Vliv psychiky na hojení ran


Psychological influences on wound healing

Surgical wound complications remain a major cause of morbidity; although usually not life threatening, they reduce the quality of life. They are also associated with excessive health care costs. Wound healing is affected by many factors – wound characteristics, infection, comorbidities and nutritional status of the patient. In addition, though, psychological stress and depression may decrease the inflammatory response required for bacterial clearance and so delay wound healing, as well.

Although the patient´s state of mind can be influenced only to a certain extent, we should nevertheless stick to ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) guidelines and try to diminish fear and anxiety by providing enough information preoperatively, pay due attention to postoperative analgesia and seek to provide an agreeable environment.

Keywords:

wound healing – stress – depression – ERAS


Autoři: Z. Adamová 1;  Z. Adam 2
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s. 1;  Interní hematoonkologická klinika, Fakultní nemocnice Brno 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 8, s. 312-314.
Kategorie: Souhrnné sdělení
doi: 10.33699/PIS.2019.98.8.312–314

Souhrn

Ranné komplikace jsou nejčastější pooperační komplikací, i když většinou neohrožující pacienta na životě, zhoršují jeho kvalitu. Současně také zvyšují náklady na léčbu. Hojení ran ovlivňuje řada faktorů – charakter samotné rány, infekce, komorbidity, nutriční stav pacienta. Ale i stres a deprese mohou snížit zánětlivou odpověď organismu, usnadnit vznik ranných infekcí a prodloužit dobu hojení.

Ovlivnit duševní rozpoložení pacienta zcela nedokážeme, ale je dobré se držet doporučení společnosti ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a snažit se odpovídajícím vysvětlením snížit stres z operace, dbát na dostatečné tišení bolesti a příjemné prostředí.

Klíčová slova:

hojení ran – stres – deprese – ERAS

Úvod

Většina prací v chirurgii se zabývá postupy, jak zlepšit výsledky léčby. Klasifikujeme a počítáme komplikace, morbiditu, mortalitu, sledujeme operační časy, délku hospitalizace. V následujícím přehledovém článku bychom chtěli upozornit na poměrně okrajové téma, hůře uchopitelné, ale přece jen zajímavé – vliv psychiky na pooperační komplikace.

Je pravdou, že psychické rozpoložení pacienta můžeme ovlivnit jen minimálně, ale zato k tomu nepotřebujeme žádné drahé instrumentárium. I když čas, který máme pro pacienta vyhrazen, je většinou značně limitován, přece jen bychom se měli snažit o co nejempatičtější přístup k nemocnému, protože i jeho psychické rozpoložení, stres a deprese mohou ovlivnit naše operační výsledky.

Uvedený přehled vychází z rešerše v databázi Medline.

Stres zhoršuje hojení operačních ran

Strach a stres před operací jsou asociovány s horšími výsledky, jak dokumentují následující observační studie. U 111 pacientů, kteří podstoupili cholecystektomii, se ukazuje, že doba hospitalizace pacientů ve stresu je delší než u těch, kteří jsou méně anxiózní [1]. Jiná práce se týká 72 pacientů po koronárním bypassu. Ti, kteří byli depresivnější, měli větší pravděpodobnost ranných komplikací během následujících 6 týdnů po intervenci [2]. Podobně u depresivních pacientů s chronickým defektem na dolních končetinách hojení postupovalo podstatně pomaleji než v optimističtěji smýšlející skupině (zahrnuto celkem 53 pacientů) [3]. U ortopedických pacientů po náhradě kolenního kloubu byla deprese pátým nejdůležitějším rizikovým faktorem vzniku komplikací (pořadí důležitosti je uvedeno následovně: srdeční selhání, chronické plicní onemocnění, předoperační anémie, diabetes, deprese, renální onemocnění, choroby plicních cév, obezita, revmatologická onemocnění…) [4]. Největší studie byla publikována v roce 2017 autory z Velké Británie, zahrnuje 176 827 pacientů po náhradě kyčelního a kolenního kloubu, po plastice kýly a operaci varixů. Úzkostní a depresivní pacienti se potýkali častěji s rannými komplikacemi, což prodlužovalo délku hospitalizace a zvyšovalo počet dalších hospitalizací [5].

V literatuře je možné dohledat i řadu experimentálních studií prokazujících negativní vliv stresu na hojení ran. U myší, které byly stresovány před a po kožní biopsii, se rány hojily o 27 % pomaleji než u těch, které nijak omezovány nebyly [6].

U studentů ve zkouškovém období se hojily rány po biopsii mukózy v průměru o 3 dny déle (zpomalení o 40 %) než o prázdninách, žádnému studentovi se rána nezahojila v době učení na zkoušky stejně rychle jako o prázdninách [7]. Další experiment se studenty ve zkouškovém období a o prázdninách, pro změnu s páskou, která opakovaným stržením epidermálních buněk poškozuje stratum corneum, ukazuje totéž, rány se ve zkouškovém období hojí signifikantně pomaleji, u studentů, kteří se zkoušek více obávají, se rány hojí hůře než u statečnějších spolužáků [8].

U žen, které pečovaly o příbuzné s demencí, se rána způsobená biopsií kůže na nedominantní horní končetině hojila v průměru o 9 dní či o 24 % pomaleji než u kontrolní skupiny [9]. Jiní výzkumníci vytvářeli podtlakem drobné puchýře na předloktích manželů. Páry ve výzkumné laboratoři řešily různé úkoly včetně diskuze o jejich soužití. Ukázalo se, že negativní diskuze zpomalovala hojení, čím nevraživější debata byla, tím pomaleji se puchýře hojily [10].

Byla zkoumána i možnost farmakologické intervence, laboratorním krysám bylo podáváno antidepresivum fluoxetine. Ty, které byly vystaveny stresu, ale současně dostávaly fluoxetine, měly obdobnou dobu hojení jako ty, které stresovány nebyly, na rozdíl od těch, které léčivo neobdržely [11].

Vliv stresu na patofyziologii hojení ran

Proces hojení je schematicky rozdělován do několika fází, které se však překrývají. Zjednodušeně − po poranění dojde k vasokonstrikci a aktivaci koagulační kaskády, aktivaci trombocytů. Vznikající otok vede k ischemii, současně se zvyšují metabolické nároky. Obojí vede k poklesu tenze kyslíku a vzestupu CO2 a laktátu. Tím jsou aktivovány makrofágy, které produkují další látky působící na fibrocyty a endoteliální buňky. Výsledkem je novotvořená tkáň. Poslední fáze je remodelace, která probíhá ještě týdny po poranění.

Chronický stres vede ke zvýšené produkci katecholaminů a glukokortikoidů. Že glukokortikoidy zpomalují hojení, je známým faktem, který je potvrzován tím, že pokud se podají antagonisté glukokortikoidových receptorů, hojení probíhá normálně, naopak, pokud se podají exogenní kortikoidy, hojení se zpomalí [6]. Předpokládá se, že efekt kortikoidů je zprostředkován snížením produkce prozánětlivých cytokinů – IL1, IL 6, TNF [10]. Podobně podání antagonistů α a β adrenergních receptorů myším vystaveným stresu vedlo ke zlepšení hojení ran. V pokusu in vitro podání noradrenalinu snižovalo hybnost keratinocytů [12].

Méně často je zmiňován pozitivní vliv oxytocinu. V již uváděném experimentu, kterého se zúčastnilo 37 párů, byla sledována mimo jiné hladina oxytocinu v závislosti na vzájemné komunikaci. Hodnocena byla rychlost hojení standardizovaných drobných puchýřů. Osoby, které měly pozitivnější interakci s partnerem, měly vyšší hladinu oxytocinu a puchýře se jim hojily rychleji. Přesný mechanismus působení tohoto hormonu není jasný, zvažuje se také vliv na produkci cytokinů [10]. V experimentu na zvířatech podání oxytocinu zlepšovalo výsledky hojení u krys, u kterých byly vyšší hladiny stresem indukovaných glukokortikoidů [13]. Naopak podání antagonistů oxytocinu eliminovalo pozitivní efekt sociální interakce na hojení [14]. (Že oxytocin ovlivňuje chování, prokazuje Dietzen ve svém experimentu, kdy intranasální aplikace tohoto hormonu zvyšovala poměr pozitivních vůči negativním reakcím v průběhu manželského konfliktu [15]).

Při histologickém vyšetření rány v průběhu hojení se ukazuje, že u myší vystavených stresu je rána méně infiltrována leukocyty [6], což usnadňuje průnik bakterií. Na větší náchylnosti k infekci se podílí i snížená produkce antibakteriálních peptidů v epidermis, která je pravděpodobně rovněž závislá na glukokortikoidech [16].

Pro praxi

Všichni pacienti přicházející na chirurgická oddělení trpí určitou mírou stresu, který ve svém důsledku může zpomalovat či komplikovat hojení. Nedokážeme jej eliminovat, ale poučení pacienta o plánovaném zákroku, o tom, co může očekávat po operaci, o důležitosti včasné mobilizace, event. dechových cvičení, může snížit stres z výkonu, zlepšit spolupráci pacienta a snížit stresem podmíněné komplikace. Již před mnoha lety publikovaná studie ukazuje názorně, že taková intervence má smysl. Návštěva anesteziologa večer před operací s osvětlením vjemů, které lze očekávat následující den, a současně s učením relaxačních technik, zkrátila dobu hospitalizace a snížila spotřebu opiátů na polovinu [17]. Určitě nemůžeme zapomínat ani na to, že bolest je výrazný stresový faktor, důsledná analgetizace je po operaci důležitá. Dostatečná redukce bolesti snižuje hladinu kortizolu, který má negativní vliv na hojení ran, jak uvádíme výše [18]. Vliv může mít i prostředí, kam pacienta uložíme. Dle Ulricha pacienti s pěkným výhledem z okna byli hospitalizováni kratší dobu a potřebovali méně analgetik [19].

Otázkou je, jak postupovat u depresivních pacientů. Ghoneim et al. navrhuje dávat v chirurgických ambulancích pacientům předoperačně dotazník k vyhodnocení deprese. Pokud by dle tohoto výsledku byli ohroženi depresí, odeslali by se ke specialistovi. Sám však dodává, že psychiatrická intervence či nástup účinku antidepresiv si většinou vyžádá dlouhou dobu [20]. Rozporuplné názory jsou na antidepresiva ze skupiny SSRI. Pro své působení na hojení ran byly zkoušeny i v topické léčbě [21]. Intravenózní Citalopram se osvědčil u popálených pacientů jak z hlediska psychologa, tak z hlediska intenzivisty i plastického chirurga [22]. Současně dle rozsáhlé retrospektivní americké studie mohou tato antidepresiva zvyšovat výskyt pooperačních komplikací. Otázkou však je, zda za vyšší výskyt komplikací mohou léky či charakteristiky pacientů, které je užívají [23].

Závěr

Při rozhodování o konkrétním léčebném postupu jsme zvyklí zvažovat věk, pohlaví, komorbidity, farmakoterapii, abusus návykových látek (drogy, cigarety, alkohol). Jen zřídka zahrneme do úvah i psychické rozpoložení pacienta. Přitom deprese či úzkostné stavy ovlivňují jak spolupráci pacienta na léčebném postupu, tak hojení ran.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Zuzana Adamová, Ph.D.

Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s.

Nemocniční 955

755 01 Vsetín

e-mail: adamovaz@gmail.com


Zdroje
  1. Boeke S, Duivenvoorden HJ, Verhage F, et al. Prediction of postoperative pain and duration of hospitalization using two anxiety measures. Pain 1991;45:293–7.
  2. Scheier MF, Matthews KA, Owens JF, et al. Optimism and rehospitalization after coronary artery bypass graft surgery. Arch Intern Med. 1999;159:829–35.
  3. Cole-King A, Harding KG. Psychological factors and delayed healing in chronic wounds. Psychosom Med. 2001;63:216–20.
  4. Bozic KJ, Lau E, Kurtz S, et al. Patient-related risk factors for postoperative mortality and periprosthetic joint infection in Medicare patients undergoing TKA. Clin Orthop Relat Res. 2012;470:130−7. doi: 10.1007/s11999-011-2043-3.
  5. Britteon P, Cullum N, Sutton M. Association between psychological health and wound complications after surgery. Br J Surg. 2017;104:769−76.doi: 10.1002/bjs.10474.
  6. Padgett DA, Marucha PT, Sheridan JF.Restraint stress slows cutaneous wound healing in mice. Brain Behav Immun. 1998;12:64–73.
  7. Marucha PT, Kiecolt-Glaser JK. Mucosal wound healing is impaired by examination stress. Psychosom Med. 1998;60:362–5.
  8. Garg A, Chren MM, Sands LP, et al. Psychological stress perturbs epidermal permeability barrier homeostasis: Implications for the pathogenesis of stress-associated skin disorders. Arch Dermatol. 2000;137:53–9.
  9. Kiecolt-Glaser JK, Marucha PT, Malarkey WB, et al. Slowing of wound healing by psychological stress. Lancet 1995;346:1194–96.
  10. Kiecolt-Glaser JK, Loving TJ, Stowell JR, et al. Hostile marital interactions, proinflammatory cytokine production, and wound healing. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1377–84.
  11. Farahani RM, Sadr K, Rad JS, et al. Fluoxetine enhances cutaneous wound healing in chronically stressed Wistar rats. Adv Skin Wound Care 2007;20:157–65.
  12. Sivamani RK, Pullar CE, Manabat-Hidalgo CG, et al. Stress-mediated increases in systemic and local epinephrine impair skin wound healing: potential new indication for beta blockers. PLoS Med. 2009;6:e12. doi:10.1371/journal.pmed.1000012.
  13. Vitalo A, Fricchione J, Casali M, et al. Nest making and oxytocin comparably promote wound healing in isolation reared rats. PLoS ONE 2009;4:e5523,
  14. Detillion CE, Craft TK, Glasper ER, et al. Social facilitation of wound healing. Psychoneuroendocrinology 2004;29:1004–11.
  15. Ditzen B, Schaer M, Gabriel B, et al. Intranasal oxytocin increases positive communication and reduces cortisol levels during couple conflict. Biol Psychiatry 2009;65:728–731. doi: 10.1016/j.biopsych.2008.10.011.
  16. Aberg KM, Radek KA, Choi EH, et al. Psychological stress downregulates epidermal antimicrobial peptide expression and increases severity of cutaneous infections in mice. J Clin Invest. 2007;117:3339–49.
  17. Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. A study of doctor-patient rapport. N Engl J Med. 1964;16:825−7.
  18. Møller IW, Dinesen K, Søndergård S, et al. Effect of patient-controlled analgesia on plasma catecholamine, cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy. Br J Anaesth. 1988;61:160−4.
  19. Ulrich RS. View through a window may influence recovery from surgery. Science 1984;27:420−1.
  20. Ghoneim MM1, O‘Hara MW. Depression and postoperative complications: an overview. BMC Surg. 2016;2:5. doi:10.1186/s12893-016-0120-y.
  21. Malinin A, Oshrine B, Serebruany V. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors for enhancing wound healing. Med Hypotheses 2004;63:103−9.
  22. Bláha J, Svobodová K, Kapounková Z. Therapeutical aspects of using citalopram in burns. Acta Chir Plast. 1999;41:25−32.
  23. Auerbach AD, Vittinghoff E, Maselli J, et al. Perioperative use of selective serotonin reuptake inhibitors and risks for adverse outcomes. JAMA Intern Med. 2013;173:1075−81. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.714.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2019 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se