Bart L. Scott, Ted A. Gooley, Mohamed L. Sorror, et al.

Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA; University of Washington School of Medicine, Seattle, WA; Veterans Administration Puget Sound Health Care System, Seattle, WA; et al.

Blood, 15 March 2012, Vol. 119, No. 11, pp. 2657–2664

Myelofibróza je myeloproliferativní onemocnění / neoplazie charakterizovaná přítomností proliferace megakaryocytů a atypií jader s fibrózou retikulinu a kolagenu. Transplantace hematopoetických buněk (HCT) je potenciálně kurativní terapií, ale může přinášet podstatné riziko nerelapsové mortality (NRM). Vývoj nových netransplantačních terapeutických postupů (jako imunomodulačních derivátů a JAK2 inhibitorů) může upravit kvalitu života a prodloužit přežití s pouze omezenou toxicitou. Nejsou však kurativní. Prvořadý význam má proto optimální načasování HCT. Dojde-li již jednou u pacientů k progresi do akutní myeloidní leukemie (AML), klesá významně pravděpodobnost úspěšné HCT ve srovnání s pacienty transplantovanými před transformací do AML. Byly popsány četné skórovací systémy, které poskytují pohled do přirozeného průběhu choroby a tím být užitečné pro optimální načasování HCT.

Mezinárodní pracovní skupina ukázala nedávno (Blood, 2009; 113(13); 2895–2901), že věk nad 65 roků, hemoglobin pod 100 g/l, počet bílých krvinek nad 25 x 10⁹/l, počet cirkulujících blastů 1 % a přítomnost konstitučních symptomů jsou relevantní prognostické faktory u pacientů s myelofibrózou. Na podkladě těchto variabilních faktorů vznikl Mezinárodní prognostický skórovací systém (IPSS) se 4 rizikovými kategoriemi s mediánem přežití 125, 95, 48 a 27 měsíců. Vyhodnocení rizika ve vztahu k času prokázalo dynamickou povahu IPSS, což je nyní uváděno jako dynamický IPSS (DIPSS). Autoři ukázali, že variabilní faktory zahrnuté do IPSS uchovávají svoji platnost v průběhu času a že progrese do vyšších rizikových kategorií je spojena s vyšším rizikem mortality. Dynamická povaha DIPSS ukazuje na to, že by mohla být užitečná při rozhodování o terapii. Přídatné analýzy ukázaly, že cytogenetika, počet transfuzí a počet destiček přidávají prognostickou informaci k DIPSS (DIPSS Plus). Je jen málo dat o užitečnosti IPSS a DIPSS při radě pacientům s myelofibrózou v souvislosti s HCT.

Předmět této práce. Autoři se pokusili: (1) potvrdit platnost DIPSS u populace pacientů, kteří podstoupili HCT jako léčbu myelofibrózy, a (2) určit dopad indexu komorbidity specifické pro transplantaci (HCT-CI) souběžně se vztahem DIPSS k výsledkům HCT a (3) zjistit možné interakce mezi parametry zahrnutými v obou analyzách.

Soubor, metody a výsledky. Retrospektivní analýza byla provedena u celkového počtu 170 pacientů, kteří se podrobili alogenní (n = 167) nebo syngenní (n = 3) transplantaci HCT pro diagnózu myelofibrózy ve Fred Hutchinson Cancer Reasearch Center v Seattle USA, v době od března 1990 do listopadu 2009. Diagnóza se opírala o klasifikaci WHO 2008. Medián doby od diagnózy do transplantace byl 15 měsíců. Většina pacientů dostala krevní kmenové buňky po mobilizaci pomocí G-CSF (PBSCs) po přípravném režimu s vysoko dávkovaným busulfanem. Medián věku pacientů byl 51,5 roků (rozmezí 12,1–78,9). Práce uvádí podrobně charakteristiku pacientů, typy onemocnění a transplantační charakteristiku (typ dárce, přípravný režim u alogenních HCT, zdroj buněk, profylaxe GVHD u alogenních HCT). Příbuzenských dárců bylo 86, nepříbuzenských 84. Podle klasifikace DIPSS mělo 21 pacientů chorobu s nízkým rizikem, 48 pacientů mělo střední riziko-l,50 pacientů střední riziko-2 a 51 pacientů chorobu s vysokým rizikem. Primárním výsledným ukazatelem bylo celkové přežití. Dalšími výslednými ukazateli bylo přihojení, incidence akutní a chronické GVHD, nerelapsová mortalita (NRM) a přežití bez relapsu (RFS). Výsledky: Pětiletá incidence relapsů byla 10 %, přežití bez relapsu RFS 57 %, celkové přežití 57 % a nerelapsová mortalita NRM 34%. Mezi pacienty s DIPSS s vysokým rizikem choroby byl poměr rizika (HR) pro post-HCT mortalitu 4,11 (95% CI, 1,44-11,78; P = 0,008) a pro nerelapsovou mortalitu NRM 3,41 (95% CI, 1,15-10,09; P=0,03) ve srovnání s pacienty s nízkým rizikem. Po mediánu sledování 5,9 roků nebyly mediány přežití dosaženy u pacientů s nízkým a středním-1 rizikem. U pacientů se středním-2 a s vysokým rizikem byly 7 a 2,5 roků. Autoři dále vyhodnotili asociaci řady dalších faktorů nezahrnutých do prognostického skórovacího systému DIPSS, které by mohly ovlivnit celkové post-HCT výsledky. Podobně jako jiní autoři nemohli potvrdit dřívější nález, že pacienti s divokým typem JAK2-V617F mají nižší přežití po alogenní HCT (Alchalby et al. Blood, 2010; 116(18); 3572-3581). Po úpravě pro DIPSS, měli pacienti splenektomovaní před HCT poloviční riziko mortality ve srovnání s pacienty, kteří neměli splenektomii.

Závěr. Retrospektivní analýza souboru 170 pacientů s myelofibrózou ukázala: (1) že u velké části pacientů byla transplantace krvetvorných kmenových buněk úspěšná; (2) že posttransplantační úspěch závisel na předtransplantačním zařazením podle dynamického mezinárodního skórovacího systému DIPSS. Delší očekávanou délku života mohou mít pacienti transplantovaní v časnějším stadiu onemocnění než pacienti s pokročilou chorobou bez transplantace. Autoři doporučují podle svých zkušeností, aby pacienti se středním-2 a s vysokým rizikem byli bráni v úvahu pro transplantaci, pacienti s nižším skóre byli posuzováni individuálně.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.