Penetrující poranění hrudníku – zkušenosti Traumacentra Fakultní nemocnice Plzeň


Penetrating chest trauma – experience of the Pilsen University Hospital Trauma Centre

Introduction:
Retrospective analysis of a set of patients treated for penetrating chest trauma in the Trauma Centre at University Hospital Pilsen over seventeen years.

Method:
Overall, 96 injured with penetrating chest trauma were treated in the study period 2000–2016. Basic demographics, the mechanism, type, location and extent of the penetrating chest trauma, Injury Severity Score, existence of associated injuries, diagnostic procedures, timing and method of the chest trauma treatment as well as any complications and reoperations were identified in the set. Other collected information included deaths of the injured, and the cause and time of death in relation to the time of admission to the Trauma Centre.

Results:
The most common mechanism of injury was attack by a stabbing weapon (54%) and the most common type of injury was pulmonary laceration (33%). The average Injury Severity Score within the set was 24 points. The most common therapeutic procedure was pleural cavity drainage (47 patients), and less than 40% of the cases required revision surgery by means of thoracotomy or sternotomy. One patient died immediately after being admitted to the Trauma Centre without a chance to apply any therapy; three other patients died during resuscitative thoracotomy or laparotomy. Post-operative complications occurred in 13 patients (13.5%) and required 14 reoperations.

Conclusions:
The diagnostic and therapeutic algorithm of penetrating chest trauma is primarily determined by the condition of the injured. Adequate drainage of the relevant pleural cavity is sufficient to treat one half of the patients; on the other hand, 40% of traumas, injuries of the heart, large vessels and gunshot wounds in particular, require urgent revision surgery by means of thoracotomy or sternotomy. If the injured patient is transported to a specialized centre for timely treatment, the prognosis of penetrating chest traumas is quite favourable.

Key words:
penetrating chest trauma – diagnosis – chest drainage – thoracotomy – sternotomy


Autoři: J. Vodička 1;  V. Špidlen 1;  V. Třeška 1;  Š. Vejvodová 1;  J. Doležal 1;  A. Židková 2;  J. Škorpil 3
Působiště autorů: Chirurgická klinika, Univerzita Karlova, LF v Plzni, FN Plzeň přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. 1;  Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova, LF v Plzni, FN Plzeň přednosta: as. MUDr. R. Pradl, Ph. D. 2;  Kardiochirurgické oddělení FN Plzeň primář: MUDr. T. Hájek 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 11, s. 463-468.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Retrospektivní analýza sedmnáctiletého souboru nemocných ošetřovaných pro penetrující poranění hrudníku v Traumacentru Fakultní nemocnice Plzeň.

Metoda:
Ve zkoumaném období let 2000–2016 bylo ošetřováno 96 zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku. V souboru byly zjišťovány základní demografické údaje, mechanismus vzniku penetrujícího poranění hrudníku, jeho typ, lokalizace a rozsah, hodnota Injury Severity Score, přítomnost přidružených poranění, diagnostické postupy, načasování a způsob léčby penetrujícího poranění hrudníku, výskyt případných komplikací a reoperací. Sledován byl rovněž počet úmrtí zraněných, jejich příčiny a doba úmrtí ve vztahu k času přijetí do Traumacentra.

Výsledky:
Nejčastějším mechanismem vzniku poranění bylo napadení bodnou zbraní (54 %), nejčastějším typem poranění pak lacerace plíce (33 %). Průměrná hodnota Injury Severity Score v souboru činila 24 bodů. Nejčastějším terapeutickým zákrokem byla drenáž příslušné pleurální dutiny (47 osob), u necelých 40 % případů bylo nutno provést operační revizi cestou torakotomie, resp. sternotomie. Jedna osoba zemřela bezprostředně po přijetí do Traumacentra bez možnosti jakéhokoli terapeutického zákroku, další 3 pak během resuscitační torakotomie, resp. laparotomie. Pooperační komplikace se vyskytly u 13 osob (13,5 %) a vyžádaly si 14 reoperací.

Závěr:
Diagnosticko-léčebný algoritmus penetrujícího poranění hrudníku se primárně odvíjí od stavu zraněného. U poloviny zraněných postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny, na druhou stranu 40 % traumat, zejména poranění srdce, velkých cév a střelná zranění, si vynutí urgentní operační revizi cestou torakotomie či sternotomie. Pakliže je zraněný včas transportován k ošetření na specializované pracoviště, je prognóza penetrujících poranění hrudníku poměrně příznivá.

Klíčová slova:
penetrující poranění hrudníku – diagnostika – hrudní drenáž – torakotomie – sternotomie

ÚVOD

Penetrující poranění hrudníku je definováno jako otevřená rána na hrudníku pronikající přes pohrudnici do pleurální dutiny, resp. mediastina. Vzniká zpravidla působením ostrého předmětu, nejčastěji chladné zbraně (bodné a sečné) nebo vystřeleného projektilu, vzácně tupým předmětem působícím prudkou a velkou silou na malé ploše. Do hrudníku ale mohou pronikat i rány lokalizované v oblasti krku či břicha a naopak, je-li penetrující trauma hrudníku lokalizováno pod úrovní prsních bradavek, do které může sahat kupula bránice během dechových exkurzí, musíme uvažovat i o eventualitě současného poranění nitrobřišních orgánů. Z praktického hlediska lze penetrující poranění dále členit na traumata s nitrohrudním poraněním a bez nitrohrudního poranění. Nejzávažnější následky mají pochopitelně střelná poranění a z nich ta způsobená vysokorychlostními střelami. Relevantních epidemiologických dat o výskytu penetrujících traumat hrudníku v evropském prostoru je nedostatek, nicméně na základě údajů z literatury jej lze odhadovat na maximálně 5–8 % ze všech úrazů hrudníku s pochopitelnými regionálními rozdíly [1,2].

V následujícím textu autoři předkládají analýzu sedmnáctiletého souboru zraněných s penetrujícími poraněními hrudníku ošetřovaných v Traumacentru (TC) Fakultní nemocnice (FN) Plzeň.

METODA

Jedná se o retrospektivní analýzu 96 zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku, kteří byli ošetřováni v TC FN Plzeň v období let 2000–2016. Soubor tvořilo 87 mužů (90,6 %) a 9 žen (9,4 %) průměrného věku 39,8 roku, nejmladšímu ošetřovanému bylo 10 let, nejstaršímu 95 roků. Do souboru byly zařazeny osoby, jejichž zranění odpovídalo definici penetrujícího poranění hrudníku a u kterých se jednalo o primární ošetření, resp. o sekundární transport do TC po základním ošetření v jiném zdravotnickém zařízení ještě v den vzniku traumatu. Vedle již uvedených základních demografických údajů byly v souboru dále zjišťovány následující parametry – mechanismus vzniku penetrujícího poranění hrudníku, jeho typ, lokalizace a rozsah, hodnota Injury Severity Score (ISS), výskyt přidružených poranění, diagnostické postupy, načasování a způsob léčby penetrujícího poranění hrudníku, jeho výsledek, výskyt komplikací a reoperací. Hodnocen byl rovněž počet úmrtí zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku, jejich příčiny a doba úmrtí ve vztahu k času přijetí do TC.

VÝSLEDKY

Přehled mechanismu vzniku poranění podává Tab. 1. V 67 případech (69,8 %) se jednalo o izolované poranění hrudníku, 29 osob (30,2 %) mělo další přidružená poranění v jiných oblastech těla. Rána penetrující do hrudníku byla u 91 zraněných (94,8 %) lokalizována přímo na hrudníku (levý hemitorax – 61, pravý hemitorax – 27, bilaterálně – 3), u 4 osob (4,2 %) v oblasti břicha a v jednom případě (1 %) na krku. Důsledky penetrujícího poranění hrudníku u jednotlivých poškozených jsou přehledně uvedeny v Tab. 2 (pokud bylo u jednoho zraněného poraněno více nitrohrudních orgánů, je v tabulce uvedeno vždy jen poranění nejzávažnější). Z přidružených poranění se nejčastěji vyskytovala poranění bránice (9 případů), jater (7 případů), sleziny (6 případů) a tenkého střeva (5 případů). Průměrná hodnota ISS v souboru činila 24 bodů. Z uvedených 96 zraněných bylo v TC FN Plzeň primárně ošetřeno 83 osob (86,5 %), 13 pacientů (13,5 %) bylo do něj transportováno sekundárně po základním ošetření, resp. zajištění ve zdravotnickém zařízení nižšího typu.

Tab. 1. Mechanismus vzniku penetrujícího poranění hrudníku Tab. 1: Mechanism of penetrating chest trauma
Mechanismus vzniku penetrujícího poranění hrudníku
Tab. 1: Mechanism of penetrating chest trauma

Tab. 2. Důsledky penetrujícího poranění hrudníku Tab. 2: Effects of penetrating check trauma
Důsledky penetrujícího poranění hrudníku
Tab. 2: Effects of penetrating check trauma
Vysvětlivky: PS – pravá srdeční síň, LS – levá srdeční síň, PK – pravá srdeční komora. LK – levá srdeční komora

Diagnóza penetrujícího poranění hrudníku byla stanovena u 66 zraněných (68,7 %) na základě klinického vyšetření a výpočetní tomografie (CT), resp. ultrasonografie (USG), u 21 osob (21,9 %) na základě klinického a rentgenologického (RTG) vyšetření hrudníku (prostý skiagram), 9 nemocných (9,4 %) v kritickém stavu bylo před urgentní operační revizí podrobeno pouze fyzikálnímu vyšetření.

Způsob ošetření penetrujících poranění hrudníku prezentuje Tab. 3. Při léčbě přidružených poranění byla nejčastěji provedena sutura bránice (9 případů), sutura či resekce tenkého střeva (5 případů) a sutura jater (4 případy). Z hlediska timingu operační léčby bylo 65 zákroků (73,9 %) provedeno do 1 hodiny od přijetí nemocného do TC, 16 výkonů (18,2 %) do 6 hodin a 7 zraněných (7,9 %) bylo operováno déle než za 6 hodin (zde se jednalo výhradně o ty pacienty, kteří byli sekundárně transportováni k definitivnímu ošetření z jiných nemocnic).

Tab. 3. Způsob ošetření penetrujícího poranění hrudníku Tab. 3: Method of penetrating chest trauma treatment
Způsob ošetření penetrujícího poranění hrudníku
Tab. 3: Method of penetrating chest trauma treatment

Čtyři osoby (4,2 %) zemřely bezprostředně po převozu do nemocnice, z toho 3 během resuscitační torakotomie, resp. laparotomie, jedna žena pak bez možnosti jakéhokoli léčebného zásahu, všichni pod obrazem exsangvinace. Vždy šlo o bodná poranění, třikrát v rámci napadení, jedenkrát při suicidiu. Ve dvou případech šlo o poranění srdce, v jednom případě o poranění magistrálních cév mediastina a v jednom případě o mnohočetná poranění hlavy, plic, jater a žaludku. Kromě výše zmíněných nebyla v souboru zaznamenána žádná další úmrtí, pooperační komplikace se vyskytly u 13 osob (13,5 %), nejčastěji šlo o perzistující hemotorax (6 případů). Uvedené komplikace si pak vyžádaly 14 reoperací, ponejvíce drenáží příslušné pleurální dutiny (6 případů).

DISKUZE

Výskyt penetrujících poranění hrudníku je v Evropě velmi nízký, pohybuje se v řádu jednotek procent ze všech hrudních traumat. Např. Inkinen a kol. uvádějí incidenci penetrujících bodných poranění hrudníku ve Finsku 0,9 případu na 100 tisíc obyvatel za rok, Ngatchou a kol. popisují pouhých 14 penetrujících poranění srdce za 20 let (1990–2010) v belgickém hlavním městě Bruselu [2,3]. Vzhledem k tomu, že více než polovina z nich bývá důsledkem útoku druhé osoby, pak se s nimi častěji setkáváme ve větších aglomeracích s vyšší kriminalitou, přičemž zcela jednoznačně převažují poranění chladnou zbraní [4]. V TC FN Plzeň představovala pronikající poranění hrudníku ve sledovaném období sedmnácti let pouhá 1,2 % všech hrudních traumat. Nicméně následky těchto zranění mohou být velmi závažné, pročež je nezbytné přistupovat k nim s patřičnou odpovědností. Začíná to již prvotním vyšetřením, resp. hodnocením zranění, kdy ke každému otevřenému poranění hrudníku je nutné primárně přistupovat, jako by bylo penetrující. Velmi důležitá je informace o mechanismu vzniku poranění a charakteru zraňujícího činitele (např. směr a síla útoku, délka nože, typ projektilu apod.), z které lze do určité míry předem odhadnout rozsah traumatu (Obr. 1). Bodný či střelný kanál může ovšem směřovat i mimo oblast hrudníku, např. při ranách lokalizovaných v jeho distálních partiích bývá mnohdy poraněna i břišní dutina, resp. nitrobřišní orgány. Analogicky se můžeme setkat při penetrujících poraněních v oblasti břicha (ale i krku) s poškozením nitrohrudních orgánů. Problematická jsou z tohoto pohledu jak poranění bodná, tak především střelná, kdy projektil může různými odrazy od skeletu hrudníku směřovat do mnohdy nepředstavitelných lokalit a způsobit naprosto nečekaná vzdálená poranění. Také při poranění brokovou zbraní mohou být rozptylem broků současně poraněny hrudní i břišní dutina.

Otevřené poranění hlavy, krku a hrudníku (penetrující) okružní pilou
Fig. 1: Open injury of the head, neck and chest (penetrating) by a circular saw
Obr. 1. Otevřené poranění hlavy, krku a hrudníku (penetrující) okružní pilou Fig. 1: Open injury of the head, neck and chest (penetrating) by a circular saw

Symptomatologie penetrujících poranění hrudníku je různorodá, odpovídající rozsahu poranění, zraněné osoby mohou být jak ve stabilizovaném stavu, tak naopak v bezprostředním ohrožení života. Většinou jsou penetrující traumata hrudníku spojena minimálně s pneumotoraxem či hemotoraxem, resp. s kombinací obou (až v 80 %) [4,5]. Poraněny ovšem mohou být všechny nitrohrudní orgány (plíce, velké dýchací cesty, jícen, srdce, magistrální cévy aj.). Riziko jejich poškození významně stoupá, je-li penetrující rána lokalizována v tzv. hrudním okně, které je laterálně ohraničeno vertikálami procházejícími oběma prsními bradavkami, kraniálně spojnicí obou klíčních kostí a kaudálně horizontálou v úrovni processus xiphoideus.

Diagnostický a léčebný postup se při penetrujícím poranění hrudníku primárně odvíjí od celkového stavu zraněného (Schema 1) [6,7]. Je-li do zdravotnického zařízení přivezen poraněný, jenž je kontinuálně resuscitován (srdeční zástava nebo perzistující poúrazová hypotenze se systolickým tlakem pod 60 mm Hg), je možné provést pouze orientační klinické vyšetření, po němž následuje urgentní torakotomie (Emergency Department Thoracotomy – EDT) jako život zachraňující výkon. Jejím hlavním cílem není definitivní ošetření poranění, ale především uvolnění tamponády perikardu, přímá srdeční masáž či kontrola masivní hemoragie [8,9]. Letalita urgentních torakotomií však dosahuje 85–100 %, většinu přežívajících tvoří pacienti s penetrujícím poraněním (např. při bodném poranění srdce přežití 35–50 %) [10–14]. Neměla by proto být prováděna u zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku resuscitovaných déle než 15 minut při trvající absenci známek života [7]. V našem souboru jsme k ní přistoupili čtyřikrát a jen jednou jsme byli úspěšní, přičemž se právě jednalo o bodné poranění srdce. Urgentní torakotomie mimo operační sál je z řady důvodů komplikovaná, a měl by ji tedy provádět pouze erudovaný, nejlépe hrudní chirurg [15]. Optimálním přístupem je levostranná anterolaterální torakotomie ve 4. mezižebří (u žen pod submamární rýhou), případně s příčným přetětím sterna. Z tohoto přístupu můžeme naložit cévní svorku na sestupnou aortu, abychom zvýšili průtok krve koronárními a mozkovými tepnami, resp. dočasně omezili krvácení pod bránicí, otevřením perikardu před frenickým nervem uvolnit jeho tamponádu, prsty komprimovat penetrující poranění srdce, svorkou uzavřít poranění srdeční síně nebo magistrálních cév, efektivně provádět přímou srdeční masáž, resp. defibrilaci, případně u centrální lacerace plic uzavřít plicní hilus, abychom předešli vzduchové embolii či vykrvácení.

Schéma 1: Doporučený algoritmus ošetření penetrujících poranění hrudníku
Schema 1: Recommended algorithm of penetrating chest trauma treatment
Schéma 1: Doporučený algoritmus ošetření penetrujících poranění hrudníku Schema 1: Recommended algorithm of penetrating chest trauma treatment

Pokud je stav zraněného poněkud příznivější, tj. jsou zachovány, resp. měřitelné základní životní funkce, zahajujeme protišokovou léčbu, zajišťujeme dýchací cesty a vedle fyzikálního vyšetření provádíme prostý skiagram hrudníku, resp. USG vyšetření perikardu, pleurálních dutin a břicha ve smyslu FAST (cílené ultrazvukové vyšetření pro posouzení poranění – Focused Assessment With Sonography For Trauma) k rychlé detekci přítomnosti krve v těchto dutinách. Na základě výsledků těchto vyšetření provádíme v indikovaných případech (pneumotorax, hemotorax) drenáž jedné nebo obou pleurálních dutin. Narůstající objem hemoperikardu, stejně jako oběhová nestabilita zraněného s penetrující ránou v prekordiu jsou indikacemi k neodkladné operační revizi. Na druhou stranu oběhově stabilní pacienti se stacionárním objemem hemoperikardu mohou profitovat z provedení pouhé subxifoidální perikardiální fenestrace (perikardotomie) [16]. V některých situacích, jako je například tenzní pneumotorax, nelze pochopitelně se založením hrudní drenáže otálet a vyčkávat výsledku skiagramu hrudníku, nicméně pokud to stav nemocného dovolí, vždy je lépe RTG vyšetření hrudníku před hrudní drenáží provést [17]. Další postup se pak řídí vývojem stavu pacienta a množstvím krve, popřípadě vzduchu, odváděných hrudním drénem. V příznivém případě pokračujeme ve vyšetřovacím algoritmu a terapeutický postup korigujeme podle výsledků jednotlivých provedených vyšetření, tj. v indikovaných případech přistupujeme k operační revizi nebo pacienta dále monitorujeme na lůžku intenzivní péče. Přetrvává-li však oběhová nestabilita a hrudní drén masivně odvádí krev (iniciálně nad 1500 ml nebo nad 200 ml/h) či vzduch, následuje neodkladná operační revize.

U oběhově stabilních pacientů máme relativně dostatek času využít i další dostupné diagnostické metody. V současné době je metodou prvé volby CT vyšetření hrudníku, které je schopno odhalit prakticky veškeré patologické stavy, které přicházejí v oblasti hrudníku v úvahu, nenahraditelné je zejména v případě lézí plicního parenchymu. Suverénní metodou v diagnostice poranění magistrálních cév mediastina je CT-angiografie. Obdobnou pozici má echokardiografie při podezření na poranění srdce, resp. nitrosrdečních struktur. Při hemoptýze, rozsáhlém podkožním emfyzému či masivním úniku vzduchu drénem je indikováno provedení tracheobronchoskopie k vyloučení poranění velkých dýchacích cest. Případné poranění jícnu lze diagnostikovat endoskopicky, popřípadě ezofagografií vodnou kontrastní látkou. Diagnostika penetrujících poranění bránice, která se mohou vyskytovat až u 40 % případů torakoabdominálních penetrujících traumat, je obtížná, přínosem zde mohou být miniinvazivní metody (laparoskopie, torakoskopie), a to i při jejich reparaci [7,18–21]. Léčebný postup opět závisí na výsledcích uvedených vyšetření jako v předchozím případě.

Při indikační rozvaze o operační revizi je nutné vzít v úvahu i mechanismus vzniku pronikajícího poranění hrudníku. Střelná zranění jsou téměř vždy určena k operační revizi, u bodných je možné postupovat individuálně a v některých případech i relativně konzervativně (hrudní drenáž či jen pouhá observace) [21]. Je-li podezření na současné poranění břišní dutiny, je nezbytné provést neodkladně také její operační revizi. Role miniinvazivních metod (torakoskopie, ev. laparoskopie) při ošetřování penetrujících poranění hrudníku je v literatuře opakovaně diskutována, nyní je spíše spatřována v diagnostice (poranění bránice) a v řešení neurgentních situací či komplikací (reziduální hemotoraxy, perzistující air-leak či menší hemoragie, poúrazový empyém aj.) [5,7,21]. Vlastní taktika a technika ošetření poranění nitrohrudních orgánů při pronikajících traumatech hrudníku (včetně vhodných operačních přístupů) přesahuje již rámec tohoto sdělení, a autoři si proto dovolují v tomto odkázat na příslušnou literaturu.

Nekomplikovaná penetrující poranění bez poranění nitrohrudních struktur zpravidla nevyžadují kromě běžného ošetření rány další chirurgický výkon a nemocní mohou být pouze obvyklým způsobem sledováni na standardním lůžku příslušného chirurgického pracoviště. Nutností je ale minimálně jeden kontrolní skiagram hrudníku v krátkém časovém odstupu (řádově hodiny) k vyloučení případných komplikací, resp. adekvátní reakce na jakoukoli změnu stavu zraněného.

Prognóza penetrujících traumat hrudníku závisí na mechanismu poranění, rozsahu nitrohrudního traumatu a včasnosti adekvátního terapeutického zásahu na specializovaném pracovišti [22,23]. U střelných traumat je obecně závažnější a úměrně se zhoršuje s rozsahem a tíží nitrohrudního poranění [22]. Příkladem může být poranění srdce, kdy letalita dovezených moribundních stavů bez tlaku a pulzu dosahuje až 80 %, naopak přežívající osoby s příznaky tamponády mají až 90% naději na přežití [24]. Perioperační letalita střelných poranění srdce se pohybuje podle různých literárních údajů mezi 50–90 %, u bodných zranění mezi 10–35 % [3,7]. Tomu odpovídají i naše zkušenosti, kdy letalita penetrujících poranění srdce dosáhla v našem souboru 12,5 %.

ZÁVĚR

Penetrující poranění hrudníku jsou u nás naštěstí stále poměrně vzácná. Jejich hlavní příčinou jsou útoky, a to chladnou zbraní. Většina se manifestuje pneumotoraxem či hemotoraxem, resp. kombinací obou. Základem diagnostického procesu pronikajícího traumatu hrudníku by mělo být klinické vyšetření, skiagram a FAST hrudníku, oběhově stabilní pacienti profitují z CT vyšetření. U poloviny zraněných pak postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny. Operační revizi cestou torakotomie či sternotomie si vynutí zejména poranění mediastina (srdce, velkých cév) a střelná zranění. Pakliže je zraněný včas transportován k ošetření na specializované pracoviště, je prognóza penetrujícího poranění hrudníku poměrně příznivá.

Seznam zkratek

CT – výpočetní tomografie

EDT – Emergency Department Thoracotomy

FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma

FBSK – fibrobronchoskopie

EFSK – ezofagofibroskopie

KPR – kardiopulmonální resuscitace

JIP – jednotka intenzívní péče

FN – Fakultní nemocnice

ISS – Injury Severity Score

PNO – pneumotorax

RTG – rentgenový, rentgenologický

TC – traumacentrum

TTE – transtorakální echokardiografie

USG – ultrasonografie

VATS – videotorakoskopie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise

doc. MUDr. Josef Vodička, Ph.D.

Chirurgická klinika, Univerzita Karlova,

LF v Plzni,

FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vodicka@fnplzen.cz


Zdroje

1. Allen SR, Scantling DR, Delgado MK, et al. Penetrating torso injuries in older adults: increased mortality likely due to failure to rescue. Eur J Trauma Emerg Surg 2015;41:657–63.

2. Inkinen J, Kirjasuo K, Gunn J, et al. Penetrating trauma; experience from Southwest Finland between 1997 and 2011, a retrospective descriptive study. Eur J Trauma Emerg Surg 2015;41:429–33.

3. Ngatchou W, Surdeanu I, Ramadan AS, et al. Penetrating cardiac injuries in Belgium: 20 years of experience in university hospitals in Brussels. Acta Chir Belg 2013;113:275–80.

4. Kong VY, Sartorius B, Clarke DL. The selective conservative management of penetrating thoracic trauma is still appropriate in the current era. Injury 2015;46:49–53.

5. Kong VY, Oosthuizen GV, Clarke DL. Selective conservatism in the management of thoracic trauma remains appropriate in the 21st century. Ann R Coll Surg Engl 2015;97:224–8.

6. Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2015;79:159–73.

7. Vodička J a kol. Traumatologie hrudníku. Praha, Galén 2015.

8. Nicol AJ, Navsaria PH, Hommes M, et al. Management of a pneumopericardium due to penetrating trauma. Injury 2014;45:1368–72.

9. Vodička J, Doležal J, Vejvodová Š, et al. Poranění hrudníku a jeho operační léčba u polytraumatizovaných nemocných v pětiletém období. Acta Chir orthop Traum čech 2016;83:123–6.

10. Bamous M, Abdessamad A, Tadili J, et al. Evaluation of penetrating cardiac stab wounds. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016;24:6.

11. Moore HB, Moore EE, Bensard DD. Pediatric emergency department thoracotomy: A 40-year review. J Pediatr Surg 2016;51:315–8.

12. Dayama A, Sugano D, Spielman D, et al. Basic data underlying clinical decision-making and outcomes in emergency department thoracotomy: tabular review. ANZ J Surg 2016;86:21–6.

13. Owen JJ, Sne N, Coates A, et al. Outcomes of emergency department thoracotomy in a tertiary care Canadian trauma centre. CJEM 2015;17:353–8.

14. Allen CJ, Valle EJ, Thorson CM, et al. Pediatric emergency department thoracotomy: a large case series and systematic review. J Pediatr Surg 2015;50:177–81.

15. Mollberg NM, Glenn C, John J, et al. Appropriate use of emergency department thoracotomy: implications for the thoracic surgeon. Ann Thorac Surg 2011;92:455–61.

16. Nicol AJ, Navsaria PH, Hommes M, et al. Sternotomy or drainage for a hemopericardium after penetrating trauma: a randomized controlled trial. Ann Surg 2014;259:438–42.

17. Kong V, Sartorius B, Clarke D. Traumatic tension pneumothorax: experience from 115 consecutive patients in a trauma service in South Africa. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;42:55–9.

18. D´Souza N, Bruce JL, Clarke DL, et al. Laparoscopy for occult left-sided diaphragm injury following penetrating thoracoabdominal trauma is both diagnostic and therapeutic. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2016;26:e5–8.

19. Mjoli M, Oosthuizen G, Clarke D, Madiba T. Laparoscopy in the diagnosis and repair of diaphragmatic injuries in left-sided penetrating thoracoabdominal trauma: laparoscopy in trauma. Surg Endosc 2015;29:747–52.

20. Berg RJ, Karamanos E, Inaba K, et al. The persistent diagnostic challenge of thoracoabdominal stab wounds. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:418–23.

21. Vyhnánek F, Novák L, Jirava D, et al. Penetrující poranění hrudníku a břicha: diagnostický a léčebný postup. Rozhl Chir 2011;90:642–6.

22. Wafaisade A, Paffrath T, Lefering R, et al. Committee on Emergency Medicine, Intensive Care and Trauma Management of German Trauma Society (Section NIS). Patterns of early resuscitation associated with mortality after penetrating injuries. Br J Surg 2015;102:1220–8.

23. Khorsandi M, Skouras C, Prasad S, et al. Major cardiothoracic trauma: Eleven-year review of outcomes in the North West of England. Ann R Coll Surg Engl 2015;97:298–303.

24. Kong VY, Oosthuizen G, Sartorius B, et al. Penetrating cardiac injuries and the evolving management algorithm in the current era. J Surg Res 2015;193:926–32.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 11

2017 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se