PERIPROTETICKÉ FRAKTURY PROXIMÁLNÍHO FEMURU - ČÁST I.: RIZIKOVÉ FAKTORY, KLASIFIKACE


PERIPROSTHETIC FRACTURES OF PROXIMAL FEMUR - PART I.: RISK FACTORS, CLASSIFICATION

In this study a sample of 47 patients with periprosthetic fractures of femur was evaluated after implantation of full endoprosthesis of hip joint. In a typical fracture we used Duncan´s classification and procedure for dealing with a single type of break and we compared the results according to Duncan´s algorithm. We evaluated the classification and analysed risk factors for peroperational and postsurgical periprosthetic fractures and estimated the percent in our patient sample. Further we introduced a procedure for resolving postoperational and peroperational periprosthetic fractures of femur as well as look at possibilities of prophylaxis against fractures. For practical evaluation of individual stages of treatment we used the Harris Hip Score.

Key words:
total endoprosthesis, periprothetic fracture, therapeutic steps.


Autoři: Aleš Spáčil;  Rudolf Ditmar;  Petr Kamínek;  Miroslav Pach
Působiště autorů: Ortopedická klinika FN Olomouc;  Departement of Orthopaedic Surgery;  Faculty Hospital and Medicine Faculty of the Palacky University Olomouc
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 13., 2005, č.4

Souhrn

V našem materiálu jsme hodnotili soubor 47 pacientů s periprotetickou frakturou femuru po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. K typizaci zlomenin jsme použili Duncanovu klasifikaci, postupy při řešení jednotlivých typů zlomenin jsme srovnávali podle Duncanova algoritmu. Zhodnotili jsme vývoj klasifikací. Provedli jsme rozbor rizikových faktorů pro vznik peroperační a postoperační periprotetické fraktury a zhodnocení četnosti výskytu u daného souboru pacientů. Dále uvádíme postupy při řešení postoperačních i peroperačních periprotetických fraktur femuru a možnosti profylaxe vzniku zlomenin. K funkčnímu zhodnocení jednotlivých postupů terapie jsme použili hodnocení podle Harris Hip Score.

Klíčová slova:
totální endoprotéza, periprotetická zlomenina, léčebné postupy.

Úvod do problematiky

V začátcích éry implantací totálních endoprotéz kyčelního kloubu byly fraktury v oblasti implantátů spíše vzácností [18, 19]. Současně s nárůstem počtu primoimplantací, a v poslední době i reimplantací totálních endoprotéz kyčelního kloubu, vzrůstá i počet komplikací doprovázejících tyto výkony. Periprotetická fraktura je jednou z obávaných komplikací implantace totální endoprotézy a řešení těchto zlomenin často bývá technicky a finančně náročný problém. Důležité je obnovit kostní integritu při zachování funkce totální endoprotézy. Nutnost individuálního přístupu k řešení tohoto problému je zřejmá, přesto lze stanovit určitý metodický návrh, který může být chirurgovi vodítkem ke stanovení optimálního postupu. Ten zahrnuje také rozbor rizikových faktorů pro vznik periprotetických zlomenin a z toho vyplývající možnosti jejich zmírnění či eliminace a tím i snížení četnosti periprotetických fraktur [7].

Četnost výskytu peroperačních fraktur femuru při primoimplantaci totální endoprotézy vzrůstá v důsledku zvětšujícího se počtu implantací necemen tovaných totálních endoprotéz. Při použití cementovaného typu totální endoprotézy kyčelního kloubu se výskyt peroperačních fraktur femuru pohyboval od   0,1 % do 1,0 % případů [1, 13, 14]. Po zavedení necementovaných typů totálních náhrad počet vzrostl na 3,0 %.

Samostatnou kapitolu tvoří četnost výskytu peroperačních fraktur při revizních operacích [12]. Riziko fraktury vzrůstá na 6,3 % při použití cementovaného dříku totální endoprotézy a až na 17,6 % při použití necementovaného revizního systému [10, 27, 29].

Četnost postoperačních periprotetických fraktur femuru se uvádí mezi 1,5 % do 4,0 % [15].

Nutno ovšem rozlišit počet fraktur po primoimplantaci totální endoprotézy, zde Kavanagh uvádí méně než 1 % případů, a počet fraktur po revizní operaci , kde je nárůst na 4,2 % případů [14].

Rizikové faktory vzniku periprotetické zlomeniny

Jednotlivé faktory můžeme rozdělit na rizikové faktory pro peroperační periprotetické fraktury a rizikové faktory pro postooperační periprotetické fraktury.

Rizikové faktory pro vznik peroperační periprotetické fraktury

  1. Implantace necementované femorální komponenty totální endoprotézy

Při použití femorálních necementovaných komponent typu press fit a porous coated, dochází k takzvanému hoop stress fenoménu, zvýšení tangenciálního napětí v oblasti proximální části femuru pod osteotomií, kdy dřík femorální komponenty působí jako klín a může způsobit frakturu femuru (obr. 1) [2, 3, 4].

Hoop stress fenomen
Obr. 1. Hoop stress fenomen

  1. Deformity proximálního femuru

Tyto deformity vznikají nejčastěji následkem úrazu – posttraumatická deformita (obr. 2) [24, 26] nebo následkem chybného vývinu proximálního femuru např. postdysplastická deformita (obr. 3) [31].

Posttraumatická deformita
Obr. 2. Posttraumatická deformita

Postdysplastická deformita
Obr. 3. Postdysplastická deformita

  1. Metabolická kostní onemocnění a revmatoidní artritída

Do této skupiny je možno zařadit onemocnění zvyšující kostní fragilitu, jako jsou osteomalácie, Pagetova choroba, osteopetróza, těžká osteoporóza (obr. 4) a osteogenesis imperfecta. Při revmatoidní artritidě je riziko vzniku zlomeniny větší, jak v důsledku osteopenie, provázející vlastní onemocnění, tak v důsledku sekundární osteoporózy při symptomatické terapii onemocnění [22, 32].

Osteoporosis senilis
Obr. 4. Osteoporosis senilis
 

  1. Revizní operace v oblasti kyčelního kloubu

Scott a spol. [24] uvádí, že 12 ze 16 periprotetických fraktur proximálního femuru vzniklo v důsledku předcházejícího chirurgického zásahu. Hlavní příčinou bývá kortikální perforace během reimplantace totální endoprotézy (obr. 5) [6, 8, 16, 23].

Perforace kortikális - fauce route
Obr. 5. Perforace kortikális - fauce route

Rizikové faktory pro vznik postoperační periprotetické fraktury

  1. Uvolnění femorální komponenty totální endoprotézy

Uvolněním implantátu dochází ke ztrátě kostní tkáně a Bethea a spol. [6] uvádí, že 75 % periprotetických fraktur vzniká v důsledku uvolnění femorální komponenty (obr. 6, 7 ).

Demarkace TEP
Obr. 6. Demarkace TEP

Demarkace dříku TEP
Obr. 7. Demarkace dříku TEP
              

  1. Oslabení femuru v místě koncentrace stresových sil.

Například otvory po šroubech po předcházejících operačních výkonech [21], konce dlah, impingement uvolněného femorální dříku proti laterální kortice femuru (obr.8) [20, 28].

Impigement dříku TEP proti laterální kortice
Obr. 8. Impigement dříku TEP proti laterální kortice

  1. Osteolýza    

Sekundární osteolýza v oblasti femorální komponenty totální endoprotézy je důležitým rizikovým faktorem zlomeniny [5], proto včasné rozpoznání a léčba těchto stavů vede ke snížení výskytu periprotetických zlomenin (obr. 9).

Osteolýza
Obr. 9. Osteolýza

  1. Perforace kortikális femuru

K perforaci kortikális femuru dochází nejčastěji v důsledku extrakce předchozích fixačních pomůcek nebo cementu při reimplantaci totální endoprotézy nebo může vzniknout přímo pohybem uvolněného implantátu nebo nešetrnou technikou rozšiřování medulární dutiny femuru pro implantát (obr. 10)   [10]. Talab a spol. [30] udává četnost mezi 0,4 %–4,0 %. Počet těchto komplikací se snižuje s růstem zkušeností při nárůstu počtu reimplantací. Perforace kortikális při primoiplantaci totální endoprotézy jsou méně časté.

Perforace kortikális
Obr. 10. Perforace kortikális

Souhrn rizikových faktorů

Peroperační fraktury

  • implantace necementované femorální komponenty totální endoprotézy
  • deformity proximálního femuru
  • metabolická kostní onemocnění a revmatoidní artritis
  • revizní operace v oblasti kyčelního kloubu

Postoperační fraktury

  • aseptické uvolnění femorální komponenty totální endoprotézy
  • oslabení femuru v místech koncentrace stresových sil ( např. otvory po šroubech, konce dlah apod.)
  • osteolýza
  • perforace kortikális

Klasifikace periprotetických fraktur

Základní dělení je na zlomeniny peroperační a postoperační. Z klasifikací pro zlomeniny peroperační můžeme uvést: Johansson, 1981 [13], Mallory, 1989 [16], Stuchin, 1990 [29], Schwartz, 1990 [27]. Pro fraktury postoperační: Johansson, 1981 [13], Bethea a spol. [6], Cooke a Newman [7], Roffman a Mendes [23]. Nejčastěji se používala klasifikace podle Johanssona a spol. (tab. 1). V současné době nejčastěji používáme klasifikace podle AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) z roku 1990 (schéma 1) a podle Duncana [8] z roku 1995 (tab. 2).

Schéma 1 Klasifikace podle AAOS z roku 1990
Schéma 1 Klasifikace podle AAOS z roku 1990

Tab. 1. Klasifikace podle Johanssona z roku 1981
Klasifikace podle Johanssona z roku 1981

Tab. 2. Klasifikace podle Duncana z roku 1995
Klasifikace podle Duncana z roku 1995

Na našem pracovišti používáme dělení podle Duncana, které zohledňuje jak úroveň linie zlomeniny vzhledem k implantátu – femorální komponentě, tak i stabilitu femorálního dříku v medulární dutině femuru (schéma 2).

Schéma 2 Klasifikace podle Duncana z roku 1995
Schéma 2 Klasifikace podle Duncana z roku 1995
 

Vlastní hodnocení

Na Ortopedické klinice FN Olomouc jsme od roku 1997 do konce roku 2003 zaznamenali celkem 47 periprotetických zlomenin proximálního femuru, z toho 14 zlomenin peroperačních a 33 zlomenin postoperačních. Použili jsme klasifikaci podle Duncana z roku 1995. Četnost jednotlivých typů peroperačních zlomenin ukazuje tabulka 3 a četnost výskytu fraktur postoperačních tabulka 4.

Tab. 3. Peroperační fraktury podle Duncana
Peroperační fraktury podle Duncana

Tab. 4. Postoperační fraktury podle Duncana
Postoperační fraktury podle Duncana

Z uvedených tabulek vyplývá, že nejvíce zlomenin jsme zaznamenali typu Duncan B1 celkem 21 fraktur, dále typu Duncan B2 celkem 13 zlomenin, typu Duncan C celkem 6 fraktur, typu Duncan B3 (prakticky nejzávažnější typ zlomeniny s velkou kostní ztrátou) pět zlomenin a minimální byl výskyt zlomenin v oblasti velkého a malého trochanteru typ A1 podle Duncana. Rozložení zlomenin v populaci ukazuje tabulka 5 a 6.

Tab. 5. Rozložení v populaci u postoperačních fraktur
Rozložení v populaci u postoperačních fraktur

Tab. 6. Rozložení v populaci u peroperačních fraktur
Rozložení v populaci u peroperačních fraktur

Hlavní bezprostřední příčinou postoperační periprotetické zlomeniny bylo trauma. U sledovaných 33 postoperačních fraktur prostý pád na rovině v 16 případech a v 8 případech pád z kola. Ke zlomeninám bez výrazného vyvolávajícího děje došlo v pěti případech, a to jako následek stavu po reimplantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu, ve dvou případech po předcházejícím operačním výkonu a ve dvou případech po aseptické demarkaci femorální komponenty. Podrobný rozbor je znázorněn v tabulce 7 a tabulce 8.

Tab. 7. Příčina vzniku fraktury u necementované TEP
Příčina vzniku fraktury u necementované TEP

Tab. 8. Příčina vzniku fraktury u cementované TEP
Příčina vzniku fraktury u cementované TEP

Z celkového počtu 14 peroperačních zlomenin došlo k pěti při primoimplantaci dříku endoprotézy, a to při použití necementovaného systému. Příčina byla vždy jatrogení – podcenění předooperačního plánování, nedokonalé vytvoření intramedulárního lůžka pro dřík endoprotézy a chybná volba implantátu. V souladu s literaturou dochází ke zvýšenému riziku peroperační zlomeniny při revizních výkonech. Zvláště při extrakci cementového pláště narušujeme kontinuitu a sílu kortikální kosti femuru. V našem souboru evidujeme šest peroperačních zlomenin závažného typu Duncan B3 s rozsáhlou destrukcí velké části proximálního femuru. Řešení těchto zlomenin je technicky i finančně náročný úkol, při kterém nevystačíme s prostou osteosyntézou, ale je nutno využít kombinaci různých typů osteosyntézy s použitím revizních systémů dříku a eventuální augmentaci defektů alografty.

Průměrný věk  u obou pohlaví v době vzniku zlomeniny je znázorněn na tab. 9. Průměrný věk v době fraktury u pacientů s cementovanou totální endoprotézou byl 67,6 roků. Průměrný věk u pacientů s necementovanou TEP byl v době fraktury 54,8 roků. Průměrná doba vzniku zlomeniny od implantace totální endoprotézy byla 4,4 roky (tab. 10).

Tab. 9. Průměrný věk v době vzniku zlomeniny
Průměrný věk v době vzniku zlomeniny

Tab. 10. Doba ke vzniku zlomeniny
Doba ke vzniku zlomeniny
 

Četnost výskytu peroperačních a postoperačních periprotetických fraktur na počet implantovaných totálních endoprotéz v období od 1. ledna 1997 do 31. prosince 2003 byla u peroperačních periprotetických fraktur celkem 0,22 % (při primoimplantaci cementovaného dříku 0,06 %, při primoimplantaci necementovaného dříku 0,45 %). Četnost peroperačních fraktur při reimplantaci TEP byla 1,86 %.

U postoperačních periprotetických fraktur byla četnost výskytu 1,24 %.U postoperačních fraktur po primoimplantaci TEP to bylo 0,10 % a po reimplantaci TEP 1,16 %.

Závěr              

Vzhledem k nárůstu počtu implantací i reimplantací totálních endoprotéz v oblasti kyčelního kloubu dochází i ke zvýšení počtu postoperačních komplikací. Periprotetická fraktura femuru je závažným postižením, které u těžších typů zlomenin může být velkým terapeutickým problémem zatíženým poměrně vysokým procentem posttraumatických a následně i postoperačních komplikací.

MUDr. Aleš Spáčil,

Ortopedická klinika FN Olomouc


Zdroje

Bude uvedena za druhou částí práce.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 4

2005 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Minimonografie - vědomostní test
nový kurz

Léčba karcinomu močového měchýře
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Prediabetes
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se