Přečetli jsme za Vás


Vyšlo v časopise: Úraz chir. 24., 2016, č.4
Kategorie: Přečetli jsme za vás

Moed BR. Pearls: How to reduce and fix comminuted posterior acetabular wall fractures

(Jak reponovat a fixovat kominutivní zlomeniny zadní stěny acetabula)

Clin Orthop Relat Res. 2017, 475, 39–42.

Zlomeniny zadní stěny představují asi 25 % fraktur acetabula. Diagnóza je snadná pomocí standardního rtg snímku a CT vyšetření. Většina těchto zlomenin však představuje kombinaci volných fragmentů kloubní plochy a úlomků impaktovaných do spongiózy podél linie lomu. Výsledky léčení těchto intraartikulárních kominutivních zlomenin jsou přibližně u 30 % nemocných špatné. Základním předpokladem úspěchu je totiž přesná repozice. Při repozici fragmentu zadní stěny může dojít k posunu malých potencionálně pohyblivých interponovaných osteochondrálních úlomků. Nejlepší výsledky má rekonstrukce ve dvou rovinách, která může zajistit stabilní fixaci.

Obvyklým operačním přístupem se odhalí zadní stěna acetabula, odstraní se debris z kloubní dutiny a šetrně se identifikuje každý intraartikulární fragment. Volné okrajové osteochondrální a impaktované úlomky kloubní plochy se reponují proti hlavici femuru a případné defekty pod nimi se vyplní kostními štěpy. Poté jsou fragmenty provizorně fixovány Kirschnerovými dráty o průměru 1,6 mm, které jsou při definitivní fixaci nahrazeny minišrouby 2,0 mm nebo bioabsorbovatelnými tyčinkami 1,5 mm. Do velkých fragmentů může být zavedeno i několik drátů. Následná repozice a fixace překrývajícího fragmentu zadní stěny pak může být provedena bez obav z dislokace osteochondrálních úlomků.

Erickson BJ, Romeo AA. The ulnar collateral ligament injury. Evaluation and treatment

(Poranění ulnárního postranního vazu. Hodnocení a léčba)

J Bone Joint Surg Am. 2017, 99, 76–86.

Bolest na mediální straně lokte bývá nejčastěji pociťována u několika sportů: baseballu, gymnastiky, hodu oštěpem, zápasu, kopané. Původ bolesti může být v celé řadě struktur na mediální straně loketního kloubu (společné bříško flexorů, olecranon ulnae, trochlea humeri, proc. coronoideus, n. ulnaris).

Anatomie

Loket je komplexní pantový kloub, tvořený ulnotrochleárním, radiokapitulárním a proximálním radioulnárním skloubením. Stabilitu lokte zabezpečují asi z 50 % skeletární struktury, zbývajících 50 % zajišťují měkké tkáně. Silám působícím valgozitu lokte klade odpor svalová masa flexorů a pronátoru, ulnární kolaterální ligamentum a kloubní pouzdro. Ulnární kolaterální ligamentum (UKL) je tvořeno třemi svazky. Největší oporu proti valgoznímu zatížení představuje přední svazek, který vystupuje z anteroinferiorní strany mediálního epikondylu. Je napínán již při flexi menší než 90° na rozdíl od zadního svazku, který se napíná při flexi 90° a více.

Vyšetření bolesti na mediální straně lokte u sportovců

Začíná anamnézou s otázkami zaměřenými na trvání symptomů. Při vyšetření jsou trup a paže zcela odhaleny. Posuzuje se otok, jizvy, svalová atrofie v oblasti lokte a ruky, aktivní a pasivní pohyb lokte a předloktí, stress test při valgózním zatížení, neurovaskulární stav.

Zobrazení

Přes často negativní nález je rtg vyšetření lokte v AP, laterální a šikmé projekci nutné k posouzení eventuálních kalcifikací, osteochondrálních defektů, perzistující fýzy a osteofytů. Pro poranění UKL může svědčit rozšíření kloubní štěrbiny o 1-3 mm na drženém snímku. Nadhazovači baseballu však mohou mít výraznější laxicitu lokte ve srovnání s loktem na zdravé straně. Nejspolehlivější je zobrazení defektu UKL pomocí MRI nebo MR artrografie.

Léčení

Údaje o výsledcích konzervativní léčby jsou chudé. Retting a spol. zjistili ve skupině 31 nadhazovačů po tříměsíčním klidu a následné tříměsíční rehabilitaci návrat ke sportu u 42 % respondentů. Zatím kontroverzní jsou údaje o výsledcích aplikace plazmy bohaté na trombocyty.

Indikací k operační léčbě je neúspěch konzervativní terapie, zejména prokáže-li MRI vyšetření rupturu UKL. Od prvního popisu rekonstrukce ulnárního kolaterálního vazu v roce 1986 (Jobe et al.) bylo navrženo několik modifikací. Při použití standardní kotvící („docking“) techniky leží nemocný na zádech, operovanou končetinou má uloženu na pomocném stolečku. Operace se provádí v narkóze nebo regionální anestezii v bezkrevnosti. Za mediálním epikondylem humeru se provede obloukovitá kožní incize, identifikují se větve n. cutaneus antebrachii med. a pečlivě se šetří. Dále je vypreparován a případně transponován n. ulnaris. M. flexor carpi ulnaris se ostře oddělí od mediálního epikondylu, aby byl viditelný úpon UKL na humeru. Poté se ulnární kolaterální vaz a kloubní pouzdro rozpoltí a mediální kloubní štěrbina se vyšetří při valgózní zátěži.

Je-li indikována rekonstrukce UKL, vyvrtají se do ulny vrtákem 3,5 mm pomocí speciálního vodiče paralelně s kloubní štěrbinou dva tunely, které konvergují do tvaru písmene V. Mezi otvory obou tunelů musí být alespoň 1 cm dlouhý kortikální můstek. Tunely se protáhne šlachový štěp. Poté se do mediálního epikondylu humeru vyvrtá 15mm dlouhý kanál, centrovaný k místu úponu UKL. Proximálně od něj se vyvrtají dva otvory, které k tomuto kanálu konvergují. Šlachový štěp ukotvený do ulny a opatřený na každém konci vláknem se pak vtáhne do kanálu v humeru, každé vlákno se vyvede jedním otvorem na povrch kosti a ve flexi loketního kloubu se zauzlí. Rozpolcený původní kolaterální vaz se nakonec nad ukotveným štěpem sešije.

Pooperační léčení lze rozdělit do čtyř období. V prvním (0-3 týdny) je loket jeden týden imobilizován, od druhého týdne jsou zahájeny šetrné pohyby s použitím pantové ortézy. Rozsah pohybu se každý týden zvětšuje o pět stupňů extenze a o deset stupňů flexe.

Ve druhém období (4.-8. týden) je povolena plná extenze lokte a každý týden se zvětšuje váha o 0,45 kg. Ve třetím období (9. - 13. týden) se provádí cvičení proti manuálnímu odporu a ve čtvrtém období (14.- 26. týden) je povoleno nacvičovat krátký hod a pacient se postupně vrací ke sportu.


Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 4

2016 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se