Psychologické aspekty v onkochirurgii


Psychological aspects in surgical oncology

The following review is dedicated to the impact of psychological factors on the genesis and development of malignant diseases. People suffering from stress, anxiety and depression have a higher risk of tumour occurrence and its faster growth. The prognosis is also influenced by the marital status; married patients have a better overall survival and cancer-specific survival compared to unmarried patients.

Keywords:

surgical oncology – wound healing – stress – depression – marital status


Autoři: Z. Adamová 1;  Z. Adam 2
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s. 1;  Interní hematoonkologická klinika, Fakultní nemocnice Brno 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 8, s. 308-311.
Kategorie: Souhrnné sdělení
doi: 10.33699/PIS.2019.98.8.308–311

Souhrn

V následujícím souhrnném sdělení se věnujeme vlivu psychologických faktorů na vznik a progresi maligních chorob. Osoby trpící stresem, úzkostí či depresí mají vyšší riziko vzniku a rychlejšího růstu nádoru. Na prognózu má vliv i rodinný stav. Osoby žijící v manželském svazku mají lepší celkové i tumor specifické přežití.

Klíčová slova:

onkochirurgie – hojení ran – stres – deprese – rodinný stav

Úvod

Chronický stres a deprese ovlivňují zdraví člověka v nejrůznějších aspektech. V lékařské terminologii je stres chápán jako porušení homeostatického stavu organismu. Výsledkem je aktivace dvou systémů, osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny a sympatického nervového systému. Kaskáda metabolických reakcí, stresová odpověď, je určena k obraně organismu. Pokud stres vede k vyšším psychickým nebo fyzickým výkonům, označujeme jej za eustres. Pokud ovšem trvá příliš dlouho nebo přesáhne určitou mez (distres), může jedince poškodit. Dlouhodobě působící stres potlačuje činnost imunitního systému, jak dokumentujeme níže. Mechanismy působení deprese jsou pravděpodobně obdobné – dysfunkce hypothalamo-hypofyzární-nadledvinové osy, současně zánětlivé a protrombogenní změny, přidávají se změny v chování vedoucí k noncomplience s léčbou, kouření, fyzické inaktivitě. Již dlouho známým důsledkem je hypertenze či ateroskleróza. Nověji se množí důkazy o vlivu stresu na vznik a progresi maligních chorob.

Psychologové vypozorovali na onkologických odděleních, že pacienti s malignitou mají určité typické charakteristiky – jsou vyrovnaní, dobře s druhými spolupracují, jsou přátelští, ochotni druhým pomáhat, nemají vysoké nároky, jsou trpěliví, uctiví, výrazně potlačují negativní pocity, především zlost a agresivitu. Druhé lidi neobtěžují a jsou dosti neteční k signálům negativních změn ve svém zdravotním stavu, s odevzdaností snášejí bolest i únavu. Často se snadno vzdávají bez boje [1].

Uvedený přehled studií zabývajících se souvislostí psychické nepohody s onkologickým onemocněním vychází z rešerše v databázi Medline.

Vliv stresu a psychické nepohody na vznik maligních chorob

V literatuře lze dohledat práce analyzující vliv chronického stresu a psychické nepohody na rozvoj maligního onemocnění. Experimentální laboratorní studie např. prokázala, že chronický psychický stres urychluje vznik plicních metastáz karcinomu prsu [2]. Dále bylo v experimentu na myších prokázáno, že chronický psychický stres urychloval vznik a růst jaterních metastáz karcinomu tlustého střeva [3]. Proč chronický stres urychluje vznik a růst nádorů, není nijak podrobně známo. Za jednu z příčin je označována zvýšená produkce katecholaminů a diskutuje se, zda by mohla léčba betablokátory snížit toto riziko. Katecholaminy podporují rychlost růstu nádorů prostaty, vaječníků, prsu a tlustého střeva [4]. Dále bylo prokázáno, že chronický stres zvyšuje expresi genů, které urychlují vznik nádorů prostaty [5].

Vlivem psychického stresu na vznik a průběh nádorové nemoci se zabývalo i hodně klinických studií, i když jejich provedení metodicky není nijak jednoduché, protože je třeba eliminovat vliv jiných činitelů. V roce 2005 vyšla práce poukazující na souvislost mezi chronickým stresem a depresí indukovanou imunitní dysfunkcí a vznikem karcinomu prostaty [6]. Vznik tumoru prsu souvisí s mnoha faktory, patří mezi ně také chronický psychický stres, obvykle asociovaný s nadváhou [7–10], ale i pocit nedostatečné podpory blízkými osobami [11]. Práce iránských autorů dokumentuje statisticky signifikantní vliv stresu spojeného s úmrtím blízké osoby na vznik kolorektálního karcinomu (Tab. 1) [12]. Metaanalýza vlivu chronického psychického stresu sumarizovala data z 16 studií (163 363 osob) a prokázala, že chronický psychický stres zvyšuje počet nádorových onemocnění i počet úmrtí na ně. Týkalo se to osob s nádory tlustého střeva a konečníku, prostaty, slinivky břišní, jícnu a leukemií [13].

Tab. 1. Vážené odds ratio (OR) vyjadřující souvislost vzniku kolorektálního karcinomu se stresujícími životními událostmi
Tab. 1. Adjusted Odds Ratio for colorectal cancer and stressful life events
Vážené odds ratio (OR) vyjadřující souvislost vzniku kolorektálního karcinomu se stresujícími životními událostmi<br>
Tab. 1. Adjusted Odds Ratio for colorectal cancer and stressful life events

Vliv přítomnosti či nepřítomnosti rodinné podpory na délku přežití pacientů s malignitami

Pokud již maligní nemoc vznikne, je snahou lékařů odhadnout míru její agresivity. Na prognóze se podílí nejen celkový stav pacienta, typ onemocnění, ale částečně i stres plynoucí z insuficientní či neexistující rodinné podpory. Populační klinické studie, jež sledují délku života po stanovení diagnózy malignity, potvrdily, že pacienti žijící s podporou rodinného zázemí na tom byli lépe a žili déle než pacienti žijící osaměle. Uvádíme data z pěti studií.

Jedna z největších studií, která hodnotila vliv způsobu života v páru či svobodných, proběhla v letech 2004−2008. Analyzovaný soubor obsahoval data od 734 889 pacientů s nejčastějšími typy nádorů. Závěr této analýzy byl, že rodinný stav byl nezávislým prognostickým faktorem, pacienti žijící v páru měli delší celkové přežití a menší riziko recidivy než pacienti, kteří byli zahrnuti do skupiny, která sice před stanovením diagnózy žila párovým životem, ale v době zjištění nemoci již byli sami z důvodu ztráty partnera [14].

V analýze vlivu párového soužití na délku přežití pacientů léčených pro Hodgkinovu chorobu bylo sledováno 37 884 nemocných, léčených v letech 1988 až 2013. Při klasické analýze dle Kaplan-Meiera a multivariační Cox regresní analýze bylo prokázáno, že pacienti, kteří ztratili partnera (smrt či rozchod), měli horší prognózu než pacienti žijící v páru. Pacienti trvale svobodní měli stejně dobré přežití jako nemocní žijící v páru. Pacienti žijící dlouhodobě sami byli však z mladší věkové kategorie, takže často byli podporováni rodiči [15].

Třetí studie hodnotí délku přežití pacientů s adenokarcinomem tenkého střeva v letech 2004−2015. Pacienti byli rozděleni do skupiny žijící v manželském svazku nebo žijící samostatně. Celkem bylo hodnoceno 6747 pacientů, z toho 3862 žijících v párech a 2885 jednotlivců. Pětileté celkové přežití (overal survival, OS) a tumor specifické přežití (cancer specific survival, CSS) bylo signifikantně delší u pacientů žijících v páru (27,1 % vs. 18,8 % pro OS a 45,7 % vs. 39,3 % pro CSS (p<0,001). Při statistické analýze všech prognostických faktorů byl život v páru nezávislým pozitivním prognostickým faktorem [16].

Čtvrtá studie hodnotí přežití pacientů s adenokarcinomem tlustého střeva. V rámci této studie bylo hodnoceno 71 955 pacientů, kteří podstoupili operaci tlustého střeva v letech 2004 až 2009. Hodnocení bylo provedeno klasickou multivariantní analýzou. Pětiletá tumor specifická mortalita (cancer specific mortality) byla 24,76 % u pacientů žijících v páru a 30,01 % u pacientů žijících samostatně. Párové žití bylo nezávislým pozitivním prognostickým faktorem, jak ilustruje Graf 1 [17].

Kaplan-Meierova křivka přežití pacientů s kolorektálním
karcinomem v závislosti na rodinném stavu<br>
Graph 1. The Kaplan-Meier curve shows the dependence of
overall survival of colorectal cancer patients on marital status
Graf 1. Kaplan-Meierova křivka přežití pacientů s kolorektálním karcinomem v závislosti na rodinném stavu
Graph 1. The Kaplan-Meier curve shows the dependence of overall survival of colorectal cancer patients on marital status

Poznámka: Převzaté s poděkováním z článku: Marriage is a dependent risk factor for mortality of colon adenocarcinoma without a time-varying effect.

Jako poslední uvedeme velkou studii, která analyzovala vliv způsobu života a rozlišovala čtyři alternativy: pacienty žijící trvale samostatně, pacienty žijící v době nemoci v manželském svazku; pacienty rozvedené či žijící separovaně a konečně pacienty ovdovělé. Autoři této studie analyzovali výsledky léčby v letech 1973−2011. Do studie bylo zařazeno 97 662 pacientů s karcinomem ledviny. Z toho 64 884 žilo v manželském svazku a 32 778 mimo manželský svazek (9831 rozvedených či žijících odděleně, 9692 ovdovělých, 13 255 žijících samostatně. Pětileté celkové přežití a tumor specifické přežití bylo u:

  • nemocných žijících v manželském svazku: OS=73,7 %, CSS=82,2 %,
  • nemocných rozvedených anebo žijících odděleně: OS=69,5 %, CSS=80,7 %,
  • nemocných ovdovělých: OS=58,3 %, CSS=75,7 %, a
  • nemocných žijících trvale samostatně: OS=73,2 %, CSS 83,3 %

Multivariantní analýza prokázala, že při srovnání s nemocnými žijícími v manželském svazku měly ovdovělé osoby nejhorší prognózu, nejhorší OS a CSS. Pacienti nežijící v partnerském svazku a obzvláště ovdovělé osoby mají nejvyšší riziko úmrtí z progrese nádoru. Překvapivě dobře vyšla podskupina pacientů žijících trvale samostatně. Autoři to vysvětlovali mladším věkem v této podskupině a alternativními zdroji podpory, například rodiči [18].

Stres a psychická nepohoda zvyšují výskyt infekčních nemocí

Chronický stres potlačuje aktivitu vrozené i adaptivní imunity, snižuje počet i aktivitu imunoprotektivních buněk. Existuje souvislost mezi úzkostnými a depresivními poruchami a zvýšenou incidencí nemocí, jako jsou chřipky a podobné virózy, ale také manifestace infekcí herpes simplex i herpes zoster, jak uvádí Coughlin [19]. Také výskyt bakteriálních infekcí byl sledován a porovnáván u skupin pacientů s depresivními poruchami a srovnáván se stejnými skupinami osob bez projevů deprese. U depresivních osob byly častější např. klostridiové infekce [20]. Nejinak je to u pacientů s infekcemi v průběhu onkologické léčby. Pedersen v roce 2009 publikoval závěry svých výzkumů, v nichž uvádí, že psychosociální stres zvyšuje četnost febrilních epizod v průběhu chemoterapie maligních onemocnění [21].

Podrobnější informace o vlivu psychiky na zdraví a zejména na nádorová onemocnění lze nalézt v recentní monografii – Maligní onemocnění, psychika a stres [22].

Závěr

Psychické rozpoložení pacienta, jeho zázemí a rodinný stav většinou při vyšetření na chirurgické ambulanci nezjišťujeme. Je pravdou, že z hlediska diagnostiky, léčby, operačního výkonu nemají tyto poznatky žádný praktický dopad. Avšak deprese a úzkostné stavy se mohou podílet nejen na vzniku onemocnění (to již neovlivníme), ale i na progresi, což ovlivnit chceme. Onkologičtí pacienti propadají úzkosti a depresím již pro diagnózu samotnou. Léčba pro ně představuje další stresující faktor. Obava z operace, cizí prostředí, bolest, omezení v pohybu, špatná kvalita spánku, pooperační komplikace, pooperačně snížená fyzická výkonnost a někdy až omezení v soběstačnosti – to jsou jen některé z faktorů, které představují pro pacienta psychickou zátěž. Pacienti žijící bez partnera jsou ještě zranitelnější, ať z hlediska psychického, praktického či ekonomického. Na chirurgickém oddělení či ambulanci sice všechny problémy pacienta nevyřešíme, ale měli bychom se zajímat o pacienta jako takového, nikoliv jen o jeho diagnózu, a eventuálně ho směřovat za patřičnými odborníky (sociální pracovníci, pečovatelská služba, psychologové, psychiatři).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Zuzana Adamová, Ph.D.

Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a.s.

Nemocniční 955

755 01 Vsetín

e-mail: adamovaz@gmail.com


Zdroje
  1. Křivohlavý J. Psychologie zdraví. Praha, Portál 2001.
  2. Chen H, Liu D, Guo L, et al. Chronic psychological stress promotes lung metastatic colonization of circulating breast cancer cells by decorating a pre-metastatic niche through activating β-adrenergic signaling. J Pathol. 2018;244:49−60. doi: 10.1002/path.4988.
  3. Zhao L, Xu J, Liang F, et al. Effect of chronic psychological stress on liver metastasis of colon cancer in mice. PLoS One. 2015;10:e0139978. doi: 10.1371/journal.pone.0139978.
  4. Krizanova O, Babula P, Pacak K. Stress, catecholaminergic system and cancer. Stress 2016;19:419−28. doi:10.1080/10253890.2016.1203415.
  5. Flores IE, Sierra-Fonseca JA, Davalos O, et al. Stress alters the expression of cancer-related genes in the prostate. BMC Cancer 2017;17:621−5. doi: 10.1186/s12885-017-3635-4.
  6. Reiche EM, Morimoto HK, Nunes SM. Stress and depression-induced immune dysfunction: implications for the development and progression of cancer. Int Rev Psychiatry 2005;17: 515−27.
  7. Li P, Huang J, Wu H, Fu C, et al. Impact of lifestyle and psychological stress on the development of early onset breast cancer. Medicine (Baltimore) 2016; 95:e5529.
  8. Schoemaker MJ, Jones ME, Wright LB, et al. Psychological stress, adverse life events and breast cancer incidence: a cohort investigation in 106,000 women in the United Kingdom. Breast Cancer Res 2016;18:72. doi: 10.1186/s13058-016-0733-1.
  9. Cormanique TF, Almeida LE, Rech CA, et al. Chronic psychological stress and its impact on the development of aggressive breast cancer. Einstein 2015;13:352−6. doi: 10.1590/S1679-45082015AO3344.
  10. Andersen BL, Goyal NG, Weiss DM, et al. Cells, cytokines, chemokines, and cancer stress: A biobehavioral study of patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer 2018;124:3240−8. doi: 10.1002/cncr.31538.
  11. Özkan M, Yıldırım N, Disci R, et al. Roles of Biopsychosocial factors in the development of breast cancer. Eur J Breast Health 2017;13:206−12. doi: 10.5152/ejbh.2017.3519.
  12. Azizi H, Esmaeili ED. Stressful life events and risk of colorectal cancer: a case-control study of Iran. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16:2403−7.
  13. Batty GD, Russ TC, Stamatakis E, et al. Psychological distress in relation to site specific cancer mortality: pooling of unpublished data from 16 prospective cohort studies. Brit Med J. 2017;356: j108. doi: 10.1136/bmj.j108.
  14. Aizer AA, Chen MH, McCarthy EP, et al. Marital status and survival in patients with cancer. J Clin Oncol. 2013;31:3869−76.
  15. Wang F, Xie X, Yang X, et al. The influence of marital status on the survival of patients with Hodgkin lymphoma. Oncotarget 2017;8:51016−23. doi: 10.18632/oncotarget.16879.
  16. Chen Z, Cui J, Dai W, et al. Influence of marital status on small intestinal adenocarcinoma survival: an analysis of the surveillance epidemiology, and end results (SEER) database. Cancer Manag Res. 2018;10:5667−76. doi: 10.2147/CMAR.S177430.
  17. Liu M, Li L, Yu W, et al. Marriage is a dependent risk factor for mortality of colon adenocarcinoma without a time-varying effect. Oncotarget 2017;8:20056−66. doi: 10.18632/oncotarget.15378.
  18. Li Y, Zhu MX, Qi SH. Marital status and survival in patients with renal cell carcinoma. Medicine (Baltimore) 2018;97:e0385. doi: 10.1097/MD.0000000000010385.
  19. Coughlin SS. Anxiety and depression: linkages with viral diseases. Public Health Rev. 2012;34:92−4.
  20. Rogers MA, Greene MT, Young VB, et al. Depression, antidepressant medications, and risk of Clostridium difficile infection. BMC Med. 2013;7:11:121. doi: 10.1186/1741-7015-11-121.
  21. Pedersen AF, Zachariae R, Jensen AB, et al. Psychological stress predicts the risk of febrile episodes in cancer patients during chemotherapy. Psychother Psychosom. 2009;78:258−60. doi: 10.1159/000219526.
  22. Adam Z, Klimeš J, Pour L, et al. Maligní onemocnění, psychika a stres. Praha, Grada 2019.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2019 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se