Jaterní metastázy karcinomů kolon a rekta z pohledu rozdílů v klinických parametrech


Liver metastases from colon and rectal cancer in terms of differences in their clinical parameters

Introduction:
From the clinical point of view, rectal cancer and colon cancer are clearly different nosological units in their progress and treatment. The aim of this study was to analyse and clarify the differences between the behaviour of liver metastases from colon and rectal cancer. The study of these factors is important for determining an accurate prognosis and indication of the most effective surgical therapy and oncologic treatment of colon and rectal cancer as a systemic disease.

Method:
223 patients with metastatic disease of colorectal carcinoma operated at the Department of Surgery, University Hospital in Pilsen between January 1, 2006 and January 31, 2012 were included in our study. The group of patients comprised 145 men (65%) and 117 women (35%). 275 operations were performed. Resection was done in 177 patients and radiofrequency ablation (RFA) in the total of 98 cases. Our sample was divided into 3 categories according to the location of the primary tumor to C (colon), comprising 58 patients, S (c. sigmoideum) in 61 patients, and R (rectum), comprising 101 patients. Significance analysis of the studied factors (age, gender, staging [TNM classification], grading, presence of mucinous carcinoma, type of operation) was performed using ANOVA test. Overall survival (OS), disease-free interval (DFI) or no evidence of disease (NED) were estimated using Kaplan-Meier curves, which were compared with the log-rank and Wilcoxon tests.

Results:
As regards the comparison of primary origin of colorectal metastases in liver regardless of their treatment (resection and RFA), our study indicated that rectal liver metastases showed a significantly earlier recurrence than colon liver metastases (shorter NED/DFI). Among other factors, a locally advanced finding, further R2 resection of liver metastases and positivity of lymph node metastases were statistically significant for the prognosis of an early recurrence of the primary colon and sigmoid tumor. Furthermore, we proved that in patients with primary rectal carcinoma, DFI (after the resection of liver metastases) was not influenced by the positivity of lymph node metastases of primary tumor or locally advanced primary tumor. The other factors studied (time from diagnosis of organ metastases to primary operation, grading, sex or age) were not shown to be statistically significant for the prognosis of OS and DFI (colorectal cancer in total).

Conclusion:
As proven by our study, rectal cancer and colon cancer are two different nosological units with specific prognostic factors with respect to their liver metastases. These differences have not been fully understood yet and require further exploration and classification based not only on histopathological, immunohistochemical and clinical factors, but also on molecular biological parameters.

Key words:
colon carcinoma metastases − rectal carcinoma metastases − prognostic factors − overall survival – liver metastases


Autoři: V. Liška 1,2;  M. Emingr 1;  M. Skála 1,2;  R. Pálek 1;  O. Troup 1;  P. Novák 1;  O. Vyčítal 1,2;  T. Skalický 1;  V. Třeška 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika LF Univerzity Karlovy a FN Plzeň přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. 1;  Biomedicínské centrum LF Univerzity Karlovy v Plzni vedoucí pracoviště: doc. MUDr. M. Štengl, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 2, s. 69-77.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Z klinického hlediska je zjevné, že karcinom rekta a karcinom kolon jsou ve svém průběhu a léčbě odlišné nosologické jednotky. Cílem bylo analyzovat a objasnit rozdíly mezi chováním jaterních metastáz karcinomu kolon a karcinomu rekta. Studie těchto faktorů je důležitá pro stanovení přesné prognózy a indikace jejich co nejefektivnější terapie a léčby karcinomu kolon a karcinomu rekta jako systémového onemocnění.

Metoda:
Do našeho souboru bylo zařazeno 223 pacientů s metastatickým postižením jater kolorektálním karcinomem, kteří byli operováni na Chirurgické klinice LF UK a FN Plzeň od 1. 1. 2006 do 31. 1. 2012. Z celkového počtu 223 jedinců bylo 145 (65 %) mužů a 78 (35 %) žen. Jednalo se celkem o 275 výkonů. Resekční výkon byl proveden u 177 pacientů a ošetření pomocí radiofrekvenční ablace (RFA) v celkem 98 případech. Soubor byl rozdělen do kategorií podle lokalizace primárního tumoru na C (kolon) čítající 58 pacientů, S (c. sigmoideum) čítající 61 pacientů a R (rektum) čítající celkem 101 pacientů. Analýza významnosti jednotlivých studovaných parametrů (věk, pohlaví, TNM klasifikace, grading, typ operačního výkonu) byla provedena pomocí ANOVA testu. Celkové přežití (OS), bezpříznakové přežití (DFI) nebo období bez známek onemocnění (NED) bylo hodnoceno za pomoci Kaplan-Meierových křivek, které byly porovnávány pomocí Log-Rank a Wilcoxon testů.

Výsledky:
Z hlediska porovnávání primárního origa jaterních metastáz kolorektálního karcinomu bez ohledu na jejich ošetření (resekce i RFA) z naší studie vyplývá, že metastázy karcinomu rekta mají statisticky významně časnější recidivu (kratší NED/DFI). V případě ostatních faktorů byl pro prognózu časné recidivy statisticky významný lokálně pokročilý nález u primárního nádoru kolon a sigmoidea, dále podstoupená R2 resekce jaterních metastáz a pozitivita uzlinových metastáz v případě primárního nádoru kolon a sigmoidea. Dále jsme prokázali, že u nemocných s primárním postižením rekta nemá na DFI po resekci metastáz jater vliv pozitivita uzlinových metastáz ani lokální pokročilost primárního nádoru. Další studované faktory (časový odstup diagnózy orgánových metastáz od primární operace, grading, pohlaví či věk) nebyly pro prognózu OS i DFI (souhrnně u kolorektálního karcinomu) prokázány jako statisticky významné.

Závěr:
Z naší studie je zřejmé, že u karcinomu rekta a karcinomu kolon lze ve vztahu k jejich jaterním metastázám předpokládat různé chování se specifickými prognostickými faktory. Tyto rozdíly nejsou dosud plně objasněny a vyžadují další zkoumání a rozdělení, a to nejen na základě histopatologických, imunohistochemických a klinických faktorů, ale i molekulárně biologických parametrů.

Klíčová slova:
metastázy karcinomu kolon − metastázy karcinomu rekta − prognostické faktory − celkové přežití – jaterní metastázy

Úvod

Česká republika patří na první místo mezi rozvinutými státy v incidenci kolorektálního karcinomu, u něhož výskyt vzdálených metastáz, a to jak synchronních, tak i metachronních dosahuje až 60 %. Je třeba proto předpokládat, že výskyt jaterních metastáz kolorektálního karcinomu bude vysoký i přes radikální léčbu primárního karcinomu [1].

Z hlediska klinického průběhu, možností léčebné strategie a prognózy lze vypozorovat rozdíly mezi karcinomem kolon a rekta. To je dáno morfologií a funkcí jednotlivých částí tračníku a rekta, které odpovídají rozdílnému cévnímu zásobení. Z tohoto důvodu lze soudit, že i metastázy kolorektálního karcinomu budou mít vzhledem ke svému origu odlišné chování (agresivita, preference ve směru metastazování, žilní nebo lymfatické šíření, rychlost růstu a způsob projevu).

Naším cílem bylo analyzovat a objasnit rozdíly mezi chováním metastáz karcinomu kolon a karcinomu rekta v jaterním parenchymu. Studie těchto faktorů je důležitá pro stanovení přesné prognózy a indikace jejich co nejefektivnější terapie a léčby karcinomu kolon a karcinomu rekta jako systémového onemocnění. Výsledky z vlastního souboru jsme porovnali s publikovanými výsledky dostupnými v odborné literatuře. V této studii se zabýváme chováním a klinickým projevem jaterních metastáz karcinomu kolon a karcinomu rekta ve vztahu k jejich léčbě a léčebné strategii.

Metoda

Do našeho souboru bylo zařazeno 223 pacientů s metastatickým postižením jater kolorektálním karcinomem, kteří byli operováni na Chirurgické klinice LF UK a FN Plzeň od 1. 1. 2006 do 31. 1. 2012. Z celkového počtu 223 jedinců bylo 145 (65 %) mužů a 78 (35,0 %) žen. Průměrný věk pacientů byl 63,95 roku (medián věku 64,6 roku, rozsah: 33,32−80,85 roku). Jednalo se celkem o 275 výkonů. Resekční výkon byl proveden u 177 pacientů a ošetření pomocí radiofrekvenční ablace (RFA) celkem v 98 případech u 56 pacientů. Postižení jater metastatickým procesem bylo synchronní u 79 pacientů a metachronní u 144 pacientů. Průměrný časový odstup od primární operace byl u kolon a sigmatu 1,46 roku a u rekta 1,18 roku. V případě opakovaných výkonů tyto výkony prodělalo 31 pacientů (2 operace), 6 pacientů (3 operace) a u 3 pacientů byl proveden chirurgický výkon čtyřikrát. V případě prvních výkonů na játrech, ke kterým jsme i nadále vztahovali veškerá sledování a výpočet celkového (OS) a bezpříznakového přežití (DFI) nebo období bez známek onemocnění (NED), bylo v případě resekce docíleno R0+R1 nálezu ve 130 případech, R2 resekce v 29 případech. U RFA jsme docílili kompletní ablace u 42 pacientů. Non-ablace byla zaznamenána u 16 pacientů. Medián sledování souboru byl 1,8 roku (0,1−7,7 roku). Jednalo se o retrospektivní typ studie.

Soubor byl rozdělen do kategorií podle lokalizace primárního tumoru na C (kolon) čítající 58 pacientů, S (c. sigmoideum) čítající 61 pacientů a R (rektum) čítající celkem 101 pacientů. U 3 pacientů nebylo možné lokalizovat primární origo tumoru vzhledem k velkému časovému odstupu od primární operace a nedostupnosti dokumentace ze spádového chirurgického pracoviště.

Statistická analýza souboru byla provedena pomocí statistického softwaru SW SAS (SAS Institute Inc., Cary, USA) a SW Statistica (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). U jednotlivých porovnávaných kohort pacientů byly stanoveny standardní statistické deskripční faktory. Analýza významnosti jednotlivých studovaných parametrů (věk, pohlaví, TNM klasifikace, grading, typ operačního výkonu) byla provedena pomocí ANOVA testu. Celkové přežití (OS), bezpříznakové přežití (DFI) nebo období bez známek onemocnění (no evidence of disease – NED) bylo hodnoceno za pomoci Kaplan-Meierových křivek, které byly porovnávány pomocí Log-Rank a Wilcoxon testů.

Výsledky

V uvedené studii jsme analyzovali závislost prognózy pacientů s karcinomem kolon nebo rekta na klinických a patologických faktorech tak, aby bylo zjevné, které faktory jsou unikátní ve svém chování pro jednu z uvedených malignit a kde lze očekávat jiný klinický průběh. Tato analýza by měla být podkladem pro další studium rozdílného průběhu onemocnění a úpravu jejich léčebné strategie.

Ve sledovaném souboru byl medián OS 60 měsíců. 1, 3 a 5leté OS bylo pak 94,45 %, 75,5 %, 56,9 % (viz Graf 1). OS nemocných po resekci bylo 94,08 %, 79,37 %, 55,43 % (1, 3 a 5 let, medián 5 let). OS nemocných po RFA bylo paradoxně 97,83 % po jednom roce. 3leté a vyšší OS nelze definovat z důvodu malého počtu probandů v tomto souboru a vysokého počtu cenzorovaných pacientů. Při porovnávání obou souborů nenalézáme statistickou významnost. Ta je však dána poslední definovanou události u RFA po 2,5 roku (viz Graf 2).

Celkové přežití nemocných
Graph 1: Overal survival of the patients
Graf 1. Celkové přežití nemocných Graph 1: Overal survival of the patients

Celkové přežití nemocných v závislosti na typu výkonu (RFA vs. resekce)
Graph 2: Overal survival with respect to type of procedure (RFA vs resection)
Graf 2. Celkové přežití nemocných v závislosti na typu výkonu (RFA vs. resekce) Graph 2: Overal survival with respect to type of procedure (RFA vs resection)

OS nemocných po operaci jaterních metastáz s primárním tumorem v oblasti kolon bez sigmoidea (C) bylo 93,7 %, 79,45 %, 35,75 %, v oblasti sigmoidea (S) bylo 94,53 %, 71,37 %, 64,88 % a rekta (R) bylo 95,88 %, 88,74 %, 59,21 % (1, 3 a 5 let). Při porovnávání těchto tří souborů také nenalézáme statisticky významný rozdíl (viz Graf 3).

Celkové přežití nemocných v závislosti na origu tumoru (sigmoideum (S) vs. kolon (C) vs. rektum (R))
Graph 3: Overal survival with respect to location of tumor (sigmoideum (S) vs colon (C) vs rectum (R))
Graf 3. Celkové přežití nemocných v závislosti na origu tumoru (sigmoideum (S) vs. kolon (C) vs. rektum (R)) Graph 3: Overal survival with respect to location of tumor (sigmoideum (S) vs colon (C) vs rectum (R))

Sledujeme-li OS nemocných dle typu provedeného výkonu, pak pacienti, kteří podstoupili RFA s dokonalou ablací, měli OS 96,97 % a 66,07 % a pacienti, u kterých byla po RFA prokázaná non-ablace, měli OS 96,97 % a 56,82 % (1 a 3 roky). OS pacientů, kteří podstoupili resekci R0+R1 (statisticky nebyl zjištěn rozdíl mezi pacienty s R0 nebo R1 resekcí), bylo 94,98 %, 79,29 %, 55,82 % (medián OS 4,81 roku) v porovnání s R2 resekcí, kde OS bylo 89,1 %, 75,94 %, 50,63 % (1, 3 a 5 let, medián OS 3,23 roku). Při porovnání zde nenacházíme statistický rozdíl (viz Graf 4).

Celkové přežití dle typu výkonu a radikality
Graph 4: Overal survival based on type of procedure and radicality
Graf 4. Celkové přežití dle typu výkonu a radikality Graph 4: Overal survival based on type of procedure and radicality

V případě lokální pokročilosti primárního nádoru bylo OS u nemocných s lokalizovanou malignitou (T1+T2) 93,33 % a 66,67 % (1 a 3 roky) a lokálně pokročilou malignitou (T3+T4) 93,22 %, 66,63 % a 36,51 % (1, 3 a 5 let). Ani zde nenacházíme statistickou významnost (viz Graf 5).

Celkové přežití nemocných dle pokročilosti lokálního nálezu (lokalizovaná malignita (T1+T2) vs. lokálně pokročilá malignita (T3+T4))
Graph 5: Overal survival with respect to local staging (localized (T1+T2) vs locally progressed (T3+T4))
Graf 5. Celkové přežití nemocných dle pokročilosti lokálního nálezu (lokalizovaná malignita (T1+T2) vs. lokálně pokročilá malignita (T3+T4)) Graph 5: Overal survival with respect to local staging (localized (T1+T2) vs locally progressed (T3+T4))

U nemocných s negativními uzlinovými metastázami (N0) bylo OS bylo 93,32 %, 81,69 % a 66,56 % (medián 5 let) a v případě nemocných s pozitivními uzlinovými metastázami (N1+N2) OS bylo 92,6 %, 60,69 % a 29,94 % (1, 3 a 5 let, medián 3,23 roku). Obě skupiny jsou bez statistického rozdílu (viz Graf 6).

Celkové přežití nemocných dle metastatického postižení uzlin (negativní uzlinové metastázy (N0) vs. pozitivní uzlinové metastázy (N1+N2))
Graph 6: Overal survival with respect to lymph node metastases (negative lymph node metastases (N0) vs positive negative lymph node metastases (N1+N2))
Graf 6. Celkové přežití nemocných dle metastatického postižení uzlin (negativní uzlinové metastázy (N0) vs. pozitivní uzlinové metastázy (N1+N2)) Graph 6: Overal survival with respect to lymph node metastases (negative lymph node metastases (N0) vs positive negative lymph node metastases (N1+N2))

U metachronních metastáz bylo OS 97,3%, 73,08 % a 54,81 % (medián 4,6 roku) a u synchronních metastáz bylo OS 90,86 %, 63,25 % a 33,99 % (1, 3 a 5 let, medián 3,41 roku). Rovněž nenacházíme statistickou významnost mezi skupinami (viz Graf 7).

Celkové přežití u pacientů dle výskytu vzdálených metastáz při primární operaci (metachronní (M0) vs.synchronní metastázy (M1))
Graph 7: Overal survival in terms of distant metastases (metachronous (M0) vs synchronous (M1))
Graf 7. Celkové přežití u pacientů dle výskytu vzdálených metastáz při primární operaci (metachronní (M0) vs.synchronní metastázy (M1)) Graph 7: Overal survival in terms of distant metastases (metachronous (M0) vs synchronous (M1))

Z hlediska předpokládané radikality můžeme DFI sledovat jen u resekcí, kde lze předpokládat R0 resekci. V případě RFA se jedná o výkon ponechávající nekrotickou tkáň, kde současnými metodami nemůžeme vyloučit zbytkovou proliferační aktivitu maligních buněk a z tohoto důvodu hodnotíme NED. Vyhodnocovali jsme vždy 1leté, 3leté a 5leté periody. Z celkových 223 pacientů bylo vyřazeno 6 pacientů pro ztrátu dat a 14 pacientů, u kterých byla provedena non-ablace. Do NED/DFI analýzy tedy vstoupilo celkem 209 pacientů. Ve sledovaném souboru byl u všech výkonů medián bezpříznakového přežití 0,98 roku. Kombinované NED/DFI bylo pak 49 %, 18 %, 10,9 % (1, 3 a 5 let) (viz Graf 8).

Kumulované NED/DFI přežití nemocných po resekci a RFA
Graph 8: Cumulative NED/DFI survival after resection and RFA
Graf 8. Kumulované NED/DFI přežití nemocných po resekci a RFA Graph 8: Cumulative NED/DFI survival after resection and RFA

NED nemocných po RFA bylo 33,2 % a 20,1 % (1 a 3 roky, 5leté NED nelze hodnotit, medián 0,73 roku). DFI nemocných po resekci bylo 53,6 %, 16,6 %, 11,0 % (1, 3 a 5 let, medián 1,1 roku). Při porovnání obou souborů nenalézáme statistickou významnost (viz Graf 9).

NED/DFI nemocných v závislosti na typu výkonu (RFA vs. resekce)
Graph 9: NED/DFI based on type of procedure (RFA vs resection)
Graf 9. NED/DFI nemocných v závislosti na typu výkonu (RFA vs. resekce) Graph 9: NED/DFI based on type of procedure (RFA vs resection)

Rozdíly v NED/DFI v závislosti na origu tumoru (C vs. S vs. R), nejsou statisticky významné. Proto porovnáváme primární tumor kolon (C) a c. sigmoideum (S) jako jeden celek proti primárnímu tumoru rekta (R) jako celek druhý z důvodu jejich anatomické, embryonální a histologické odlišnosti. NED/DFI nemocných u první skupiny (C+S) je 53,9 %, 25 %, 16,3 % (medián 1,1 roku) a u druhé skupiny (R) NED/DFI nemocných je 44,2 %, 7 %, 5,3 % (1, 3 a 5 let, medián 0,89 roku). Zde nacházíme statisticky významný rozdíl ve smyslu kratšího NED/DFI u nemocných s primárním tumorem rekta (viz Graf 10).

NED/DFI v závislosti na origu tumoru (kolon + sigmoideum (C+S) vs. rektum (R))
Graph 10: NED/DFI based on location of tumor (colon + sigmoideum (C+S) vs rectum (R))
Graf 10. NED/DFI v závislosti na origu tumoru (kolon + sigmoideum (C+S) vs. rektum (R)) Graph 10: NED/DFI based on location of tumor (colon + sigmoideum (C+S) vs rectum (R))

U provedených výkonů porovnáváme mezi sebou skupinu pacientů, kteří podstoupili resekční výkon v radikalitě R0 a R1, kde NED/DFI nemocných bylo 55,68 % a 13,83 % (1 a 3 roky, medián 1,1 roku), a skupinu pacientů, kteří podstoupili resekci R2, kde u jednoletého NED nemocných bylo 36,2 % (medián 0,66 roku). Nacházíme statistickou významnost, kde R2 resekce má statisticky kratší NED/DFI (viz Graf 11).

NED/DFI u skupiny resekce R0+R1 vs. skupiny resekce R2
Graph 11: NED/DFI for R0+R1 resection vs R2 resection
Graf 11. NED/DFI u skupiny resekce R0+R1 vs. skupiny resekce R2 Graph 11: NED/DFI for R0+R1 resection vs R2 resection

Porovnáváme-li primární tumor kolon (C) a c. sigmoideum (S) jako jeden celek proti primárnímu tumoru rekta (R) v případě provedení RFA, NED nemocných u první skupiny (C+S) je 52,8 % a 28,2 % (1 a 3 roky, medián 1,51 roku) a u druhé skupiny (R) je 7 % (u 1 roku, medián 0,59 roku). Nacházíme zde statistickou významnost, kde pacienti s tumorem rekta, kterým byla provedena RFA, mají kratší NED (viz Graf 12).

Srovnání NED RFA (kolon+ sigmoideum (C+S) vs. rektum (R))
Graph 12: Comparison of NED for RFA (colon+ sigmoideum (C+S) vs rectum (R))
Graf 12. Srovnání NED RFA (kolon+ sigmoideum (C+S) vs. rektum (R)) Graph 12: Comparison of NED for RFA (colon+ sigmoideum (C+S) vs rectum (R))

NED/DFI nemocných dle pokročilosti lokálního nálezu (lokalizovaná malignita (T1+T2) vs. lokálně pokročilá malignita (T3+T4))
Graph 13: NED/DFI based on local staging (localized (T1+T2) vs locally progressed (T3+T4))
Graf 13. NED/DFI nemocných dle pokročilosti lokálního nálezu (lokalizovaná malignita (T1+T2) vs. lokálně pokročilá malignita (T3+T4)) Graph 13: NED/DFI based on local staging (localized (T1+T2) vs locally progressed (T3+T4))

V případě lokální pokročilosti nádoru bylo NED/DFI u nemocných s lokalizovanou malignitou (T1+T2) 80 % (1 rok) a s lokálně pokročilou malignitou (T3+T4) 40,1 % a 9 % (1 a 3 roky). Statistickou významnost se nám podařilo prokázat v případě pacientů s pokročilou lokální malignitou, u nichž je kratší NED/DFI (viz Graf 13). V další analýze se výsledky rozcházejí v závislosti na origu tumoru. U pacientů, kteří byli zařazeni do skupiny kolon+sigmoideum, je tento rozdíl významný, v případě pacientů s postižením rekta nemá lokální pokročilost na NED/DFI vliv.

U skupiny nemocných s postižením kolon a sigmoidea a s negativními uzlinovými metastázami (N0) bylo NED/DFI 71,5 % a 31,2 %, naproti tomu s pozitivními uzlinovými metastázami (N1+N2) NED/DFI bylo 34,5 % a 15,7 %, (1 a 3 roky). Prokazujeme statisticky významný rozdíl u nemocných s postiženými uzlinami, u nichž je kratší NED/DFI (viz Graf 14). Nicméně u skupiny nemocných s postižením rekta nemá výskyt uzlinových metastáz na DFI vliv.

NED/DFI nemocných (C+S) dle metastatického postižení uzlin (negativní uzlinové metastázy (N0) vs. pozitivní uzlinové metastázy (N1+N2))
Graph 14: NED/DFI (C+S) based on lymph node metastases (negative lymph node metastases (N0) vs positive negative lymph node metastases (N1+N2))
Graf 14. NED/DFI nemocných (C+S) dle metastatického postižení uzlin (negativní uzlinové metastázy (N0) vs. pozitivní uzlinové metastázy (N1+N2)) Graph 14: NED/DFI (C+S) based on lymph node metastases (negative lymph node metastases (N0) vs positive negative lymph node metastases (N1+N2))

Když jsme porovnali NED/DFI u skupiny pacientů se synchronními metastázami a u skupiny pacientů s metachronními metastázami, nenašli jsme mezi těmito skupinami statistickou významnost.

Diskuze

Výsledky naší studie jsme porovnali s dostupnou literaturou s cílem zhodnotit jejich význam jako prognostických faktorů definujících rozdíly v klinickém chování jaterních metastáz karcinomu kolon nebo rekta. Vzhledem k tomu, že není studováno mnoho faktorů, které by se vázaly vysloveně na porovnání jaterních metastáz karcinomu rekta nebo kolon, uvádíme v následující diskuzi i faktory, které se nevážou k jaterní rekurenci, ale definují obě malignity i z pohledu porovnání primárního karcinomu. I když v případě OS u nemocných nenacházíme v závislosti na origu tumoru v naší studii signifikantní rozdíl, dřívější studie dokazují, že karcinom rekta má nižší, pětileté přežití [2]. V případě dělení dle klinického stadia platí, že ve stadiích UICC I-III je kratší OS u nemocných s karcinomem rekta než kolon [3,4,5] a ve stadiu UICC IV naopak delší OS u nemocných s karcinomem rekta [4].

Z naší studie vyplynula kratší DFI u nemocných s karcinomem rekta. Tento nález není obecně přijímán. Li popisuje stejné DFI u obou karcinomů při nižších stadiích bez uzlinových metastáz v případě primární malignity dle stagingu UICC (I−II) a naopak kratší DFI u karcinomu rekta stadia UICC III [6]. Zde není názor jednotný a uzlinové metastázy u karcinomu rekta nejsou negativním prognostickým faktorem v porovnání s karcinomem kolon v případě dvou studií [7,8]. Statistickou analýzou našeho souboru nebyl prokázán vztah lokálně pokročilého nálezu a postižení lymfatických uzlin u primárního karcinomu rekta ve vztahu k NED/DFI po operaci metastáz jater.

Z důvodu relativně malého souboru našich nemocných se dále zabýváme i faktory, které jsme nebyli schopni statisticky validovat nebo v naší studii nebyla prokázána statistická signifikance.

Extrahepatická rekurence byla v případě studie Meimakarise, který se zabýval výlučně metastatickým procesem v plicích, prokázána jako vyšší u nemocných s karcinomem rekta [9]. Z hlediska naší studie nás spíše zajímala obecně veškerá extrahepatická rekurence, kde Lee prokazuje vyšší četnost v případě pacientů s karcinomem rekta [10] v porovnání s Kleespiesem, který tuto skutečnost popírá [7]. Vlastní recidiva v jaterním parenchymu se ukázala jako statisticky nevýznamná při srovnání obou skupin v případě studie Leeho [10].

Nemocní s primárním karcinomem rekta trpěli vyšší pooperační morbiditou [7,11], ale naopak v případě pooperační mortality se autoři rozcházejí – Massoomi a Nedrebø uvádějí, že byla vyšší u nemocných s karcinomem kolon [12,2], Kleespies udává mortalitu stejnou u obou onemocnění [7]. Samostatně pak stojí studie Verhoefova, kde vyšší mortalita je u karcinomů rekta jen v případě předchozí neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie [11].

Z hlediska budoucnosti budeme více využívat i faktory ne obecně klinicko-patologické, ale spíše molekulárně-biologické. Zde můžeme poznamenat, že proteiny asociované s nádory jako B catenin a p53 jsou exprimovány více u nemocných s karcinomem rekta [13]. K-RAS můžeme v případě karcinomu rekta považovat za méně prognosticky významný než v případě karcinomu kolon [14]. Tentýž autor dokladá, že v případě karcinomu rekta je nacházeno více významných mutací s prokázaným vztahem ke kolorektálnímu karcinomu [14]. Z nádorových markerů, které jsou zlatým standardem sledování recidivy kolorektálního karcinomu, je prokazatelně vyšší exprese CEA u karcinomu rekta než u karcinomu kolon [6].

V případě mucinózního karcinomu víme, že pacienti mají horší OS, ale nebyly prokázány signifikantní rozdíly mezi karcinomem kolon a rekta [15].

Při srovnávání karcinomu kolon a rekta zůstává problémem, na který poukázal už Roncucci, že každý z těchto karcinomů má naprosto specifické prognostické faktory, například věk v době diagnózy, který je signifikantně významný pro prognózu karcinomu kolon, selhává u karcinomu rekta. Opačně velmi silným prognostickým faktorem je charakter růstu tumoru. Toto je vzhledem k anatomickým poměrům u tračníku nemožné aplikovat na karcinom kolon [16].

Výskyt uzlinových metastáz mezi oběma karcinomy nemá dle provedených studií signifikantní rozdíly [7,8]. Mapování sentinelových uzlin v případě studie Sahy dokazuje, že karcinom kolon i karcinom rekta mají stejný počet výskytu přeskokových (skip) metastáz [8].

Wei se zabývá ve své epidemiologické studii jednotlivými prediktivními faktory zvlášť pro karcinom kolon a karcinom rekta. Věk, pohlaví, rodinný výskyt, BMI, pohybová aktivita, příjem folátu, zvýšená konzumace hovězího, vepřového a jehněčího masa nebo alkoholu jsou signifikantně spokojovány s rizikem postižení kolon. Naproti tomu pro postižení rekta jsou rizikové faktory jen pohlaví a věk. Signifikantně rozdílné relativní riziko mezi oběma karcinomy je u rodinného výskytu a pohybové aktivity [17].

Závěr

Z naší studie vyplývá z hlediska porovnávání primárního origa metastáz kolorektálního karcinomu v játrech bez ohledu na jejich ošetření (resekce i RFA), že metastázy karcinomu rekta mají statisticky významně časnější recidivu (kratší NED/DFI). Při samostatné statistické analýze jaterních metastáz ošetřených pomocí pouze resekce není však origo primárního postižení statisticky signifikantní pro DFI. Na druhou stranu jsme v naší studii prokázali významně kratší NED u pacientů s jaterními metastázami karcinomu rekta, které byly ošetřeny pomocí RFA. V případě ostatních faktorů byl pro prognózu časné recidivy statisticky významný lokálně pokročilý nález u primárního nádoru kolon a sigmoidea, dále podstoupená R2 resekce jaterních metastáz a pozitivita uzlinových metastáz v případě primárního nádoru kolon a sigmoidea. Dále jsme prokázali, že u nemocných s primárním postižením rekta nemá na DFI po resekci metastáz jater vliv pozitivita uzlinových metastáz ani lokální pokročilost primárního nádoru. Další faktory pro prognózu OS i DFI (souhrnně u kolorektálního karcinomu) jako časový odstup orgánových metastáz, grading, pohlaví či věk se neukázaly jako statisticky významné.

Poděkování

Tato práce byla podpořena granty IGA MZ ČR 13326 a 14329, projektem ED2.1.00/03.0076 (European Regional Development Fund) a Programem rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Václav Liška, PhD.

Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

alej Svobody 80

304 00 Plzeň

e-mail: vena.liska@gmail.com


Zdroje

1. Dusek L, Muzik J, Maluskova D, et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klin Onkol 2014;27:406−23.

2. Nedrebø BS, Søreide K, Eriksen MT, et al. Excess mortality after curative surgery for colorectal cancer changes over time and differs for patients with colon versus rectal cancer. Acta Oncol 2013;52:933−40.

3. Gatta G, Faivre J, Capocaccia R, et al. Survival of colorectal cancer patients in Europe during the period 1978–1989. Eur J Cancer 1998;34:2176−83.

4. Rutter CM, Johnson EA, Feuer EJ, et al. Secular trends in colon and rectal cancer relative survival. J Natl Cancer Inst 2013;105:1806−13.

5. Xu FY, Zhai MJ, Dong JK, et al. Clinical pathological factors function differently in colonic and rectal cancer prognosis. Journal of Zhejiang University 2006;3:303–10.

6. Li M, Li JY, Zhao AL, et al. Colorectal cancer or colon and rectal cancer? Clinicopathological comparison between colonic and rectal carcinomas. Oncology 2007;73:52−7.

7. Kleespies A, Füessl KE, Seeliger H, et al. Determinants of morbidity and survival after elective non-curative resection of stage IV colon and rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2009;24:1097−109.

8. Saha S, Monson KM, Bilchik A, et al. Comparative analysis of nodal upstaging between colon and rectal cancers by sentinel lymph node mapping: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2004;47:1767−72.

9. Meimarakis G, Spelsberg F, Angele M, et al. Resection of pulmonary metastases from colon and rectal cancer: factors to predict survival differ regarding to the origin of the primary tumor. Ann Surg Oncol 2014;21:2563−72.

10. Lee H, Choi DW, Cho YB, et al. Recurrence pattern depends on the location of colon cancer in the patients with synchronous colorectal liver metastasis. Ann Surg Oncol 2014;21:1641−6.

11. Verhoef C, van der Pool AE, Nuyttens JJ, et al. The “liver-first approach” for patients with locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases. Dis Colon Rectum 2009;52:23−30.

12. Masoomi H, Kang CY, Chen A, et al. Predictive factors of in-hospital mortality in colon and rectal surgery. J Am Coll Surg 2012;215:255−61.

13. Kapiteijn E, Liefers GJ, Los LC, et al. Mechanisms of oncogenesis in colon versus rectal cancer. J Pathol 2001;195:171−8.

14. Frattini M, Balestra D, Suardi S, et al. Different genetic features associated with colon and rectal carcinogenesis. Clin Cancer Res 2004;10:4015–21.

15. Papadopoulos VN, Michalopoulos A, Netta S, et al. Prognostic significance of mucinous component in colorectal carcinoma. Tech Coloproctol 2004;8:123–5.

16. Roncucci L, Fante R, Losi L, et al. Survival for colon and rectal cancer in a population-based cancer registry. Eur J Cancer 1996;32A:295–302.

17. Wei EK, Giovannucci E, Wu K, et al. Comparison of risk factors for colon and rectal cancer. Int J Cancer 2004;108:433–42.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se