BRACHYTERAPIE V LÉČBĚ KARCINOMU PENISU


BRACHYTHERAPY IN THE TREATMENT OF PENILE CARCINOMA

Carcinoma of the penis is a rare tumour of the male urogenital tract, which may be treated by using several modalities. Interstitial brachytherapy is an effective organ sparing treatment for tumors of less than 4 cm in diameter with no invasion of the corpora cavernosa. This modality permits to achieve the local control of penile carcinoma in 80% of patients while conserving penile morphology and function.

KEY WORDS:
penile cancer, brachytherapy, radiotherapy


Autoři: MUDr. Martin Doležel ;  doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. ;  doc. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.
Působiště autorů: Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Urol List 2005; 3(4): 22-25

Souhrn

Karcinom penisu je vzácný nádor urogenitálního systému, který může být léčen několika modalitami. Intersticiální brachyterapie je efektivní, orgán zachovávající léčebná metoda pro pacienty s tumory do velikosti 4 cm bez invaze do kavernózních těles. V těchto případech se dosahuje lokální kontroly u 80 % pacientů při zachování orgánu i funkce.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom penisu, brachyterapie, radioterapie

ÚVOD

Karcinom penisu je vzácně se vyskytující nádor. S incidencí 1 : 100 000 tvoří u mužů méně než 1 % všech tumorů [5]. V ČR bylo v roce 2000 hlášeno 69 nových případů [18].

Histologicky patří tumory penisu ve více než 95 % mezi dlaždicobuněčné karcinomy. Zbývajících 5 % připadá na sar­komy, bazaliomy, lymfom a Kaposiho sarkom. Raritně se může na penisu manifestovat metastatická diseminace karcinomu prostaty, močového měchýře, rektosigmatu či ledviny [1].

Karcinom penisu postihuje ve 48 % glans, ve 21 % preputium, v 9 % glans i preputium, v 6 % sulcus coronarius a ve 2 % corpus penis [26]. Palpovatelné ingvi­nální uzliny jsou přítomny u 50 % pacientů, avšak jen u poloviny z nich se histologicky prokáže přítomnost tumoru. Naopak u 20 % pacientů s klinicky negativními uzlinami je zachycena mikroskopická diseminace [3]. S rizikem postižení lymfatických uzlin (LU) úzce souvisí způsob růstu. Povrchově se šířící karcinomy metastazují ve 42 %, vertikálně rostoucí tumory v 82 % a multicentrické karcinomy ve 33 %. Lymfatické šíření verukózních karcinomů je vzácné [1].

Postižení lymfatických uzlin je významným prognostickým faktorem. Zatímco 5leté přežití u pacientů s negativními uzlinami je až 95%, u nemocných s nálezem 1–3 LU již 81% a u pacientů mnohočetným postižením pouze 50%. 5leté přežití u pacientů s postižením pánevních uzlin je raritní [23].

LÉČBA

Vzhledem k vzácnému výskytu se způsob léčby neopírá o žádné randomizované studie, ale je založen pouze na retrospektivních zkušenostech.

Nosnou modalitou je chirurgická resekce. Ideální výkon by měl eliminovat onemocnění při zachování sexuální a urologické funkce. I s ohledem na fakt, že přibližně 20 % nemocných je mladších 40 let, mohou být radikálnější výkony pro některé z pacientů psychologicky devastující. V indikovaných případech může část z nich profitovat z orgán zachovávajících léčebných alternativ. Případné lokální recidivy lze řešit chirurgicky bez vlivu na prognózu [29].

Primární tumor

Pacienti s nádory Ta1 G1-2 jsou vhodnými kandidáty pro penis zachovávající léčebné výkony (laser, lokální excize s rekonstrukcí, radioterapie, amputace glandu), přitom není prokázán rozdíl v míře lokální recidivy mezi jednotlivými modalitami.

Pokročilejší stadia (T1G3, T ≥ 2) jsou dle rozsahu indikována k parciální či radikální amputaci, příp. emaskulinizaci. Metodou volby je radioterapie.

Roli chemoterapie je zatím nutno přes počáteční slibné výsledky v neoadjuvantním, adjuvantním i v konkomitantním podání dále ozřejmit ve větších studiích [8,11,22].

Regionální lymfatické uzliny

Léčebná strategie u pacientů s klinicky negativními lymfatickými uzlinami je nejednoznačná. Názory na profylaktickou ingvinální lymfadenektomii jsou vzhledem k významné morbiditě a omezenému přínosu kontroverzní [14,16]. V rozhodnutí o léčebném postupu se proto bere ohled na rozsah nemoci, histopatologický grading, charakter růstu a celkový stav nemocného.

European Association of Urology dopo­ručuje u pacientů s vysokým rizikem výskytu okultních lymfatických metastáz (T ≥ 2 nebo G3) modifikovanou či radikální lymfadenektomii a u nemocných s nízkým rizikem (Ta G1-2, T1 G1) důslednou dispenzarizaci. Léčba nádorů T1 G2 závisí na přítomnosti lymfangioinvaze a charakteru růstu tumoru.

U nemocných s palpovatelnými uzlinami je doporučena bilaterální radikální lymfadenektomie. V případě histologicky po­­tvr­zené přítomnosti 2 a více lymfatických uzlin (LU) či extrakapsulárního růstu je nutná adjuvantní léčba.

Radioterapie

Zásadní výhodou radioterapie je její schopnost zachovat plně funkční orgán. V minulosti ovšem malé celkové dávky, vysoké dávky na jednotlivou frakci a nedokonalé ozařovací techniky vedly k nedostatečné dávkové distribuci, jež měla za následek špatnou lokální kontrolu při významné pozdní toxicitě [9,10,17,20]. V současnosti se optimalizací frakcionace i techniky dosahuje lokální kontroly srovnatelné s chirurgickým výkonem (tab. 2).

Tab. 1. Teleterapie v léčbě karcinomu penisu [21].
Teleterapie v léčbě karcinomu penisu [21].

Rovněž v léčbě klinicky negativních ingvinálních lymfatických uzlin došlo ke změně přístupu. Zatímco v ranějších pra­cích [9,14,17,24] nebyl prokázán benefit profylaktické iradiace, v současné době přináší radioterapie regionální kontrolu až v 95 % případů [13,21].

Zvláštní úlohu hraje v léčbě karcinomu penisu brachyterapie.

Brachyterapie

Brachyterapie (BT) je technika charakterizovaná vysokou konformitou (vysokou dávkou záření v místě tumoru s prudkým poklesem do okolí) a velkou nehomogenitou (významným rozdílem v absorbované dávce v cílovém objemu). Umožňuje proto aplikovat v relativně krátkém čase velkou dávku do tumoru se šetřením zdravých tkání v okolí. Dle dávkového příkonu (množství absorbované dávky za časovou jednotku) se dle ICRU No. 38, resp. No. 58 rozděluje na brachyterapii s nízkým dáv­ko­vým příkonem (LDR: 0,4–2 Gy/h), středním dávkovým příkonem (MDR: 2–12 Gy/h) a s vysokým dávkovým příkonem (HDR: ví­ce než 12 Gy/h).

Indikací pro samostatnou brachytera­pii jsou tumory do velikosti 4 cm lokalizované na glans, nepřesahující sulcus coronarius [28]. Před zahájením léčby musí pacient podstoupit cirkumcizi. Tato totiž umožňuje optimální stanovení cílového objemu a současně signifikantně snižuje postradiační komplikace.

Technika

Brachyterapie může být aplikována buï intersticiálně, nebo formou povrchové mu­láže. Muláž je indikována jen u povrcho­vých, dobře ohraničených tumorů invadujících max. do 5 mm [28]. Při užití této techniky je zdroj záření aplikován do katétrů, které jsou dle uložení tumoru upevněny ve speciální, individuálně připra­vené formě přiléhající na povrch glandu tak, aby byla při ozáření pokryta veškerá oblast tumoru s patřičným lemem. Při použití LDR BT musí být forma fixována k penisu vzhledem k hrozící dislokaci v průběhu iradiace.

Při intersticiální brachyterapii jsou v celkové anestezii (po předchozí aplikaci permanentního katétru - PMK pro determinaci uložení uretry a snížení rizika jejího poškození) zaváděny přímo do tumoru „afterloadingové“ jehly, do nichž je následně zaveden zdroj záření. Jejich orientace v prostoru by měla odpovídat geometric­kým pravidlům Pařížského systému. Dle rozsahu tumoru mohou být aplikovány v 1 či více rovinách. Jehly jsou fixovány v improvizované, či komerčně vyráběné šabloně. Nejčastěji se používají 2 průsvitné plastové destičky s perforovanými ot­vo­ry o průměru 1 mm ve vzdálenosti 5 mm. Možnost fixace destiček ve 2 paralelních rovinách umožňuje nejen zachovat posta­ve­ní jehel, ale rovněž ulehčuje jejich vlastní zavedení v požadovaném optimálním geometrickém postavení. Někteří autoři doporučují v průběhu léčby profylaktickou antikoagulaci [6].

Cílový objem (CTV) zahrnuje makro­sko­pický tumor (GTV) s 5–10mm bezpečnostním lemem při současném maximálním možném šetření uretry [28].

VÝSLEDKY

Veškerá publikovaná literatura o bra­chy­terapii se týká léčby s nízkým dávkovým příkonem. V takovém případě je dopo­ru­če­ná dávka (minimal target dose) LD 65 Gy kontinuálně v 6–7 dnech při dávkovém příkonu 40 cGy/h.

V publikovaných studiích zabývajících se BT karcinomu penisu (tab. 1) bylo léče­no více než 500 pacientů, z nichž 80 % mělo stadium T1 nebo T2. Lokální kontroly bylo dosaženo v 80–85% případů při 5letém přežití (OS) 70–75%. Penis byl zachován u 80 % pacientů [2,7,12,15, 19,25,27].

Tab. 2. LDR–brachyterapie v léčbě karcinomu penisu [28].
LDR–brachyterapie v léčbě karcinomu penisu [28].

Postradiační komplikace byly sledovány u 20–30 % pacientů. Nejčastější akutní poradiační reakcí je mukozitida, která je někdy komplikována infekcí močových cest. Nejvýznamnějšími pozdními kompli­ka­cemi jsou nekróza a striktura uretry. Striktura se vyskytuje u 10–20 % pacientů a je ve více než v 90 % případů úspěšně řešena dilatací. Nekróza postihuje 10–15 % pacientů [4,6].

Je velice důležité rozlišit poradiační nekrózu od recidivy. Neuváženě časný invazivní odběr k histologické verifikaci může totiž několikanásobně prodloužit dobu hojení nekrózy. Daleko vhodnější je (přes svou omezenou specificitu) cytolo­gický stěr. Častěji je možno pozorovat mírné teleangiektatické a fibrózní změny, které však nemají vliv na funkci orgánu a kvalitu života.

Intersticiální HDR–brachyterapie.
Obr. 1. Intersticiální HDR–brachyterapie.

Izodózový plán aplikace.
Obr. 2. Izodózový plán aplikace.

Kontrola po 12 měsících.
Obr. 3. Kontrola po 12 měsících.

V současnosti na mnoha pracovištích nahradila brachyterapii s manuálním zaváděním LDR–zdrojů brachyterapie s vysokým dávkovým příkonem (HDR) používající automatické „afterloadingové“ přístroje. Kromě vyššího stupně radiační bezpečnosti a kratšího ozařovacího času umožňuje tato technika i optimalizaci dávky v jednotlivých referenčních bodech. Nevýhodou je zúžení terapeutického intervalu (rozdíl mezi dávkou kurativní a dáv­kou vyvolávající radiační komplikace).

Přestože zkušenosti s HDR–brachyte­rapií v léčbě karcinomu penisu nebyly dosud v literatuře publikovány, pokusili jsme se na naší klinice o její provedení u 2 pacientů s exofytickým tumorem T1N0M0. Použili jsme frakcionační schéma 54 Gy a 3 Gy v 18 frakcích aplikované 2krát denně v odstupu minimálně 6 h (umožňující reparaci zdravých tkání). Akutní postradiační reakce (edém a muko­zitida) odezněla do 6 týdnů. Drobná povrchní postradiační nekróza o velikosti 3 mm (resp. 2 mm) se zhojila u obou pacientů do 3 měsíců.

V současné době jsou oba pacienti (28 a 9 měsíců) bez známek recidivy.

ZÁVĚR

Brachyterapie je adekvátní alternativou chirurgického výkonu, která dává až 75% šanci na vyléčení se zachováním plně funkčního orgánu.

MUDr. Martin Doležel

doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.

doc. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.

Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové


Zdroje

1. Abeloff MA, Armitage JO, Lichter AS et al (eds). Clinical Oncology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone 2000.

2. Akimoto T, Mitsuhashi N, Takahashi I. Brachy­the­rapy for penile cancer using silicon mold. Oncology 1997; 54(1): 23-7.

3. Burgers JK, Badalament RA, Drago JR. Penile cancer. Clinical presentation, diagnosis and staging. Urol Clin N Am 1992; 19: 247-256.

4. Chaudhary AJ, Ghosh S, Bhalavat RL: Interstitial brachytherapy in carcinoma of the penis, Strahlenther Onkol 1999; 175(1): 17-20.

5. Crawford ED, Dawkins CA. Cancer of the penis. In: Skinner DG, Lieskovsky G (eds). Diagnosis and management of genitourinary cancer. Philadelphia: WB Saunders 1988: 549-563.

6. Crook J, Grimard L, Tsihlias J. Interstitial brachythe­rapy for penile cancer: an alternative to amputation. J Urol 2002; 167(2/1): 506-11.

7. Delannes M, Malavaud B, Douchez J. Iridium-192 interstitial therapy for squamous cell carcinoma of the penis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24(3): 479-483.

8. Edsmyr F, Andersson L, Esposti PL. Combined bleo­mycin and radiation therapy in carcinoma of the penis. Cancer 1985; 56: 1257-1263.

9. Ekstrom T, Edsmyr F. Cancer of the penis: A clinical study of 229 cases. Acta Chir Scan 1958; 115: 25-45.

10. Engelstad RG. Treatment of cancer of the penis at the Norwegian Radium Hospital. Radiology 1948; 60: 801-806.

11. Fisher HA, Barada JH, Horton J. Neoadjuvant the­rapy with cisplatin and 5-fluorouracil for stage III squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 1990; 146: 653.

12. Gerbaulet A, Lambin P, Haie-Meder C. Brachy­the­ra­py in cancer of the penis. Ann Urol 1994; 28(6-7): 306-311.

13. Henderson RH, Parsons JT, Morgan L. Elective ilioinguinal lymph node irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10(6): 811-819.

14. Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: The Role and Technique of Lymph Node Dissection. BJU Int 2001; 88(5): 473-83.

15. Kiltie AE, Elwell C, Close HJ. Iridium-192 implantation for node-negative carcinoma of the penis: the Cookridge Hospital experience. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2000; 12(1): 25-31.

16. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol 2004; 5(4): 240-247.

17. Murrell DS, Williams JL. Radiotherapy in the treatment of carcinoma of the penis. Br J Urol 1965; 37: 212-222.

18. Mazanová V. Incidence nádorů v ČR 2000. ÚZIS ČR, NOR ČR: Praha 2004.

19. Mazeron JJ, Langlois D, Lobo PA. Interstitial radiation therapy for carcinoma of the penis using iridium 192 wires: the Henri Mondor experience (1970-1979). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10(10): 1891-1895.

20. Newaishy GA, Deeley TJ. Radiotherapy in the treatment of carcinoma of the penis. Br J Radiol 1968; 41: 519-521.

21. Perez CA, Brady LW, Halperin EC (eds). Principles and Practice of Radiation Oncology. 4th ed. New York: Lippincott-Raven Publishers 2004.

22. Pizzocaro G, Piva L, Nicolai N. Treatment of lymphatic metastasis of squamous cell carcinoma of the penis: experience at the National Tumor Institute of Milan. Arch Ital Urol Androl 1996; 68: 169-172.

23. Ravi R. Correlation between the extent of nodal involvement and survival following groin dissection for carcinoma of the penis. Br J Urol 1993; 72: 817.

24. Ravi R, Chaturvedi HK, Sastry DV. Role of radiation therapy in the treatment of carcinoma of the penis, Br J Urol 1994; 74(5): 646-651.

25. Rozan R, Albuisson E, Giraud B. Interstitial bra­chy­the­rapy for penile carcinoma: a multicentric survey (259 patients). Radiother Oncol 1995; 36(2): 83-93.

26. Sufrin G, Huber R. Benign and malignant lesions of the penis. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS (eds). Adult and Pediatric Urology. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book 1991: 1643.

27. Suchaud JP, Kantor G, Richaud P. Brachytherapy of cancer of the penis. Analysis of a series of 53 ca­ses. J Urol 1989; 95(1): 27-31.

28. Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ, Meertens H, Limbergen E (eds). The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy. Brussels: Estro 2002.

29. Zouhair A, Coucke PA, Jeanneret W. Radiation therapy alone or combined surgery and radiation the­rapy in squamous-cell carcionoma of the penis? Eur J Cancer 2001; 37: 198-203.

30. Kanfir K, Haie-Meder C, Albano M: Outcome of patients treated with exclusive brachytherapy for carcinoma of the penis: IGR experience. Radiother Oncol 2000; 55: 25.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se