Karotický web – vzácná příčina ischemické cévní mozkové příhody

Souhrn

Úvod: Karotický web je vzácná, ale klinicky důležitá příčina kryptogenní ischemické cévní mozkové příhody. Jedná se o atypickou formu fibromuskulární dysplazie lokalizované v oblasti karotického bulbu. Cílem této práce je na podkladě kazuistiky prezentovat tuto méně známou příčinu ischemického iktu.

Kazuistika: U 55leté pacientky s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou v levém karotickém povodí byl v rámci CT angiografického vyšetření diagnostikován karotický web. Ostatní extrakraniální či intrakraniální mozkové tepny byly bez stenóz či okluzí. Iniciálně byla pacientka efektivně léčena intravenózní trombolýzou, kontrolní MR mozku prokázalo malou kortikální ischemii a podrobným kardiologickým vyšetřením byla vyloučena kardioemboligenní etiologie iktu. V rámci sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody byla pacientka zajištěna protidestičkovou terapií a podstoupila nekomplikovanou karotickou endarterektomii. V průběhu následného 10měsíčního sledování nedošlo k recidivě cerebrální ischemie.

Závěr: Karotická endarterektomie představuje bezpečnou a efektivní metodu léčby symptomatického karotického webu.

Klíčová slova:

arteria carotis interna – iktus – karotický web

Úvod

Karotický web je vzácná, mnohdy přehlížená, ale klinicky důležitá příčina kryptogenní ischemické cévní mozkové příhody (iCMP), a to zejména u mladších pacientů bez tradičních vaskulárních rizikových faktorů [1]. Karotický web je považován za atypickou formu fibromuskulární dysplazie vyznačující se fibrózním septem prominujícím ze zadního obvodu vnitřní krkavice do lumen karotického bulbu. Tento stav způsobuje turbulence krevního toku, agregaci destiček a tvorbu trombů, které pak mohou embolizovat do intrakraniálních mozkových tepen [2]. První případ typického karotického webu publikovali v roce 1968 Rainer et al. [3], kteří léčili 30letou ženu s recidivujícími tranzitorními ischemickými atakami.

Cílem této práce je na podkladě kazuistiky pacientky se symptomatickým karotickým webem prezentovat tuto méně známou příčinu iCMP.

Kazuistika

Doposud zcela soběstačná 55letá žena byla vyšetřována a následně léčena pro akutní iCMP v levém karotickém povodí manifestující se smíšenou fatickou poruchou, lehkou pravostrannou hemiparézou a poklesem pravého ústního koutku. Iniciálně se jednalo o středně těžký neurodeficit, jehož závažnost vyjádřená podle klasifikace National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) byla 6 bodů. Nativní CT mozku provedené v akutní fázi neprokázalo žádné známky dokonané ischemie, na CT angiografii byl verifikován karotický web za odstupem levé vnitřní krkavice (obr. 1), který způsoboval pouze hemodynamicky hraničně významnou 50% stenózu dle North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Ostatní extrakraniální a intrakraniální mozkové tepny byly bez stenóz nebo okluzí. Na vstupním EKG byl sinusový rytmus a laboratorní vyšetření neprokázalo žádnou zásadní patologii. Z osobní anamnézy pacientky bylo podstatné, že před 10 lety prodělala drobný ischemický inzult z pravého karotického povodí. V tu dobu jí bylo na echokardiografii prokázáno aneuryzma síňové přepážky a perzistující foramen ovale s přítomností bidirekčního zkratu. Následující 4 roky byla antikoagulována, než podstoupila katetrizační uzávěr perzistujícího foramen okludérem.

Pacientka byla iniciálně léčena intravenózní trombolýzou, jejíž podání bylo zahájeno 89 min od vzniku neurologické symptomatologie. Během následujících 24 hod došlo k významné regresi závažnosti neurodeficitu na jeden bod dle NIHSS, přetrvávala pouze lehká fatická porucha. Kontrolní MR mozku prokázalo ložisko dokonané ischemie kortikálně (obr. 2). V rámci sekundární prevence iCMP byl s ohledem k alergii na kyselinu acetylsalicylovou nasazen clopidogrel.

Jedenáctidenní monitorace EKG neprokázala případný paroxyzmus fibrilace síní. Vzhledem k výše uvedenému katetrizačnímu ošetření perzistujícího foramen ovale byla provedena kontrolní transezofageální echokardiografie (vč. podání echokontrastu), která potvrdila dobrou pozici okludéru bez přítomnosti zkratu.

Na základě provedených vyšetření, která vyloučila kardioemboligenní etiologii iCMP a současně neprokázala aterosklerotické postižení magistrálních mozkových tepen, byla proběhlá cerebrální ischemie dána do souvislosti se zachyceným karotickým webem v odstupu levé vnitřní krkavice. Sedmnáctý den od vzniku iCMP byla v krčním bloku provedena přímá karotická endarterektomie (carotid endarterectomy – CEA). Peroperačně byla nad karotickým webem prokázána přítomnost drobného trombu (obr. 3, 4), který etiologickou souvislost mezi webem a iCMP potvrdil. Histologické vyšetření prokázalo charakteristickou subintimální fibrózu korespondující s klinickou diagnózou karotického webu. Pooperační průběh byl nekomplikovaný a třetí pooperační den byla pacientka propuštěna do ambulantní péče. V průběhu následného 10měsíčního sledování nedošlo dle kontrolní duplexní sonografie k restenóze operované krkavice ani k recidivě cerebrální ischemie.

Diskuze

Karotický web je spíše raritní příčina iCMP, vyskytuje se přibližně jen u 1,2 % pacientů s ischemickým iktem, nicméně v kohortě nemocných s kryptogenní iCMP mladších 60 let jeho incidence narůstá až na 9–37 % případů [4–7]. Zhang et al. [8] v systematickém přehledu na 158 pacientech prokázali, že symptomatický karotický web se typicky vyskytuje u pacientů nižšího věku (medián 46 let), podobně jako klasická fibromuskulární dysplazie predominantně u žen (67 %), a že většina pacientů (57 %) nemá v osobní anamnéze přítomny rizikové faktory typické pro vznik iCMP. V 8–58 % je výskyt karotického webu oboustranný [9,10].

Diagnostika karotického webu je založena na zobrazovacích vyšetřovacích metodách. Za zlatý standard jsou považovány CT angiografie, digitální subtrakční angiografie nebo MR angiografie [11,12]. Sonografie může být pro diagnostiku karotického webu méně spolehlivá, nicméně nález turbulence krevního toku za webem při duplexní sonografii signifikantně zvyšuje senzitivitu tohoto vyšetření [11–13]. Zcela zásadní součástí diagnostiky je i správně odlišit web od jiných, častějších patologií karotických tepen, protože web zpravidla nezpůsobuje hemodynamicky významnou stenózu odstupu vnitřní karotidy a může být chybně interpretován jako měkký nekalcifikovaný aterosklerotický plát nebo krátká disekce v odstupu karotidy.

Asi nejkontroverznější otázkou spojenou s karotickým webem je management terapie s ohledem na primární a sekundární prevenci iCMP. Zejména v situaci incidentálně zachyceného asymptomatického webu neposkytuje současná literatura vůbec žádná data týkající se jeho přirozeného klinického chování, a tudíž neumožňuje ani vyjádřit riziko vzniku iCMP spojené s jeho přítomností. Logicky pak chybí i jakákoli data, která by prokazovala případný benefit protidestičkové, antikoagulační, nebo dokonce intervenční terapie v primární prevenci iCMP. Na druhou stranu i přes relativně malý počet sledovaných pacientů dostupné publikace ukazují, že riziko recidivy iCMP u pacientů se symptomatickým karotickým webem rozhodně není malé a dosahuje 17–56 % během 2–55 měsíců [8,14,15]. Velmi zásadní je také skutečnost, že ani antikoagulační ani protidestičková terapie neposkytuje v rámci sekundární prevence iCMP dostatečnou ochranu. Riziko recidivy cerebrální ischemie se totiž statisticky neliší mezi pacienty, kteří antikoagulaci nebo protidestičkovou léčbu užívali, a kteří zůstali bez jakékoli antitrombotické medikace [15]. Naopak vysoce efektivní se v rámci sekundární prevence iCMP u pacientů se symptomatickým karotickým webem jeví intervenční léčba, a to jak CEA, tak i karotický stenting (carotid artery stenting – CAS) [8,14,15]. Zhang et al. [8] ve svém systematickém přehledu evidovali celkem 70 karotických intervencí (35 CEA, 35 CAS). V uvedené práci nebyla zaznamenána žádná periprocedurální komplikace a u žádného pacienta nedošlo v průběhu následného sledování (medián 14 měsíců) k recidivě iCMP. K totožným výsledkům dospěl i Patel et al. [15], kde intervence pro symptomatický karotický web byla provedena u 151 pacientů (64 CEA, 87 CAS). U žádného pacienta v tomto souboru nedošlo k periprocedurální cerebrální ischemii nebo intracerebrálnímu krvácení a v průběhu následného sledování v délce 3–60 měsíců nebyla zaznamenána recidiva iktu. I když jsou tyto výborné výsledky intervenční terapie z pohledu medicíny založeny na důkazech pouze nízké kvality, jednoznačně podporují aktivní přístup k pacientům se symptomatickým karotickým webem. Proto jsme i u naší pacientky provedli v rámci sekundární prevence iCMP karotickou endarterektomii.

Závěr

Karotický web patří mezi relativně vzácné příčiny iCMP. I přestože jsou současná doporučení týkající se managementu karotického webu založena zejména na kazuistikách a malých retrospektivně hodnocených souborech pacientů, odborná literatura, ale i naše zkušenost prokazují efektivitu a bezpečnost operační léčby v případě symptomatického webu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.