Karotická endarterektomie z pohledu neurochirurga

Souhrn

Úvod: Karotická endarterektomie (carotid endarterectomy – CEA) je prováděna cévními chirurgy a neurochirurgy. Cílem článku je seznámit čtenáře s neurochirurgickými principy CEA.

Výsledky: Anestezie CEA může být lokoregionální nebo celková. Na neurochirurgických pracovištích jsou užívány obě techniky dle zvyklosti. Na našem pracovišti jsou využívány obě techniky, dominuje anestezie celková. Při operaci je vždy využíván mikroskop. Výhodou je magnifikace, dokonalá iluminace a precizní dezobliterace. Jemná pokračující sutura umožní minimální zabrání cévní stěny a zásadně snižuje riziko reziduální stenózy/restenózy. Užití shuntu je přísně selektivní. Pro monitoraci potřeby shuntu využíváme dominantně somatosenzorické evokované potenciály v kombinaci s EEG. Techniku everzní endarterektomie využíváme vzácně při kinkinku karotidy s abudndantní cévní stěnou.

Závěr: Neurochirurgické principy karotické endarterektomie jsou charakterizovány využitím mikroskopu/exoskopu, mikrochirurgickou technikou a selektivním užitím shuntu. Dominantní neurochirurgickou technikou zůstává mikroendarterektomie s primosuturou tepny.

Klíčová slova:

karotická endarterektomie – shunt – mikroskop – mikrochirurgická technika – ­everzní karotická endarterektomie

Úvod

Ischemická cévní mozkové příhoda je problémem nejen medicínským, ale vzhledem k významné četnosti úmrtí a invalidity i celospolečenským. Stenóza vnitřní krkavice (arteria carotis interna – ACI) coby zdroj distální embolizace je velmi častou příčinou vzniku iktu. Karotická endarterektomie (carotid endarterectomy – CEA) hraje proto v primární a sekundární prevenci významnou roli již 70 let. I když v posledních 30 letech je karotický stenting alternativní metodou, je nadále role CEA významná a nezpochybnitelná. Další role CEA přichází stále častěji v akutní indikaci při karotické stenóze extrakraniální v kombinaci s okluzí magistrální mozkové tepny nebo v případě akutního uzávěru ACI. Tyto situace se řeší přísně individuálně v mezioborové spolupráci s intervenčními radiology.

První CEA byla provedena na počátku 50. let 20. století [1]. V českých zemích byla první endarterektomie provedena profesorem Lhotkou. V roce 1963 publikovali své zkušenosti plzeňští neurochirurgové Ledinský a Mraček.

Problematice operací karotid se na počátku věnovali především cévní chirurgové. Renezanci zájmu o problematiku operací karotid v neurochirurgické obci můžeme datovat do 90. let 20. století. Tehdy se vrátil Vladimír Beneš z ročního pobytu ve Phoenixu u Roberta Spetzlera, kde zažil techniku karotické mikroendarterektomie v barbiturátové anestezii. Neustále tuto techniku propagoval, a zásadně tak přispěl k rozvoji operací karotid v rámci neurochirurgie. Dnes se těmto operacím věnuje 11 z 15 neurochirurgických pracovišť [2].

Mikrochirurgická technika s využitím mikroskopu je pravděpodobně nejvýznamnější charakteristikou filozofie operace z pohledu neurochirurga. Dalším společným bodem je přísně selektivní užití shuntu. Pokud jde o anestezii, zde je situace více heterogenní. Jsou pracoviště, která přísahají na lokoregionální anestezii (LA), další pak využívají anestezii celkovou (general anesthesia – GA) s monitorací potřeby shuntu. Na naší klinice operujeme symptomatické pacienty se stenózou ≥ 50 % dle metodiky NASCET a asymptomatické pacienty se stenózou ≥ 60 %. Symptomatické pacienty operujeme dle současných doporučení do 2 týdnů od příhody. U asymptomatických pacientů vyžadujeme přítomnost alespoň jednoho z rizikových faktorů – němý infarkt na MR nebo CT, progrese karotické stenózy, juxtaluminální „black area“, hemoragie uvnitř plátu na MR MRI, vyčerpaná cerebrovaskulární rezervní kapacita, lucentní plát na SONO, ≥ 1 mikroemboly na TCD za hodinu, kontralaterální karotická TIA/iktus. Indikace je přísně selektivní. Postupujeme podle aktuálních guidelines, a proto je v našem souboru četnost operací asymptomatických stenóz nízká [3]. Kritérium neurologické morbidity/mortality do 3 % je striktní podmínkou operativy asymptomatické karotické stenózy. V naší práci z roku 2011 jsme zaznamenali u 387 operovaných morbiditu 1,8 %, ischemickou mozkovou příhodu pak v 1,3 % [4].

 

Anestezie

První autor začínal operace CEA v LA. Soubor 1 000 pacientů mu umožňuje jisté subjektivní shrnutí problematiky. LA je šetrná vůči pacientům, kteří jsou obvykle zatíženi dalšími komorbiditami. Pokud však pacient netoleruje uzávěr tepny, může se to projevit nejen hemiparézou a event. ztrátou vědomí, ale i výrazným motorickým neklidem, obtížně zvladatelným. Verze v GA je pak někdy nevyhnutelná. Doba do návratu vědomí a úpravy hemiparézy po inzerci shuntu při pokračování výkonu v LA je pro operatéra nekonečná, byť se jedná o minuty. Nicméně je pravdou, že velká randomizovaná studie neprokázala rozdíly mezi GA a LA [5]. I s ohledem na tuto skutečnost na naší klinice necháváme pacienta zvolit si způsob anestezie. GA volí majorita operantů [6]. Poměr ve prospěch GA je na našem pracovišti 3 : 1. Důvody jsou heterogenní. Rozhodnutí pro GA může být na podkladě užívání clopidogrelu (komplikující krvácení při hlubokém cervikálním bloku), z důvodů preference pacienta, při vysoké pravděpodobnosti nutnosti užití shuntu u insuficientního Willisova okruhu a v neposlední řadě při nepříznivých anatomických poměrech na krku (hlavohruď, vysoko uložená bifurkace). Preference pro LA je v případě interních komorbidit, na přání pacienta, při technických problémech snímání evokovaných potenciálů, při zavedeném pacemakeru [7]. Orlický et al. provedli prospektivní randomizovanou studii, v níž hodnotili vznik čerstvých infarktů na MR při využití LA a GA po endarterektomii. Pacienti operovaní v LA měli významně nižší četnost ischemických lézí. Nicméně tyto nálezy neměly klinický dopad na výsledný stav pacientů [8]. Naše studie vyvrátila domněnku, že GA poškozuje kognitivní funkce. Zhoršení kognitivních potenciálů P 300 bylo detekováno pouze v bezprostředním pooperačním období, po 6 dnech byly kognitivní parametry identické v LA i GA [9]. Otázka dopadu CEA na změnu (potenciální zlepšení) kognitivních funkcí není dosud vyřešena. Výsledky studií jsou nejednoznačné. Nicméně v prospektivně hodnoceném souboru asymptomatických stenóz bylo prokázáno zlepšení kognitivních funkcí po CEA [10] Vyšší věk pacientů není pro nás zásadním omezujícím prvkem při indikaci CEA. Naše zkušenosti prokázaly, že se morbidita/mortalita zásadně neodlišuje od ostatní populace [11]. Naopak v indikaci stentu u pacientů nad 70 let jsme zdrženliví [3].

 

Karotická mikroendarterektomie

Využití mikroskopu považujeme za zásadní z několika důvodů:

 

Magnifikace

Zvětšení umožňuje velmi šetrnou preparaci a zejména primosuturu s minimálním, leč adekvátním zabráním cévní stěny. Tato technika podle našeho názoru prakticky eliminuje užití záplaty. Výskyt restenóz v našem souboru je zanedbatelný. Jsme si vědomi, že naše zkušenosti jsou v rozporu s doporučeními ESVS (European Society for Vascular Surgery) [3,12]. Mimo jiné i proto probíhá v současnosti napříč neurochirurgickými pracovišti studie na výskyt restenóz po CEA.

 

Iluminace

Užití mikroskopu poskytuje dokonalé nasvícení a přiblížení operačního pole, což umožňuje provádět CEA i při nepříznivých anatomických poměrech nebo na hypoplastické tepně. Toto je podle nás zásadní předností ve srovnání s užitím lupových brýlí.

 

Exaktní desobliterace

Patřičné zvětšení s dokonalým nasvícením umožní precizní odstranění plátu nejen distálně, ale také „dobrání“ vlajících cárů plátu „do hladka“ s čistou rannou plochou zbytku tunica media a adventicie. Čistá plocha je nesmírně důležitá, protože rezidua plátu zásadně zvyšují trombogenitu ranné plochy. Pokud distální ukončení odstraněného plátu nemá hladký přechod a je tendence k odchlípení intimy, pak neváháme užít tři fixační stehy Prolenem 7/0 k eliminaci potenciál­ní disekce [2,13–15]. Ostatní technické aspekty s výjimkou uzávěru vnitřní karotidy (ACI) nejsou ničím pozoruhodné. Operujeme při trvající antiagregaci – anopyrin v LA a clopidogrel v GA. Kožní řez vedeme longitudinálně podél m. sternocleidomastoideus. Faciální žílu podvazujeme prakticky vždy. Heparin je aplikován v dávce 100 jednotek/kg intravenózně a pooperačně není antagonizován protaminem. Společnou karotidu uzavíráme DeBakeyho svorkou, resp. turniketem, ostatní tepny pomocí aneuryzmatických Yasargilových svorek (obr. 1).

Podélná arteriotomie probíhá ze společné do vnitřní karotidy distálně za stenózu. Uzávěr tepny po desobliteraci provádíme standardně technikou primosutury Prolenem 6/0 pokračujícím stehem (obr. 2, 3).

Pro dočasnou okluzi vnitřní karotidy užíváme dvě rozdílné techniky. V případě příznivě uložené bifurkace je ACI první uzavřenou tepnou [16]. Následuje test tolerance okluze v trvání 3 min. Pokud jsou somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) stabilní, pokračujeme v operaci bez shuntu. Je-li bifurkace vysoko uložená nebo je stenóza velmi dlouhá, volíme odlišnou techniku. Nejprve uzavřeme společnou karotidu, zevní karotidu a a. thyroidea superior. Poté následuje preparace ACI a její uzávěr svorkou. Tato technika preparace při zástavě toku snižuje riziko distální embolizace z plátu v nepříznivých anatomických podmínkách [17,18].

V současnosti je nově využíván v mikrochirurgické operativě exoskop. Budoucnost ukáže, zda tato technologie nahradí mikroskop [19].

 

Selektivní shunting

Otázka užití shuntu se táhne do pravěku CEA. DeBakey shunt při první endarterektomii nepoužil a výsledek CEA byl excelentní. Cooley shunt spolu s lokální hypotermií využil a výsledkem byl těžký neurologický deficit s následnou významnou úpravou. Užití shuntu při operaci CEA můžeme rozdělit do tří skupin:

 

1. Operace paušálně bez užití shuntu

V současnosti prakticky opuštěný postoj.

 

2. Paušální užití shuntu

Rutinní užití má mnoho oponentů. Důvody jsou logické – 95 % operovaných nepotřebuje shunt vzhledem k patentnímu Willisovu okruhu. Selhání shuntu v důsledku mechanického uzávěru toku distálně nebo periferní embolizace při manipulaci se shuntem mohou vyústit v iatrogenní mozkovou ischemii. Na druhou stranu paušální užití shuntu přináší tvrdou rutinu, a tím i minimalizaci technických chyb při inzerci [20].

 

3. Selektivní užití shuntu

Základní postulát neurochirurgického přístupu. Možnost monitorace nabízí měření zpětného tlaku [21,22]. Tento monitoring nedává přesná spolehlivá data a není prakticky využíván. Transkraniální doppler [23,24] je metodou, která poskytuje relevantní data, spolehlivost ve srovnání s hodnocením somatosenzorických evokovaných potenciálů je nižší. SSEP jsou v kombinací s EEG aktuálně standardem identifikace potřeby užití shuntu. Detekce hypoperfuze je nejvyšší. Pokles amplitudy vln o 50 % a více je indikací inzerce shuntu [25,26]. V současnosti se i NIRS (near-infrared spektroskopie) monitorace jeví jako slibná technika určení selektivního užití shuntu [27].

 

Everzní CEA

Everzní karotická endarterektomie je nepochybně legitimní technikou, která má své kořeny v historii operativy CEA [28]. V současnosti je tato technika vnímána zejména cévními chirurgy jako základní pilíř CEA [29,30]. V našem pojetí užíváme everzní CEA v případě stenózy ACI a kinkingu nad stenózou stěny ACI, kdy po everzním odstranění plátu všijeme nadbytečnou ACI proximálně do společné karotidy tak, abychom narovnali patologický kinking cévní stěny. Druhou variantou je resekce tepny a její reimplantace do fyziologického místa odstupu (obr. 4, 5) [30,31].

 

Závěr

Od počátku se na chirurgickém řešení problematiky stenóz karotických tepen podíleli cévní chirurgové a neurochirurgové. Neurochirurgický přístup je charakterizován mikrochirurgickou technikou s využitím mikroskopu/exoskopu a selektivním užitím shuntu. Dominantní neurochirurgickou technikou zůstává mikroendarterektomie s primosuturou tepny.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.