SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ LATERÁLNÍHO RELEASE PATELLY PROVEDENÉHO S ASISTENCÍ LASERU A RELEASE PROVEDENÉHO KONVENČNÍ TECHNIKOU


COMPARATIVE STUDY OF LASER ASSISTED LATERAL RELEASE OF PATELLA AND CONVENTIONALLY PERFORMED RELEASE

Purpose of the study:
The authors performed a comparative study on a group of patients who underwent lateral release of the patella of both knees. One knee was operated conventionally with mechanical tools and the other with laser assisted arthroscopy. The study compares the results after surgeries and evaluates which method provides the better outcome.

Material:
A group of 22 patients with femoropatellar disorders of both knees was investigated. The average age of patients was 42 years. All had no associated intraarticular diagnosis.

Methods:
All patients were operated under general anesthesia, using standard arthroscopic instruments, shaver, and arthroscopic fluid pump. Laser assisted release: intraarticular performed release using laser. Conventionally performed release: extraarticular performed release using mechanical tools. All laser assisted surgeries were performed with 2.1 um Holmium: YAG laser Sharplan 2040 with power output 2.5W – 40W. No multiple intraarticular procedure was performed at the same time.

Results:
In the laser – treated group, the swelling was 30 % lower, pain 40 % lower, the use of crutches shortened by 5 days and the recovery time shortened by 7 days. Aspiration of intraarticular fluid was unnecessary and all patients preferred laser assisted release.

Discussion:
Laser assisted release is more soft tissue conserving than mechanical tooles and photothermal effects can effectively decrease postoperative bleeding. These factors contribute to lower swelling and pain, and shorten recovery time.

Conclusion:
arthroscopic lateral release of patella with assistance of 2.1 um Holmium: YAG laser provides more benefits than conventionally performed release.

Key words:
femoropatellar disorders, laser, lateral release of patella.


Autoři: Libor Čech ;  Rudolf Ditmar ;  Aleš Spáčil
Působiště autorů: Klinika ortopedické chirurgie FN Olomouc ;  Department of Orthopaedic Surgery ;  Faculty Hospital and Medicine Faculty of the Palacky University Olomouc
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 13., 2005, č.4

Souhrn

Cíl práce:
Autoři provedli srovnávací studii skupiny pacientů, kterým bylo provedeno laterální release patelly obou kolenních kloubů. Jeden kolenní kloub byl operován konvenční metodou mechanickými nástroji extraartikulárně a opačný kolenní kloub artroskopicky s použitím laseru. Práce srovnává výsledky dosažené oběma typy operací a zkoumá, která metoda přináší lepší výsledky.

Soubor pacientů:
Byla zkoumána skupina 22 pacientů s femoropatelárními poruchami obou koleních kloubů. Průměrný věk pacientů byl 42 let. Žádný z těchto pacientů netrpěl jiným intraartikulárním onemocněním kolenních kloubů.

Metody:
Všichni pacienti byli operováni v celkové anestézii s použitím standardního artroskopického instrumentária, shaveru a artroskopické pumpy. Release s asistencí laseru: intraartikulárně provedené release laserem. Release provedené konvenční technikou: extraartikulárně provedené release pomocí konvenčních mechanických nástrojů. Veškeré operační výkony s asistencí laseru byly provedeny pomocí 2.1 μm Holmium: YAG laseru Sharplan 2040 s výkonem 2,5 – 40 W. Během výkonu nebylo provedeno žádné jiné ošetření nitrokloubních struktur.

Výsledky:
Pacienti udávali u kloubu ošetřeného s asistencí laseru o 30 % nižší otok, o 40 % nižší bolestivost, doba používání francouzských holí se zkrátila o 5 dní a doba pracovní neschopnosti se zkrátila o 7 dní. V pooperačním období nebyla nutná punkce výpotku. Všichni pacienti by upřednostnili výkon s asistencí laseru.

Diskuze:
Laterální release patelly s asistencí laseru je šetrnější k měkkým tkáním kolenního kloubu než release provedené mechanickými nástroji a fototermální efekt laseru efektivně snižuje pooperační krvácení. Tyto faktory přispívají k nižšímu otoku a bolestivosti kloubu v pooperačním období a zkracují dobu rekonvalescence.

Závěr:
Laterální release patelly provedené s asistencí 2,1 μm Holmium: YAG laseru přináší výhody oproti release provedenému konvenční technikou.

Klíčová slova:
femoropatelární poruchy, laser, laterální release patelly.

ÚVOD

Použití laseru při artroskopických operacích patří mezi nové možnosti ošetření intraartikulárních lézí [2, 9, 14, 15, 17]. Laserová technologie je jako součást vybavení artroskopických pracovišť nejvíce rozšířena ve Spojených státech amerických, v Evropě má vedoucí postavení Německo [4]. Výhodnost použití laseru oproti konvenčním metodám je široce diskutována a názory různých pracovišť se značně liší [5, 11, 16]. Na Ortopedické klinice FN Olomouc jsme začali používat 2,1 μm Holmium: YAG laser v roce 1997. Během 5 let používání této technologie jsme si na základě vlastních zkušeností ověřili, u kterých typů artroskopických výkonů je použití laseru výhodné. Jedním z výkonů, kde doporučujeme laserovou technologii použít, je laterální release patelly.

MATERIÁL A METODA

Soubor pacientů

Kritéria pro výběr pacientů do studie:

  • patelofemorální poruchy typu habituální instability patelly nebo hyperprese patelly při její lateralizaci,
  • všichni pacienti podstoupili laterální release patelly obou kolenních kloubů, z toho jednoho kolenního kloubu konvenční metodou a opačného kolenního kloubu s asistencí laseru,
  • současně s release patelly nebyl proveden žádný jiný intraartikulární výkon. Z celkového počtu 141 pacientů, kterým bylo provedeno laterální release patelly v letech 1997–2001 splnilo všechna kritéria 24 pacientů, zkontrolovat bylo možno 22 pacientů. 18 žen, 4 muže, průměrný věk pacientů byl 42 let (16–55).

Operační technika

Laterální release s asistencí laseru: intraartikulárně provedené release laserem v oblasti retinakul v rozsahu celé délky patelly.

Laterální release bez asistence laseru: extraartikulárně provedené release v rozsahu celé délky patelly, kožní řez vedený podél laterální fasety patelly, následovalo obnažení laterálních retinakul a jejich protětí elektrokauterem. Do podkoží byl vložen Redonův drén o průměru 2,5 mm.

Všechny operační výkony byly provedeny v celkové anestézii, s použitím turniketu, standardního artroskopického instrumentária, shaveru a artroskopické pumpy. Ve všech případech s asistencí laseru byl použit 2,1 μm Holmium: YAG laser Sharplan 2040.

Pooperační péče

Po operaci byla naložena elastická bandáž a kloub byl přes bandáž ledován. Řízená rehabilitace hybnosti kloubu začala již 1. pooperační den. Byla doporučena chůze o francouzských berlích tak dlouho, dokud bude mít pacient pocit, že je odlehčování operované končetiny nutné.

Hodnocení

1. pooperační den v rámci extrakce stehů pacienti hodnotili formou vyplnění dotazníku

  • škálou 1–10 (1 = nejnižší, 10 = nejvyšší) následující kvality:
    • otok kloubu
    • bolestivost kloubu v pooperačním období

S odstupem 5 měsíců od operace byli pacienti pozváni k vyšetření a hodnotili

  • počtem dní následující údaje:
    • délku pracovní neschopnosti
    • délku používání francouzských holí
  • zda preferují ošetření laserem nebo konvenční metodu release.

Z dokumentace vedené při hospitalizaci a z ambulantních karet bylo zjištěno, zda byly nutné punkce kloubu z důvodu pooperačního hemartrózu.

VÝSLEDKY

Výsledky jsou shrnuty v tabulce 1.

Tab. 1. Srovnání výsledků laterálního release patelly provedeného s asistencí laseru a release provedeného konvenční technikou
Srovnání výsledků laterálního release patelly provedeného s asistencí laseru a release provedeného konvenční technikou

Pooperační bolestivost po release konvenční metodou byla 10. pooperační den pacienty subjektivně hodnocena (škálou 1–10) průměrně stupněm 7 a pooperační otok průměrně stupněm 6.

Pooperační bolestivost po release s asistencí laseru byla 10. pooperační den pacienty subjektivně hodnocena (škálou 1–10) průměrně stupněm 3 a pooperační otok průměrně stupněm 3.

Pokud stanovíme, že každý stupeň škály představuje 10 %, potom je z tabulky patrné, že pacienti, kterým bylo provedeno laterální release patelly s asistencí laseru, měli podle jejich subjektivního hodnocení o 30 % nižší otok a o 40 % nižší bolestivost než u druhostranného kloubu, kde bylo provedeno release konvenční metodou.“

Doba používání francouzských holí se zkrátila průměrně o 5 dní a doba pracovní neschopnosti se zkrátila průměrně o 7 dní.

Protětí kapsuly v celé její tloušťce kontaktní technikou. Šipka znázorňuje velikost „odskoku“ po provedeném release

U 50 % pacientů kterým bylo provedeno laterální release konvenční metodou, byla nutná punkce pooperačního hemartrózu. Po operacích s asistencí laseru nebyla nutná punkce kloubu u žádného pacienta.

Všichni pacienti upřednostnili metodu s asistencí laseru.

  • Otok

U laterálního release s asistencí laseru, měli v průměru pacienti o 30 % nižší otok kloubu. Tato skutečnost je dána tím, že release s asistencí laseru je šetrnější k měkkým tkáním. Release je provedeno intraartikulárně, v potřebném rozsahu pod přímou kontrolou zraku. Při release provedeném konvenční technikou extraartikulárně, je nutné protětí kůže a podkoží skalpelem. Tyto tkáně jsou dále mechanicky hmožděny háčky při zajištění přístupu k retinakulům patelly. Retinakula jsou následně discidována elektrokauterem. Poněvadž je výkon prováděn v nedokrevnosti, musí být po uvolnění turniketu koagulovány krvácející cévy v oblasti kožní incize a standardně do podkoží vkládáme 2,5mm Redonův drén. Všechny tyto skutečnosti přispívají k většímu otoku paraartikulárních měkkých tkání kolenního kloubu v pooperačním období.

  • Bolestivost

U laterálního release patelly s asistencí laseru měli pacienti v průměru o 40 % nižší bolestivost než u druhostranného kloubu, kde bylo provedeno release konvenční metodou. Rovněž bolestivost souvisí s technikou provedení výkonu a je menší díky tomu, že release s asistencí laseru je šetrnější k měkkým tkáním. Oproti extraartikulárnímu protětí retinakul pately odpadá nutnost kožní incize, není nutno zavádět podkožně Redonův drén. Ve sledovaném souboru se nevyskytl žádný pacient, u kterého by byla nutná punkce pooperačního hemartrosu. Všechny tyto faktory vedly ke snížení pooperační bolestivosti kloubu.

Délka pracovní neschopnosti

U pacientů odoperovaných s asistencí laseru došlo ke snížení délky pracovní neschopnosti průměrně o sedm dní. Použití laseru při release pately bylo tedy u našeho souboru pacientů spojeno s rychlejší pooperační rekonvalescencí.

  • Délka používání francouzských holí

S asistencí laseru se délka používání francouzských holí zkrátila o pět dní. Důvodem zkrácení byla zejména nižší pooperační bolestivost kloubu.

  • Pooperační krvácení

U 50 % pacientů kterým bylo provedeno laterální release konvenční metodou, byla nutná punkce pooperačního hemartrózu. Po operacích s asistencí laseru nebyla nutná punkce kloubu u žádného pacienta. Z toho vyplývá, že v našem souboru byla hemostáza účinnější při použití laseru, než při extraartikulárním výkonu s použitím elektrokauteru.

  • Preference typu výkonu

Všichni pacienti upřednostnili metodu s asistencí laseru. Kromě výše zmíněné redukce bolestivosti, otoku a rychlejší rekonvalescence jsou další faktory, které volbu pacientů výrazně ovlivnily. Velký vý       znam hrál kosmetický efekt. Jizva v oblasti kolenního kloubu po extraartikulárně provedeném výkonu, může výrazně ovlivnit spokojenost pacienta s výsledkem, zejména v našem souboru, ve kterém převažovaly ženy nad muži v poměru 4,5:1. Dalším faktorem je faktor psychologický, neboť mnoho pacientů považuje ošetření laserem automaticky za progresivní metodu léčby.

Laterální release
Obnažení laterálních retinakul pately shaverem
Obr. 1. Laterální release Obnažení laterálních retinakul pately shaverem

Laterální release
Sonda s úhlem 30º s připraveným optickým vláknem
Obr. 2. Laterální release Sonda s úhlem 30º s připraveným optickým vláknem

Laterální release
Protětí vnitřní vrstvy kapsuly kontaktní technikou
Obr. 3. Laterální release Protětí vnitřní vrstvy kapsuly kontaktní technikou

Laterální release
Obr. 4. Laterální release

DISKUZE

Atik [3] uvádí v souboru 61 pacientů léčených Neodym: YAG laserem 6 pacientů, kterým provedl laterální release patelly. Závěrem konstatuje, že použití laseru má mnoho výhod oproti konvenčním metodám ošetření.

Dillingham [7, 8, 9] vyzdvihuje u 2.1 μm holmiového laseru jeho schopnost koagulace. Zároveň konstatuje, že použití laseru snižuje bolest, otok a dobu rehabilitace ve srovnání se „studeným řezem“ nebo řezem elektrokauterem.

Lübbers a Siebert [13] prezentují výsledky 320 artroskopií kolenního kloubu s asistencí holmium: YAG laseru a srovnávají je s výsledky dosaženými konvenčními metodami s odstupem 2 let. Skupina ošetřená laserem dosáhla signifikantně lepší výsledky speciálně u chondromalacie a synovialitidy. Hemostatický efekt laseru byl výborný u všech zastoupených diagnóz, operační doba se neprodloužila. Závěrem konstatují, že použití holmium: YAG laseru u chondromalacie, chronické revmatoidní synovialitidy a laterálního retinakulárního release má efektivní dopad na lepší výsledky.

Walker [20] na souboru 100 pacientů ošetřených holmium: YAG laserem pro různé nitrokloubní léze srovnává výsledky laterálního release u 13 pacientů s asistencí laseru a u 13 pacientů po release provedeném konvenční metodou s odstupem 18 měsíců od operace. Závěrem konstatuje, že použití laseru výrazně zvyšuje efektivitu výkonu.

Výsledky, které jsme dosáhli u našeho souboru pacientů, jsou podobné výsledkům dosaženým na jiných pracovištích [7, 9, 10, 20]. Velikost našeho souboru byla ovlivněna přísnými indikačními kritérii pro výběr pacientů do souboru.

Hlavní výhodou metody s použitím laseru je jeho fototermální účinek na tkáň, na konečném výsledku operace se výrazně podílí množství pooperačního krvácení [6, 12, 18, 19].

Hlavní nevýhodou metody s použitím laseru je finanční náročnost spojená s pořizovací cenou laserového přístroje [4].

ZÁVĚR

Jakákoliv nová technologie v medicíně by měla být srovnána s existujícími konvenčními metodami léčby [1]. Vědecké zkoumání použití laserů v ortopedické chirurgii vede k ozřejmení výhod a rizik této metody. Před tím, než je nová technologie akceptována, musí být zhodnoceny faktory, jako jsou bezpečnost, efektivnost, finanční nákladnost, klinické výhody a konečný zisk pacienta. Po zhodnocení těchto faktorů se domníváme, že artroskopicky provedené laterální release patelly s asistencí 2.1 μm Holmium: YAG laseru přináší výhody oproti release patelly provedenému konvenční metodou.

MUDr. L. Čech

Klinika ortopedické chirurgie FN Olomouc


Zdroje

1. AAOS ADVISORY STATEMENT. Use of lasers in orthopaedic surgery. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003. http://www.aaos.org/ wordhtml/papers/advistmt/1010.

2. ABELOW, S. Use of lasers in orthopedic surgery: current concepts. Orthopaedics. 16, 1993, 551–556.

3. ATIK, O. S. 1,06 µm Neodymium: YAG contact arthroscopic laser surgery61 cases In: Brillhart A, ed Arthroscopic Laser Surgery. New York: SpringerVerlag, 1995. 299.

4. BRILLHART, A. T. Arthroscopic laser surgery. Am J Arthrosc. 1, 1991, 1, 5–12.

5. BRILLHART, A.T. Arthroscopic laser surgery: the Holmium:YAG laser and its use. Am J Arthrosc. 3, 1991, 1, 7–11.

6. DANDY, D. J., GRIFFITHS, D.D. Lateral release for reccurent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg. 71, 1989, 1, 121–125.

7. DILLINGHAM, M., FANTON, G., PERKASH, R. The use of the Ho: YAG laser in operative knee arthroscopy: a retrospective study comparing postoperative recovery rates of patients with lateral retinacular release surgery using the Ho:YAG laser versus conventional instruments. Am J Sports Med. 20, 1992, 4, 390–395.

8. DILLINGHAM, M. F., PRICE, J. M., FANTON, G.S. Holmium laser surgery. Orthopaedics. 16, 1993, 5, 563–566.

9. DILLINGHAM, M. F. 2,1µm Holmium:YAG Laser for arthroscopic laser surgery of the knee. In: Brillhart, A. Arthroscopic Laser Surgery. New York: SpringerVerlag, 1995. 221–232.

10. FANTON, G. Lateral retinacular release of the left knee using the VersaPulse surgical laser: a case report. Update in Orthopaedic Laser Surgery. 3, 1992, 2.

11. FANTON, G. S., DILLINGHAM, M. F. The use of the Holmium laser in arthroscopic surgery. Semin Orthop. 7, 1992, 2, 102–116.

12. KETTLECAMP, D. B. Management of patellar malaligment. J Bone Joint Surg. 63, 1981, 8, 1344–1348.

13. LÜBBERS, C., SIEBERT, W.E. Holmium : YAGlaserassisted arthroscopy versus conventional methods for treatment of the knee. Twoyear results of a prospective study. Arthroscopy. 3, 1997, 5, 168–175.

14. MILLER, G. K., DICKASON, J. M., FOX, J.M. et al. The use of electrosurgery for arthroscopic subcutaneous lateral release. Orthopaedics. 5, 1982, 309–316.

15. PROCHÁZKA, E., KARPAŠ, K. Použití laserů v ortopedii. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 65, 1998, 1, 8–10.

16. SHERK, H. H.: Current concepts review: The use of lasers in orthopaedic procedures. J Bone Joint Surg. 5, 1993, 75A, 768–776.

17. SHERK, H. H.: Lasers in orthopaedics. Philadelphia: Lippincott, 1990. 221 s.

18. SCHONHOLTZ, G. J, ZAHN, M. G., MAGEE, C.M. Lateral retinacular release of the patella. Arthroscopy. 3, 1987, 3, 269–272.

19. SMALL, N. C. An analysis of complications in lateral retinacular release procedures. Arthroscopy. 5, 1989, 4, 282–286.

20. WALKER, T. M. 2,1 µm Holmium:YAG arthroscopic laser surgery: Prospective report of 100 cases. In: Brillhart A, ed Arthroscopic Laser Surgery. New York: SpringerVerlag, 1995. 269–273.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 4

2005 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se