Populační pilotní program screeningu aneuryzmatu abdominální aorty v České republice

Souhrn

V České republice byl od 1. 1. 2025 zahájen populační pilotní program screeningu aneu­ryzmatu abdominální aorty. Jeho cílem je nejen časná diagnostika onemocnění, ale také sběr klíčových dat, které zpřesní zdravotnické statistiky. Cílovou populací jsou všichni muži ve věku 65–67 let. Muži jsou praktickým lékařem odesíláni na ultrasonografické vyšetření na akreditovaná ultrasonografická pracoviště. S nálezem se vrací zpět k praktickému lékaři, který provede na základě výsledku ultrasonografického vyšetření základní triáž. Pacienti s pozitivním nálezem jsou následně dispenzarizováni a léčeni v kardiovaskulárních centrech napříč Českou republikou.

Pilotní program potrvá 5 let. Toto období bude sloužit ke zhodnocení přínosu a efektivity programu.

Hlavní stanovisko práce: Populační pilotní program screeningu aneuryzmatu abdominální aorty v České republice byl spuštěn.

Klíčová slova:

screening – aneuryzma – abdominální aorta

Úvod

Aneuryzma abdominální aorty (AAA) patří mezi nejzávažnější onemocnění cévního systému a je definováno jako lokalizované rozšíření břišního úseku aorty o více než 50 % v porovnání s průměrem břišní aorty u zdravé, věkem a pohlavím odpovídající populace. V praxi se za aneuryzma považuje aorta o průměru 30 a více milimetrů. AAA postihuje nejčastěji muže starší 65 let, kteří jsou postiženi 4–6× častěji než ženy. Na vzniku AAA se podílí více faktorů, nejčastěji jde o důsledek degenerativních změn způsobených např. vlivem aterosklerózy. U osob s vysokým krevním tlakem nebo jiným onemocněním srdce a cév (např. ischemická choroba srdeční, prodělaná cévní mozková příhoda, ischemická choroba dolních končetin) je riziko vzniku AAA 1,5× vyšší než u osob zdravých. Výrazně vyšší je toto riziko u kuřáků (5–8×).

Nejzávažnější komplikací AAA je ruptura. Letalita ruptury AAA je vysoká, dosahuje 65–94 %; 50 % pacientů umírá krátce po ruptuře nebo během transportu do nemocnice. Logickou snahou je tedy všechny nemocné s AAA zachytit včas, dispenzarizovat a aneuryzmata velikosti 55 mm a více plánovaně léčit. Léčba neprasklého AAA – ať již chirurgická, nebo endovaskulární – pak dosahuje velmi dobrých výsledků s velmi nízkou 30denní letalitou. U chirurgické léčby se letalita pohybuje do 5 %, u endovaskulární léčby pak do 2 % [1].

AAA lze spolehlivě diagnostikovat pomocí zobrazovacích metod, vč. ultrasonografie (USG). USG má vysokou senzitivitu (94–100 %) a specificitu (98–100 %) pro vizualizaci aorty a detekci AAA, navíc je levná a bezpečná. Aneuryzma abdominální aorty je z tohoto hlediska podle WHO ideální onemocnění pro screening.

Programy vyhledávání AAA probíhají úspěšně v některých státech Evropy již řadu let. Absenci vyhledávání AAA v České republice jsme považovali za určitý hendikep českého zdravotnictví a dluh vůči našim spoluobčanům.

Cílem programu včasného záchytu AAA je nejen časná diagnostika onemocnění, ale také sběr klíčových dat, které zpřesní zdravotnické statistiky. Na tvorbě programu se za podpory Národního screeningového centra ÚZIS ČR podílely všechny odbornosti, které se v praxi účastní jak diagnostiky, tak další péče o pacienta. Ve screeningové diagnostice hrají roli především praktičtí lékaři, radiologové a angiologové. V další péči po stanovení diagnózy pak v závislosti na velikosti aneuryzmatu a na způsobu léčby jsou to angiologové, cévní chirurgové a intervenční radiologové.

 

Cílová populace

Na základě konsenzu zainteresovaných odborných společností a institucí bylo učiněno rozhodnutí, že vzhledem k organizaci péče v ordinacích praktických lékařů je pilotní program screeningu AAA v České republice určen pro muže ve věkové skupině 65–67 let.

 

Kritéria pro výběr účastníků pro program screeningu AAA

Inkluzní kritéria

1. pohlaví: muž;
2. věk: 65–67 let + 364 dny;
3. předpokládaná doba dožití účastníka screeningu delší než 1 rok.

Screeningové vyšetření se provádí pouze 1× za život.

 

Exkluzní kritéria

1. Pacienti s dřívějším nálezem AAA, kteří jsou v dispenzární péči.
2. Pacienti, kteří byli v minulosti akutně nebo elektivně léčeni pro aneuryzma abdominální aorty.

 

Metodika realizace populačního pilotního programu screeningu AAA

Design screeningového programu vychází z mezinárodních doporučení, lokálních specifik zdravotního systému a dostupných personálních a technických zdrojů.

Do pilotního screeningového programu AAA jsou zapojeny ordinace praktických lékařů, certifikovaná USG radiologická a angiologická pracoviště a centra vysoce specializované kardiovaskulární péče (KKC).

Muž z cílové populace ve věku 65–67 let s předpokládanou dobou dožití delší než 1 rok je o screeningu AAA informován přímo svým ošetřujícím praktickým lékařem v rámci první návštěvy v ordinaci po dosažení 65 let věku. Pokud muž splňuje kritéria pro účast ve screeningovém programu a souhlasí s účastí, odešle ho praktický lékař se žádankou na některé z USG pracovišť zapojených do programu, kde bude vyšetřen. Seznam těchto pracovišť je dostupný na stránkách Radiologické společnosti ČLS JEP a je průběžně aktualizován. USG vyšetření abdominální aorty by mělo proběhnout do 2 měsíců ode dne vstupu muže do programu.

Pro zařazení USG pracoviště do screeningového programu je nutné získat certifikát Radiologické společnosti ČLS JEP podmíněný absolvováním online kurzu, který je zaměřený na dosažení jednotného protokolu USG. Screeningovou USG může provádět lékař odbornosti radiologie nebo angiologie. Vyšetření je založeno na standardizovaném USG měření maximálního průměru aorty subrenálně. U mužů, kteří vstoupili do projektu krátce před dosažením 68. roku věku, může být USG vyšetření provedeno i krátce po dosažení 68. roku věku (např. ve věku 68 let + 60 dní). Zobrazení břišní aorty se provádí v celém rozsahu, podle protokolu screeningového vyšetření aorty, který je popsán v samostatném dokumentu Protokol screeningového vyšetření aorty. Po vyšetření lékař (radiolog/angiolog) vyhotoví popis USG vyšetření do jednotného formuláře a odešle muže s touto zprávou zpět k praktickému lékaři.

S výsledkem USG vyšetření se muž účastnící se programu včasného záchytu AAA dostaví ke svému praktickému lékaři. Ten jej informuje o výsledku USG vyšetření a na základě nálezu rozhodne o dalším postupu:

• V případě, že vyšetření neodhalilo žádné aneuryzma (průměr aorty do 29 mm), je u muže protokol ukončen a nebude dále sledován.
• V případě, že byla nalezena hraniční šíře velikosti aorty (25–29 mm), je protokol u muže ukončen s tím, že je možné USG vyšetření po 5 letech zopakovat (jako standardní USG vyšetření dolní poloviny břicha, výkon 89514). Případné USG vyšetření v budoucnu nebude chápáno jako screeningové.
• V případě, že bylo nalezeno aneuryzma ≥ 30 mm, vystaví praktický lékař muži žádanku k dispenzarizaci pro AAA v centru vysoce specializované kardiovaskulární péče a odešle jej do nejbližšího KKC, kde o dalším postupu rozhodne lékař specialista na základě závažnosti nálezu – velikosti aneuryzmatu, posouzení rizikových faktorů, osobní anamnézy a celkového zdravotního stavu pacienta v souladu s doporučeními pro diagnostiku a léčbu AAA vycházejících z doporučení Evropské společnosti pro vaskulární chirurgii (ESVS) z roku 2024 [1].

 

V případě, že muž účast ve screeningovém programu odmítne, poučí ho lékař o důsledcích, které jeho rozhodnutí může mít. Zároveň jej poučí o tom, že si své rozhodnutí může rozmyslet a do screeningového programu dodatečně vstoupit, ale nejpozději před dosažením 68. roku věku.

 

Vykazování výkonu – Screening aneuryzmatu břišní aorty

Lékař, který provedl screeningové USG vyšetření (radiolog/angiolog) u muže vykáže zdravotní výkon 89970 – SCREENING ANEURYZMATU BŘIŠNÍ AORTY. Zároveň u muže vykáže jeden z následujících pěti signálních výkonů podle výsledku USG vyšetření:

• 89971 SIGNÁLNÍ VÝKON – ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ AORTY V RÁMCI POPULAČNÍHO PILOTNÍHO PROGRAMU SCREENINGU ABDOMINÁLNÍ AORTY – BEZ NÁLEZU ANEURYZMATU
• 89972 SIGNÁLNÍ VÝKON – ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ AORTY V RÁMCI POPULAČNÍHO PILOTNÍHO PROGRAMU SCREENINGU ABDOMINÁLNÍ AORTY – NÁLEZ ANEURYZMATU O PRŮMĚRU ­30–39 MM
• 89973 SIGNÁLNÍ VÝKON – ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ AORTY V RÁMCI POPULAČNÍHO PILOTNÍHO PROGRAMU SCREENINGU ABDOMINÁLNÍ AORTY – NÁLEZ ANEURYZMATU O PRŮMĚRU ­40–49 MM
• 89974 SIGNÁLNÍ VÝKON – ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ AORTY V RÁMCI POPULAČNÍHO PILOTNÍHO PROGRAMU SCREENINGU ABDOMINÁLNÍ AORTY – NÁLEZ ANEURYZMATU O PRŮMĚRU 50–54 MM
• 89975 SIGNÁLNÍ VÝKON – ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ AORTY V RÁMCI POPULAČNÍHO PILOTNÍHO PROGRAMU SCREENINGU ABDOMINÁLNÍ AORTY – NÁLEZ ANEURYZMATU O PRŮMĚRU ≥ 55 MM

 

Bez vykázání některého z výše uvedených signálních kódů, resp. bez konkluzivního závěru screeningového USG (např. nejasný nález apod.) nelze u muže výkon 89970 vykázat. Screeningové USG vyšetření AAA může být provedeno u každého muže pouze 1× za život (tzn. i výkon 89970 – SCREENING ANEURYZMATU BŘIŠNÍ AORTY může být u muže vykázán pouze 1× za život). Postup screeningu AAA shrnuje schéma 1.

 

Péče o pacienta v centru vysoce specializované kardiovaskulární péče

Vyšetření v KKC by mělo proběhnout do 2 měsíců od pozitivního výsledku screeningového USG vyšetření. Doporučený postup léčby vychází z doporučení ESVS z roku 2019 [2] a je v souladu s doporučením ESVS z roku 2024 [1].

Pacienti s aneuryzmatem menším než 55 mm budou léčeni konzervativně – léčba hypertenze (ACE inhibitory, betablokátory), statiny (mají dlouhodobý příznivý vliv na prognózu nemocných s AAA), a k tomu budou zařazeni do dalšího sledovaní se stanovením frekvence následných kontrolních USG vyšetření odpovídající průměru aorty v okamžiku prvního vyšetření (schéma 2).

• V případě, že bylo nalezeno aneuryzma o velikosti ­30–39 mm, bude pacient edukován o nutnosti absolvovat kontrolní vyšetření po 3 letech.
• V případě, že bylo nalezeno aneuryzma o velikosti ­40–49 mm, bude pacient edukován o nutnosti absolvovat kontrolní vyšetření za 1 rok.
• V případě, že bylo nalezeno aneuryzma o velikosti ­50–54 mm, bude pacient edukován o nutnosti absolvovat kontrolní vyšetření za 3–6 měsíců a zároveň bude naplánován konkrétní termín kontrolního vyšetření.

 

Všechna opakovaná kontrolní USG vyšetření v KKC budou prováděna jako standardní USG vyšetření dolní poloviny břicha, tj. výkon 89514 (nejedná se již o screeningové vyšetření).

Pacienti s průměrem aneuryzmatu 55 mm a více v době vyšetření budou indikováni k chirurgické nebo endovaskulární léčbě, a to v souladu s aktuálně platnými doporučeními [1].

 

Přínosy a rizika programu

Časná diagnóza AAA je nezbytná pro zahájení odpovídající léčby, díky které je možné zabránit ruptuře AAA, často spojené s úmrtím pacienta.

Metaanalýzy klinických studií ukázaly, že screening u mužů ve věku 65–75 let je spojen s nižší letalitou související s rupturou AAA a akutními chirurgickými zákroky po 13–15 letech sledování, avšak neřeší otázku úmrtnosti z jakékoliv příčiny [3].

Přínosy časné diagnostiky AAA jsou zřejmé. Riziko úmrtí jednotlivce v souvislosti s elektivní operací AAA je výrazně nižší (letalita 2–5 %) než riziko úmrtí v souvislosti s akutní rupturou aneuryzmatu (letalita > 80 %). Na druhou stranu lze očekávat, že screening AAA vystaví pacienty vyššímu počtu zdravotních výkonů, což je primárně dáno nárůstem elektivních operací. Dalším rizikem screeningu AAA je nadbytečná diagnostika pacientů, u kterých by nedošlo k ruptuře AAA. Dle studie využívající data z 13letého následného sledování u jednorázového screeningu AAA USG vyšetřením byly výsledky spojeny s nadbytečnou diagnostikou u 45 % mužů s AAA detekovaných screeningem (95% CI 42–47 %) [4,5]. Na základě dat z této studie lze odhadovat, že na 10 000 screenovaných mužů lze předejít 46 úmrtím na rupturu AAA během následujících 13–15 let, ale zároveň 176 mužů s AAA ≥ 30 mm zůstane asymptomatických i po 13 letech. Tito muži navíc budou označeni jako rizikoví s potenciálně život ohrožujícím hendikepem, kvůli kterému budou celoživotně sledováni v rámci pravidelných kontrol. Nadbytečnou diagnostiku je třeba brát v potaz i vzhledem k tomu, že většina aneuryzmat detekovaných USG vyšetřením je malá [6–8]. Dalším možný rizikem screeningu AAA je nadbytečná léčba. Z 10 000 mužů pozvaných na screen­ing AAA absolvovalo 37 (95% CI ­15–60) mužů zbytečnou preventivní operaci, z nichž 1,6 (95% CI 1,4–1,7) následně zemřelo [3].

 

Evaluace programu

Populační pilotní program bude po svém spuštění průběžně každoročně monitorován a vyhodnocován. Na základě výsledků datového auditu bude komise průběžně provádět nezbytná opatření ke zvyšování kvality při další realizaci programu.

 

Klíčovými indikátory kvality jsou:

1. Podíl pacientů s pozitivním USG vyšetřením (aneuryzma větší než 29 mm).
2. Míra účasti pacientů s pozitivním USG vyšetřením na navazující péči v KKC.
3. Doba mezi pozitivním výsledkem USG vyšetření a vyšetřením v KKC.
4. Podíl pacientů indikovaných k chirurgické nebo endovaskulární léčbě po pozitivním výsledku USG vyšetření.
5. Pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením.

 

Aby byl screening AAA hodnocen jako ekonomicky efektivní, měla by být prevalence AAA v cílové populaci větší než 0,5 % [9]. Pokud nebude tato prevalence v populaci mužů ve věku 65–67 let prokázána, je možné zvážit ukončení screeningu. Zároveň by mělo být vyhodnoceno pokrytí cílové populace screeningem. Pilotní program bude vyhodnocován každoročně na základě údajů vedených v Národním registru hrazených zdravotních služeb ÚZIS ČR. Komplexní vyhodnocení pilotního programu bude realizováno po 5 letech.

 

 

Článek byl publikován v Ces Radiol 2025; 79(2): 67–71. doi: 10.55095/CesRadiol2025/009.