zamýšlené operaci, o průběhu pooperačního období, nutnosti derivace moče a možných komplikacích výkonu. Výsledný stav po chirurgické úpravě by měl zajistit napřímení zakřive­ného penisu, neobstrukční mikci se spojitým a dopředu směřující proudem, normální vzhled glandulárního meatu, jakož i kožní suturu odpovídající anatomickým poměrům nebo stavu po obřízce.

MUDr. Ivo Novák, Ph.D.

Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: novak@fnkh.cz


Zdroje

1. Armenakas NA, McAninch JW. Management of fossa navicularis strictures. Urol Clin North Am 2002; 29: 477-484.

2. Belman AB. Hypospadias and other urethral abnormalities. In: Kelalis P, King L,

Belman AB (eds). Clinical Pediatric Urology. 3. ed. Phiadelphia: WB Saunders 1992: 619-663.

3. Berg R, Svensson J, Astrom G. Social and sexual adjustment of men operated for hypospadias during childhood: A controlled study. J Urol 1981; 125: 313-317.

4. Dubois R, Pelizzo G, Nasser H et al. Urethral fistulas after surgical treatment of hypospadias. Apropos of a series of 74 cases. Prog Urol 1998; 8: 1029-1034.

5. Ducket JW. MAGPI (Meatoplasty and Glandulo­plas­ty). A procedure for subcoronal hypospadias. Urol Clin North Am 1981; 8: 513-519.

6. Ducket JW. The island flap technique for hypospadias repair. Urol Clin North Am 1981; 8: 503-511.

7. Ducket JW, Baskin LS. Hypospadias. In: Gillenwater J et al (eds). Adult and Pediatric Urology. 3. ed. Phiadelphia: Mosby 1996: 2549-2589.

8. Gearhart JP, Jeffs RD. The use of parenteral testosterone therapy in genital reconstructive surgery. J Urol 1987; 138: 1077-1078.

9. Gittes RF, McLauglin AP. Injection technique to induce penile erection. Urology 1974; 4: 473-475.

10. Gonzáles R. Hypospadias repair in 2003. Abstracts of the Congess of the ESPU, Madrid, 12.-15. 3. 2003.

11. Kočvara R, Dvořáček J. Hypospadie uretry - nové trendy v léčbě. čs Pediatr 1995; 50: 657-659.

12. Kočvara R, Dvořáček J. Chirurgická úprava hypospadie živeným lalokem onlay. Rozhl Chir 1995; 74: 322-326.

13. Kočvara R, Dvořáček J. Inlay-onlayflap urethroplasty for hypospadias and urethral stricture repair. J Urol 1997; 158: 2142-2145.

14. Kočvara R, Dvořáček J, Kříž J. Použití bukální sliz­nice v rekonstrukci uretry. čes Urol 1999; 3: 18-21.

15. Mitchell ME, Kulb TB. Hypospadias repair without a bladder drainage catheter. J Urol 1986; 135: 321-323.

16. Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: Report of three cases with description of corrective operation. J Urol 1965; 93: 230-234.

17. Perovič S, Vukadinovič V. Onlay island flap uret­h­ro­plasty for severe hypospadias: A variant of the technique. J Urol 1994; 151: 711-714.

18. Retik AB, Bauer SB, Mandell J et al. Management of severe hypospadias with a 2-stage repair. J Urol 1994; 152: 749-751.

19. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G et al. Tubula­rized incised plate hypospadias repair: Results of a multicenter experience. J Urol 1996; 156: 839-841.

20. Snodgrass WT, Mitchell ME. Dlouhodobé sledo­vání pacientů po chirurgické úpravě hypospadie. AUA Update Series - české vydání. Praha: MMN 2003: 8.

21. Tichý S, Vobořilová V. Naše zkušenosti s MAGPI metodou při úpravě distální hypospadie. Rozhl Chir 1987; 66: 775-778.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2007 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se