Jan-Henning Klusmann, Dirk Reinhardt, Martin Zimmermann, et. al.

Department of Pediatric Hematology/Oncology, Medical School Hannover, Hannover, Germany; Department of Pediatric Hematology and Oncology, University Children’s Hospital, Essen, Germany; Northern Institute for Cancer Research; Newcastle University; Sir James Spence Institute, Fourth Floor; Royal Victoria Infirmary; Newcastle upon Tyne, UK; et.al.

Haematologica 2012; 97(1): 21-29.

Práce vychází ze současného stavu, kdy stanovení indikace pro alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (SCT) při léčbě akutní myeloidní leukemie u dětí během první kompletní remise je stále předmětem diskuse (Niewerth D, Creutzig U, et al. A review on allogeneic stem cell transplantatiom for newly diagnosed pediatric acute myeloid leukemia. Blood 2010; 116(13): 2205–14). Jasná definice podskupin pacientů, kteří mohou mít prospěch z alogenní SCT proti těm, u nichž samotnou chemoterapií lze dosáhnout stejného nebo lepšího přežití, není stanovena.

Předmětem této prospektivní randomizované kontrolované studie fáze III podle protokolu AML-BFM 98 bylo analyzovat dopad alogenní SCT u dětí s AML vysokého rizika podané v první kompletní remisi, kde byl k disposici shodný sourozenecký dárce (MSD). Do srovnávané skupiny byly zařazeny děti, kterým byla podávána pouze chemoterapie jako intenzifikační a udržovací léčba.

Soubor, metody a výsledky. Studie AML-BFM 98 běžela v 75 centrech v Německu, Rakousku, Švýcarsku a v České Republice od 1. července 1998 a byla uzavřena 30. června 2008. Celkem zahrnovala 555 dětí a dospívajících (ve věku 0–18 roků) s nově diagnostikovanou AML Diagnóza podtypů podle FAB klasifikace byla stanovena imunologickými metodami. Cytogenetická a molekulárně genetická analýza byla provedena a centrálně revidována v referenční laboratoři (Giessen, Německo). Hlavní analýza dat byla provedena metodou ITT (“intention-to-treat“), analýza dat od všech pacientů podle původního léčebného záměru. Výsledky byly porovnány s analýzou dat metodou “as-treated“ (analýza dat jen pacientů, kteří zakončili studii a dodrželi požadavky protokolu). Výsledky. Mezi červencem 1998 a dubnem 2004 bylo zařazeno do studie podle AML-BFM 98 a AML-BFM 98 Interim celkem 317 dětí a dospívajících s AML vysokého rizika. Do uvedené studie bylo při dodržení požadavků zařazeno 247 pacientů, 61 pacientů (25 %) mělo shodného sourozeneckého dárce (MSD) a byli určeni pro alogenní SCT, zatímco 186 pacientů (75 %) nemělo MSD (ITT skupiny: MSD versus no-MSD).

ITT analýza neprokázala signifikantní rozdíl pětiletého přežití bez nemoci (49 ± 6 % versus 45 ± 4 %) a celkového přežití (68 ± 6 % versus 57 ± 4 %) mezi skupinami s MSD a no-MSD). Naproti tomu pozdní nežádoucí účinky se vyskytly častěji po alogenní SCT (72,5 % versus 31,8 %, P < 0,01). Tyto výsledky byly potvrzeny analýzou “as-treated“, korigovanou dobou do transplantace, pětileté celkové přežití 72 ± 8 % vs. 60 %. Analýza podskupin prokázala zlepšené parametry přežití u pacientů s aberacemi 11q23 určených pro alogenní SCT (pětileté celkové přežití 94 ± 6 % vs. 52 ± 7 %) na rozdíl od pacientů bez aberací (pětileté celkové přežití 58 ± 8 % vs. 55,5 %).

Závěr. Prospektivní multicentrická studie ukázala prospěch alogenní SCT v první kompletní remisi u dětí s AML s vysokým rizikem v podskupině s aberací 11q23 ve srovnáním s pouhou chemoterapií. Specifické 11q23 cytogenetické podskupiny, které by měly prospěch z časné alogenní transplantace, je třeba definovat v budoucích studiích. U ostatních pacientů nebyla zjištěna výhoda alogenní transplantace v první kompletní remisi. Z pohledu na větší toxicitu a častější těžké pozdní nežádoucí příhody by alogenní SCT u pacientů s vysoko rizikovou AML měla být vyhrazena na druhou kompletní remisi.

Poznámka referujícího: K obecně užívaným způsobům analýzy dat v randomizovaných klinických studiích uvádím recentní hodnocení: William Irish: Making Sense of Biostatistics: As-Treated and Intention-to-Treat Analysis. Journal of Clinical Research Best Practices; Vol. 7, No. 3, March 2011.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.