SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ ARTROSKOPICKÉ SUBAKROMIÁLNÍ DEKOMPRESE S ASISTENCÍ LASERU A DEKOMPRESE PROVEDENÉ KONVENČNÍ TECHNIKOU


COMPARATIVE STUDY OF LASER ASSISTED SUBACROMIAL DECOMPRESSION AND DECOMPRESSION PERFORMED CONVENTIONALLY

Purpose of the study:
The authors performed a comparison study on a group of patients who underwent arthroscopic subacromial decompression (ASD) of both shoulders. One shoulder was operated conventionally with mechanical tools and the other using laser. The aim of the study was to compare the results after surgery and evaluate which method provides better outcomes for the patient.

Material:
A group of 40 patients with II. stage of impingement syndrome of both shoulders was investigated. The average age of patients was 52 years. All underwent unsuccesful conservative therapy (which takes minimally 6 months) and none had any associated intraarticular diagnosis.

Methods:
All patients were operated under general anesthesia by the first author. Conventional decompression included: bursectomy with shaver, acromioplasty with bone burr, discision of the coracoacromial ligament by punch. Laser assisted decompression included: bursectomy with shaver, acromioplasty with bone burr, discision of the coracoacromial ligament by laser. All laser assisted surgeries were performed with 2.1 μm Holmium: YAG laser Sharplan 2040 with power output 2.5W – 40W. No multiple intraarticular procedure was performed at the same time. The results were measured by UCLA shoulder rating scale.

Results:
In the laser treated group satisfactory results increased by 10 % and excellent results increased by 15 %. No poor result was recorded.

Discussion:
The use of laser is advantageous in arthroscopic surgery where postoperative bleeding has a substantial influence on satisfactory results. Discision of coracoacromial ligament by laser reduces postoperative bleeding, followed by pain reduction and shortened recovery time. These factors result in better outcomes measured by UCLA shoulder rating scale.

Conclusion:
Arthroscopic subacromial decompression with the assistence of 2.1 μm Holmium: YAG laser provides more benefits than conventionally performed decompression.

Key words:
impingement syndrome, laser, subacromial decompression.


Autoři: Libor Čech ;  Rudolf Ditmar ;  Aleš Spáčil
Působiště autorů: Faculty Hospital and Medicine Faculty of the Palacky University Olomouc ;  Klinika ortopedické chirurgie FN Olomouc ;  Department of Orthopaedic Surgery
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 13., 2005, č.4

Souhrn

Cíl práce:
Autoři provedli srovnávací studii skupiny pacientů, kterým byla provedena artroskopická subakromiální dekomprese (ASD) obou ramenních kloubů. Jeden ramenní kloub byl operován konvenční metodou za pomoci mechanických nástrojů a opačný ramenní kloub s asistencí laseru. Cílem studie bylo srovnat výsledky dosažené oběma typy operací a zjistit, kterou metodou byly dosaženy lepší výsledky.

Soubor pacientů:
Byla sledována skupina 40 pacientů s II. stádiem primárního impingement syndromu obou ramenních kloubů. Průměrný věk pacientů byl 52 let. Všichni byli léčeni konzervativně minimálně 6 měsíců a žádný z nich netrpěl jiným intraartikulárním onemocněním ramenních kloubů.

Metody:
Všichni pacienti byli operováni v celkové anestézii prvním z autorů studie. Při konvenčně provedené ASD jsme provedli: bursektomii shaverem, akromioplastiku kostní frézou a discisi korakoakromiálního ligamenta punchem.

Při ASD s asistencí laseru jsme provedli:
bursektomii shaverem, akromioplastiku kostní frézou a discisi korakoakromiálního ligamenta laserem.

Veškeré operační výkony s asistencí laseru byly provedeny pomocí 2.1 μm Holmium:
YAG laseru Sharplan 2040 s výkonem 2,540 W. Během zákroku nebylo prováděno žádné ošetření jiných nitrokloubních struktur. Výsledky byly hodnoceny podle UCLA shoulder rating scale.

Výsledky:
U pacientů s ramenním kloubem ošetřeným s asistencí laseru došlo k nárůstu uspokojivých výsledků o 10 % a počet vynikajících výsledků stoupl o 15 %. Současně jsme u ramenních kloubů ošetřených s asistencí laseru nezaznamenali žádný špatný výsledek.

Diskuze:
Použití laseru je nejvýhodnější u těch artroskopických operačních výkonů, kde se na konečném úspěchu výkonu výrazně podílí množství pooperačního krvácení. Discize korakoakromiálního ligamenta laserem pooperační krvácení redukuje. Tím je rovněž redukována bolestivost, a urychlena rekonvalescence. Tyto skutečnosti se následně odrazí v lepším výsledku hodnocení dle UCLA skóre.

Závěr:
Artroskopická subakromiální dekomprese provedená s asistencí 2.1 μm Holmium: YAG laseru přináší výhody oproti ASD provedené konvenční technikou.

Klíčová slova:
impingement syndrom, laser, subakromiální dekomprese.

ÚVOD

Artroskopická subakromiální dekomprese se stala standardní metodou ošetření II. stádia impingement syndromu ramenního kloubu [7]. S vývojem laseru schopného pracovat ve vodním prostředí [3, 5, 8, 16] se rozšířila škála možných technik při léčbě tohoto častého onemocnění [2, 4, 6].

2,1 μm Holmium: YAG laser jsme začali používat na Ortopedické klinice FN Olomouc od roku 1997. Na základě vlastních zkušeností jsme si chtěli ověřit, zda je použití laseru u operační léčby impingement syndromu výhodné.

MATERIÁL A METODA

Soubor pacientů

Kritéria pro výběr pacientů do studie:

  • stádium primárního impingement syndromu ramenního kloubu podle Neera [14, 15],
  • všichni pacienti podstoupili subakromiální dekompresi obou ramenních kloubů, z  toho jednoho ramenního kloubu konvenční metodou a druhého ramenního kloubu s asistencí laseru,
  • současně s dekompresí nebyl proveden žádný jiný intraartikulární výkon,

Z celkového počtu 337 pacientů, kterým byla v období 1997–2002 na Klinice ortopedické chirurgie FN Olomouc provedena artroskopická subakromiální dekomprese, vyhovělo všem třem kritériím 48 pacientů, 28 žen a 20 mužů s průměrným věkem 52 let. Zkontrolovat bylo možno 40 pacientů.

Operační technika

Subakromiální artroskopická dekomprese s asistencí laseru: bursektomie subakromiální burzy shaverem, akromioplastika kostní frézou, protětí korakoakromiálního ligamenta laserem.

Subakromiální artroskopická dekomprese bez asistence laseru: bursektomie subakromiální burzy           shaverem, akromioplastika kostní frézou, protětí korakoakromiálního ligamenta shaverem nebo jeho resekce punchem.

Všechny operační výkony byly provedeny v celkové anestézii, s použitím standardního artroskopického instrumentária, shaveru a artroskopické pumpy. Ve všech případech s asistencí laseru byl použit 2,1 μm Holmium: YAG laser Sharplan 2040.

Pooperační péče

Po výkonu byla operovaná končetina fixována do následujícího dne šátkem.

Řízená rehabilitace hybnosti kloubu začala již 1. pooperační den.

Hodnocení

S odstupem nejméně 5 měsíců od operace byli pacienti pozváni k vyšetření a bylo provedeno zhodnocení podle UCLA skóre (UCLA shoulder rating scale).

UCLA shoulder rating scale hodnotí

škálou 10 bodů

  • bolestivost kloubu
  • funkčnost kloubu

škálou 5 bodů

  • svalová síla
  • aktivní hybnost kloubu
  • spokojenost pacienta

Podle počtu dosažených bodů rozděluje výsledky na:

uspokojivé

  • vynikající
  • dobré

neuspokojivé

  • nedostatečné
  • špatné

VÝSLEDKY

Výsledky zjištěné u 40 pacientů jsou shrnuty v tabulce 1.

Tab. 1. Srovnání výsledků artroskopické subakromiální dekomprese s asistencí laseru a dekomprese provedené konvenční technikou podle UCLA shoulder rating scale
Srovnání výsledků artroskopické subakromiální dekomprese s asistencí laseru a dekomprese provedené konvenční technikou podle UCLA shoulder rating scale
Komentář: z tabulky je patrné, že procento uspokojivých výsledků je v obou skupinách vysoké, o 10 % vyšší je však u ramenních kloubů, u kterých byla provedena artroskopická subakromiální dekomprese s asistencí laseru. Tato skupina rovněž vykazuje o 15 % více vynikajících výsledků a nebyl zaznamenán žádný špatný výsledek.

DISKUZE

Fanton a Dillingham [10] popisují přes 200 artroskopických výkonů v ramenním kloubu s hodnocením výsledků s odstupem minimálně 24 měsíců. Zaznamenali, že „95 % pacientů bylo spokojeno s výsledkem operačního výkonu, a také, že „výhody použití laseru během operací a velká spokojenost pacientů svědčí pro pokračování v jeho používání. Nicméně je nezbytné provést přímé porovnávací studie srovnávající použití laseru a konvenčních metod“.

Fanton [12] popsal zjevné hemostatické výhody při použití laseru i když operaci dokončil konvenčními nástroji.

Imhoff [13] při ASD s pomocí laseru s vysokým výkonem provádí i ablaci přední porce akromia.

Ve  studii 52 pacientů uvádí 18 pacientů ošetřených konvenční technikou a 34 pacientů s použitím holmium: YAGlaseru.

ASK subakromiální dekomprese 
Úprava spodní plochy akromia kostní frézou
Obr. 1. ASK subakromiální dekomprese Úprava spodní plochy akromia kostní frézou

ASK subakromiální dekomprese
Protětí lig. coracoacromiale laserem
Obr. 2. ASK subakromiální dekomprese Protětí lig. coracoacromiale laserem

Subjektivní, objektivní a funkční výsledky posuzuje podle Constant Score před operací a s odstupem jednoho roku od operace. Udává signifikantně lepší výsledky u pacientů odoperovaných s asistencí laseru.

Smith [18] doporučuje ve své studii používání 10,6 µm CO2 laseru při artroskopických operacích, s výjimkou ramenního kloubu, poněvadž mezi doprovodnými nežádoucími efekty u tohoto typu laseru mimo nezávažného podkožního emfyzému zaznamenal též 7 případů pneumotoraxu.

Walker [19] v rámci 100 pacientů ošetřených laserem pro různé nitrokloubní léze srovnává výsledky u 9 pacientů, kterým provedl artroskopickou subakromiální dekompresi laserem se skupinou 9 pacientů ošetřených konvenční metodou. Závěrem konstatuje, že použití laseru zabezpečuje dobrou viditelnost během výkonu, dlouhodobé výsledky po obou typech výkonů považuje za shodné.

Dosáhli jsme výsledků, které jsou podobné výsledkům jiných autorů [10, 13]. Obdrželi jsme vysoké procento uspokojivých výsledků u obou skupin pacientů (80 % u skupiny pacientů po subakromiální dekompresi provedené konvenční technikou a 90 % u skupiny pacientů po dekompresi provedené s asistencí laseru). Lepší výsledky u dekomprese provedené s asistencí laseru svědčí o skutečnosti, že míra pooperačního krvácení má vliv na konečný výsledek výkonu.

Principem dekomprese subakromiálního prostoru je zvětšit tento prostor a omezit mechanické dráždění manžety rotátorů při elevaci paže [17]. Burzální vazivové stroma, které je během výkonu odstraňováno shaverem, může po čase opět subakromiální prostor vyplnit, a zhoršit mechanické poměry. Tendence burzální tkáně k opětovné proliferaci je tím vyšší, čím větší je pooperační krvácení. Pokud discidujeme korakoakromiální ligamentum laserem, výrazně pooperační krvácení redukujeme, a tím ovlivníme bolestivost, urychlíme rekonvalescenci, dosáhneme lepší aktivní hybnosti kloubu, a rovněž spokojenost pacienta s dosaženým výsledkem je větší. Tendence k recidivám potíží je přitom snížena. Tyto skutečnosti se následně odrazí v lepším výsledku hodnocení podle UCLA skóre.

ZÁVĚR

Artroskopické metody ošetření se staly metodou volby pro řešení většiny patologických stavů v oblasti ramenního kloubu.

Ve srovnání s kolenním kloubem jsou některé struktury ramenního kloubu konvenčními artroskopickými nástroji obtížněji dosažitelné. Vznikla řada nových přístrojů, nástrojů a technik usnadňujících artroskopické výkony v ramenním kloubu a v subakromiálním prostoru. Mezi tyto přístroje patří také lasery schopné pracovat v tekutém prostředí [9, 11].

Laser je vhodné použít v těch případech, kde lze očekávat lepší efekt než po ošetření konvenčními nástroji [1].

Podle našich zkušeností přináší artroskopicky provedená subakromiální dekomprese s asistencí 2.1 μm Holmium: YAG laseru výhody oproti dekompresi provedené konvenční metodou.

MUDr. L. Čech

Klinika ortopedické chirurgie FN Olomouc


Zdroje

1. AAOS ADVISORY STATEMENT. Use of lasers in orthopaedic surgery. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, 1–4

2. ABELOW, S. Use of lasers in orthopedic surgery: current concepts. Orthopaedics. 16, 1993, 5, 551–556.

3. BRILLHART, A. T. Arthroscopic laser surgery. Am J Arthrosc. 1, 1991, 1, 5–12.

4. BRILLHART, A. T. Lasers in arthroscopic surgery. Arthroscopy. 7, 1991, 4, 411–412.

5. BRILLHART, A.T. Arthroscopic laser surgery: the Holmium:YAG laser and its use. Am J Arthrosc. 3, 1991, 1, 7–11.

6. ČECH, L. Použití laseru při artroskopiích ramene. Zdravotnický týdeník Diagnóza. 2000, 8, 8–9.

7. ČECH, L. Impingement syndrom ramenního kloubu. Zdravotnický týdeník Diagnóza. 2000; 8, 12.

8. DILLINGHAM, M. F., PRICE, J. M., FANTON, G.S. Holmium laser surgery. Orthopaedics. 16, 1993, 5, 563–566.

9. FANTON, G. S. Uses of holmium laser in arthroscopy: multiple joint applications. Coherent Symposium on Advances in Laser Arthroscopy. 1991, Anaheim, CA.

10. FANTON, G. S., DILLINGHAM M. F.: 2,1 µm Holmium:YAG arthroscopic laser surgery of the shoulder. In: Brillhart, A. Arthroscopic Laser Surgery. New York: SpringerVerlag, 1995. 251.

11. FANTON, G. S., DILLINGHAM, M. F. The use of the Holmium laser in arthroscopic surgery. Semin Orthop. 7, 1992, 2, 102–116.

12. FANTON, G. S. Treatment of impingement syndrome of the left shoulder and torn glenoid labrum using the VersaPulse® surgical laser. A case report. Update in Orthopaedic Laser Surgery. 2, 1991, 4.

13. IMHOFF, A. LEDERMANN, T. Arthroscopic subacromial decompression with and without the Holmium: YAGlaser. A prospective comparative study. Arthroscopy. 11, 1995, 5, 549–556.

14. NEER, C.S. Anterior acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder. A Preliminary Report. J. Bone Jt Surg. 54A, 1972, 1, 41–50.

15. PODŠKUBKA, A. Impingement syndrom a bolesti ramenního kloubu u sportovců. Acta Chir Orthop Traumatol Čech. 66, 1999, 2, 105–118.

16. PROCHÁZKA E., KARPAŠ K. Použití laserů v ortopedii. Acta Chir Orthop Traumat Čech. 65, 1998, 1, 8–10.

17. ROCKWOOD, C.A. JR, LYONS, F.R.. Shoulder Impingement Syndrome diagnosis, radiographic evaluation and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg. 75A, 1993, 3, 409–424.

18. SMITH, C. F., JOHANSEN, W. E., VANGSNESS, C.T., et al: “Gas bubble” technique in laser arthroscopic surgery. Semin Orthop. 7, 1992, 2, 86–89.

19. WALKER, T. M. 2,1 µm Holmium:YAG arthroscopic laser surgery: Prospective report of 100 cases. In: Brillhart A, ed. Arthroscopic Laser Surgery. New York: SpringerVerlag, 1995. 299.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 4

2005 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se