Tkáňové kyanoakrylátové lepidlo u resekce ledviny – zhodnocení vlastních zkušeností


Tissue cyanoacrylate glue in partial nephrectomy – our own experience and assessment

Introduction:
The effect of cyanoacrylate glues was repeatedly evaluated in resections of liver, lungs and others organs, but minimally in kidney resection. The aim of our study was to evaluate the use of cyanoacrylate tissue glue in open and laparoscopic partial nephrectomy.

Method:
We evaluated a cohort of 32 patients who underwent partial nephrectomy with treatment of the resected area using cyanoacrylate glue. Laparoscopic resection was done in 23 patients, while 9 patients underwent an open procedure. Surgical results, complications and oncologic results were assessed.

Results:
The median follow-up duration was 46 months. The mean time of open partial nephrectomy was 104 minutes and that of laparoscopic resection was 154 minutes; blood losses reached 250 ml and 184 ml, respectively. No serious complications occurred, and all patients survived the 3-year follow-up without any tumor recurrence.

Conclusion:
Hemostasis using the cyanoacrylate glue Glubran II was effective and safe. On the other hand, it increased the costs of the surgery and was not necessary.

Key worlds:
partial nephrectomy − laparoscopic resection of kidney − cyanoacrylate tissue glue


Autoři: J. Košina ;  J. Pacovsky ;  P. Hušek ;  L. Holub ;  M. Broďák
Působiště autorů: Urologická klinika FN a LF Univerzity Karlovy, Hradec Králové přednosta: doc. MUDr. M. Broďák, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 2, s. 79-82.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Efekt kyanoakrylátových lepidel byl opakovaně hodnocen u resekcí jater, plic a dalších orgánů, ale minimálně u resekcí ledvin. Cílem bylo zhodnocení užití kyanoakrylátového tkáňového lepidla u otevřené a laparoskopické resekce ledviny.

Metoda:
Byl hodnocen soubor 32 pacientů, kteří podstoupili resekci ledvin s ošetřením resekované plochy kyanoakrylátovým lepidlem. Dvacet tři pacientů prodělalo laparoskopickou resekci a 9 pacientů otevřenou. Byly hodnoceny operační výsledky, komplikace a onkologické výsledky.

Výsledky:
Medián doby sledování byl 46 měsíců. Průměrná doba byla u otevřené resekce 104 minut a u laparoskopické 157 minut, krevní ztráty byly 250 a 184 ml. Nebyla zaznamenána žádná závažná operační komplikace. Ve sledovaném souboru nebylo zaznamenáno úmrtí ani recidiva nádoru v tříletém pooperačním sledovaném období.

Závěr:
Hemostáza kyanoakrylátovým lepidlem Glubran II se jevila jako účinná a bezpečná u resekce ledvin. Na druhou stranu zvyšuje náklady na operaci a není nezbytná.

Klíčová slova:
parciální nefrektomie − laparoskopická resekce ledvin − kyanoakrylátové tkáňové lepidlo

Úvod

Kyanoakrylátová lepidla mají zajímavou historii. První podobné lepidlo pro použití v humánní medicíně bylo vyvinuto během druhé světové války společností Eastman Kodak, USA pod názvem Superglue a KrazyGlue. Mnohem později, až v roce 1998, bylo vydáno povolení FDA pro tkáňové lepidlo Glubran, které je vhodné pro uzavírání externích kožních ran, a Glubran II (General Enterprise Marketing, Viareggio, Lucca, Italy) pro lepení orgánových lézí. Preparát Glubran II je chemicky složen z n-butyl-2-kyanoakrylátu a methacryloxysulfolanu. Jeho výhodou je velmi rychlý nástup účinku, k polymerizaci na tkáních dochází za 1–3 minuty. Podmínkou je přítomnost vzduchu, tkáně a krve. Je důležité, aby rannou plochu pokrývala pouze velmi tenká vrstva lepidla [1]. Publikované zkušenosti s tkáňovými lepidly jsou poměrně bohaté u resekcí jater, plic, štítné žlázy a naopak poměrně chudé u parciální nefrektomie [2−6].

Cílem této práce bylo zhodnotit naše zkušenosti s kyanoakrylatovým tkáňovým lepidlem u resekce ledviny pro nádor. Česká republika má nejvyšší incidenci karcinomů ledviny na světě [7]. Stále častější používání ultrazvuku, CT, případně MRI v každodenní praxi je spojeno s diagnostikou většiny nádorů ledvin asymptomatických a často menší velikosti. To umožňuje stále častěji provádět resekce ledvinných nádorů místo nefrektomie. Stále častěji se prosazuje v těchto indikacích laparoskopický přístup místo otevřené operace [8]. Na druhou stranu je nutné uvést, že laparoskopická resekce ledviny patří mezi náročné operační metody. Největším rizikem jsou krvácení a urinózní sekrece [9]. Zhodnocení účinnosti a rychlosti peroperační hemostázy bylo hlavním cílem této studie. V našem souboru bylo použito tkáňové kyanoakrylátové lepidlo Glubran II.

Metoda

Byl hodnocen soubor 32 pacientů, kteří podstoupili resekci ledviny pro lokalizovaný nádor ledviny, a bylo u nich použito tkáňové lepidlo v období od července 2009 do října 2012. Devět pacientů podstoupilo resekci otevřenou a 23 laparoskopickou. Jednalo se o 7 žen a 25 mužů. K otevřené resekci byli indikováni pacienti s anamnézou předešlých břišních operací nebo ti, kteří neměli zájem o laparoskopický výkon. Při resekci ledviny byla klampována renální arterie pomocí cévní svorky (buldog), turniketu nebo bylo použito Simonových kleští ke klampování celého pólu ledviny u příhodně uložených tumorů. U všech pacientů bylo k hemostáze resekované plochy na ledvině použito kyanoakrylátové lepidlo Glubran II. Resekce ledviny byla u otevřené operace provedena po incizi ledvinné kapsuly. U laparoskopického přístupu byl tumor ve zdravé tkáni odstřižen studenými nůžkami. Poté bylo na resekční plochu naneseno v tenké vrstvě kyanoakrylátové lepidlo pomocí speciálního tlakového rozprašovače (Obr. 1, 2). V šesti případech bylo lepidlo naneseno pouze pomocí jehly, přes kterou se lepidlo na resekovanou plochu nakapalo.

Aplikace tkáňového lepidla při laparoskopické resekci ledviny
Fig. 1: Tissue glue application in laparoscopic resection of the kidney
Obr. 1. Aplikace tkáňového lepidla při laparoskopické resekci ledviny Fig. 1: Tissue glue application in laparoscopic resection of the kidney

Tkáňové lepidlo na resekované ploše ledviny − otevřená operace
Fig. 2: Tissue glue on the resected kidney area − open surgery
Obr. 2. Tkáňové lepidlo na resekované ploše ledviny − otevřená operace Fig. 2: Tissue glue on the resected kidney area − open surgery

Byly hodnoceny základní operační parametry jako doba operace, krevní ztráty a doba ischemie. Dosažené výsledky byly statisticky analyzovány pomocí Fisherova exaktního testu na hladině významnosti 0,05. Dále byly zaznamenány specifické pooperační komplikace spojené s resekcí ledviny: přítomnost pozitivního chirurgického okraje, urinózní sekrece a zhoršení ledvinných funkcí. V pooperačním průběhu byla všem pacientům provedena sonografie za 3 a 6 měsíců se zhodnocením morfologie ledviny. Byly hodnoceny i dlouhodobé onkologické výsledky. Pacienti s histologicky prokázaným maligním nádorem byli sledováni první rok v tříměsíčních intervalech, druhý rok po půl roce a dále po roce. Pokud byl patologem popsán benigní nádor (onkocytom, angiomyolipom a pod.), byli pacienti pozváni na dvě pooperační kontroly a následně vyřazeni z dispenzarizace

Výsledky

Medián doby sledování byl 46 měsíců. Průměrný věk sledovaného souboru byl 59 (44−75) let. Věk pacientů a velikost tumoru byla u obou souborů bez statisticky významného rozdílu. U pacientů s otevřenou resekcí ledviny byla průměrná velikost nádoru 30 (20−45) mm. Histologicky se jednalo nejčastěji o světlobuněčný karcinom u 6 pacientů a po jednom se vyskytly papilární karcinom, onkocytom a angiomyolipom. Průměrná délka operace byla 104 (80−135) minut, krevní ztráta byla 250 (50−600) ml a průměrná hodnota hladiny kreatininu byla před operací 90 (71−134) a po operaci 91 (72−135) µmol/l. U žádného pacienta nebyl zaznamenán pozitivní chirurgický okraj. U tří pacientů nebyla renální arterie vůbec klampována a u zbylých 6 pacientů byla průměrná doba ischemie 15 minut.

Pacienti po laparoskopické resekci ledvin měli průměrnou velikost nádoru 27 (15−45) mm. Histologicky byl nejčastěji nalezen světlobuněčný karcinom ledviny u 12 pacientů, 4x chromofobní karcinom, třikrát papilární karcinom, třikrát angiomyolipom a jednou cystický nefrom. Průměrná délka operace byla 157 (64−284) minut, krevní ztráty byly 184 (10−700) ml a hladina kreatininu byla před operací 85 (57−126) a po operaci 87 (59−134) µmol/l. U žádného pacienta nebyl zjištěn pozitivní chirurgický okraj. U 4 pacientů byla dočasně klampována ledvinná arterie a průměrná doba byla 25 minut. U zbylých 19 pacientů byl klampován pouze dolní nebo horní pól ledviny a zbylá ledvina nebyla ischemizována. Podle statistického vyhodnocení nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v hodnotách kreatininu před a po operaci a ani v peroperačních krevních ztrátách. Jediný statisticky významný rozdíl (p-hodnota 0,007) byl zaznamenán v delší době operace u laparoskopického přístupu.

Peroperačně nebyla zaznamenána žádná komplikace, která by si vyžádala výrazné prodloužení operace, velké krevní ztráty a podobně. U žádného z pacientů nebyla provedena následná operační revize ani podána transfuze. U všech pacientů, u kterých bylo lepidlo aplikováno pomocí rozprašovače, byla hemostáza kompletní. U dvou pacientů z šesti, kde se lepidlo aplikovalo jehlou, vznikla silnější vrstva lepidla a došlo k částečnému odloučení lepidla od resekční plochy. Novou aplikací lepidla byla resekční plocha v ledvinném parenchymu pooperačně spolehlivě ošetřena.

Všem pacientům byla provedena sonografie ledvin po 3 a 6 měsících po operaci. Tvarově byla resekována ledvina normálního vzhledu s patrnou čistou resekční plochou. Nebyla zaznamenána žádná lokální recidiva nebo vzdálené metastázy. Všichni pacienti přežili a byli bez známek nádoru po 3 letech od operace. Dvacet dva pacientů bylo operovaných před 5 a více lety a všichni jsou bez známek recidivy nádoru.

Diskuze

Laparoskopická resekce ledvin patří mezi velmi náročné urologické operace. Optický systém umožňuje zvětšení obrazu a tím lepší přehled pro operatéra. Největším peroperačním rizikem je krvácení [10,11]. Při laparoskopickém přístupu má operatér obtížnější schopnost rychlé reakce na případné krvácení. I po získání velké zkušenosti s laparoskopickými operacemi je schopnost rychlé chirurgické hemostázy pomalejší než u otevřené operace. To bylo impulzem ke zkoumání nových metod rychlé a účinné hemostázy. Jako nadějné se ukázalo použití tkáňových lepidel [12]. Optimální vlastností tkáňového lepidla by měla být jeho vysoká účinnost, rychlost účinku, nulová toxicita a kompletní vstřebatelnost použitého lepidla. Tkáňové lepidlo by mělo být také lehce aplikovatelné na krvácející ledvinný parenchym. Velká nevýhoda tkáňových lepidel je jejich vyšší cena, která vede k vyšším nákladům za operaci [12]. K optimálním vlastnostem se nejvíce přibližovalo kyanoakrylátové lepidlo Glubran II. Jeho aplikace byla poměrně snadná při použití speciálního rozprašovače. Tím se resekční plocha ledviny pokryla velmi tenkým filmem, který vedl k rychlé a bezpečné zástavě krvácení. Podle našich zkušeností je použití rozprašovače vhodnější než pouhé nakapání lepidla na resekovanou plochu. Lze dosáhnout rovnoměrného velmi tenkého filmu lepidla. Při použití jehly k aplikaci lepidla po kapkách je riziko příliš silné vrstvy lepidla. Ta má nižší přilnavost a hrozí, že se od povrchu resekce snadněji uvolní.

Kyanoakrylátová lepidla byla s úspěchem použita u resekcí jater, plic a dalších orgánů [1−5,13−17]. Jejich účinnost a bezpečnost byla ověřena na mnoha publikovaných studiích. Zkušenosti s jejich použitím u resekcí ledvin byly publikovány minimálně. Byly publikovány pouze experimentální práce [18,19]. Spíše historický význam mají publikované experimentální práce s obdobnými kyanoakrylátovými lepidly publikovanými před více než 30 lety [10,21]. Podle našich zkušeností je použití tkáňového lepidla bezpečné a dosažená hemostáza je rychlá a trvanlivá. Nezaznamenali jsme žádné vedlejší účinky nebo alergické reakce. Podle kontrolního ultrazvuku byla ledvina normálního tvaru pouze s defektem po resekovaném nádoru. Po tkáňovém lepidlu nebyla žádná stopa nebo reziduum. Podle hladiny kreatininu v séru před a po operaci došlo ke zcela nevýznamnému vzestupu. Ten nejspíše odpovídá ztrátě parenchymu při resekci ledvin. Po získání více zkušeností s laparoskopickými resekcemi ledvin se ukázalo, že použití tkáňových lepidel není nezbytné. Použití tkáňových lepidel zvyšuje náklady na operaci jednak cenou lepidla a také cenou za jednorázový aplikátor. Jedná se o nárůst v jednotkách tisíců korun českých na jednu operaci. Ale ta může být v době ne zcela vysokých plateb za operace také podstatná. Podle našeho názoru je vhodné rezervovat použití vysoce účinného kyanoakrylátového lepidla na resekce větších nádorů nebo u začínajících laparoskopických operatérů.

V současné době se u ledvinu šetřících operací u nádorů ledvin stále více prosazuje robotem asistovaný přístup [22]. Robotický systém umožňuje operatérovi lepší přehled pomocí 3D zobrazení a ve vysokém rozlišení. Je také snadnější ošetření resekované plochy pomocí speciálních robotických nástrojů. Tím se zvyšuje bezpečnost výkonu, zkracuje se doba teplé ischemie a tkáňová lepidla často nejsou vůbec nutná [23]. Další výhodou robotického přístupu je kratší doba do osvojení si techniky na rozdíl od čistě laparoskopického přístupu [24]. Robotem asistované resekce ledvin se prosadily ve většině vyspělých zemí a jsou prováděny výrazně častěji než otevřené nebo laparoskopické výkony [25,26]. Tento trend se pravděpodobně prosadí také v České republice.

Závěr

Kyanoakrylátové tkáňové lepidlo se ukázalo jako přínosné a bezpečné při resekci ledvin, zejména pro laparoskopický přístup. Jeho aplikací je dosaženo rychlé a trvanlivé ošetření resekční plochy. Nevýhodou je vyšší cena za operační výkon.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Josef Košina

Urologická klinika FN a LFUK

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: josef.kosina@fnhk.cz


Zdroje

1. Breda A, Stepanian SV, Lam JS, et al. Use of haemostatic agents and glues during laparoscopic partial nephrectomy: a multi-institutional survey from the United States and Europe of 1347 cases. Eur Urol 2007;52:798−803.

2. Bektas H, Nadalin S, Szabo I, et al. Hemostatic efficacy of latest-generation fibrin sealant after hepatic resection: a randomized controlled clinical study. Langenbecks Arch Surg 2014;399:837−47.

3. Pandanaboyana S, Bell R, Shah N, et al. A cost-effective analysis of fibrin sealants versus no sealant following open right hemihepatectomy for colorectal liver metastases ANZ Journal of Surgery 02/2015; DOI:10.1111/ans.12948.

4. Bochicchio GV, Gupta N, Porte RJ, et al. The FINISH-3 trial: a phase 3, international, randomized, single-blind, controlled trial of topical fibrocaps in intraoperative surgical hemostasis. J Am Coll Surg 2015;220:70−81.

5. Alar T, Ceylan KC, Duman E, et al. Is acrylate co-monomer (Glubran-2) useful in the prevention of prolonged air leaks after pulmonary lobectomy? Indian J Surg 2013;75:373−6.

6. Paral J, Lochman P, Blazej S, et al. Glued versus stapled anastomosis of the colon: an experimental study to determine comparative resistance to intraluminal pressure. Asian J Surg 2014;37:154−61.

7. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Dostupný na www: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#

8. Staněk R. Použití tkáňového lepidla při ledvinu šetřící parciální nefrektomii Urol praxi 2010;11: 335−7.

9. Eisenberg MS, Brandina R, Gill IS. Current status of laparoscopic partial nephrectomy. Curr Opin Urol 2010;20:365−70.

10. Hora M, Eret V, Stránský P, et al. Evoluce operační techniky laparoskopické resekce nádorů ledvin. Ces Urol 2010,14:24−31.

11. Všetička J. Současné možnosti laparoskopie v urologii Urol praxi 2004;3:105−7.

12. Hora M, Eret V, Ürge T, et al. Možnosti využití tkáňových lepidel při ledvinu šetřících výkonech u tumorů ledvin. Ces Urol 2007,11:147−53.

13. Lequaglie C, Giudice G, Marasco R, et al. Use of a sealant to prevent prolonged air leaks after lung resection: a prospective randomized study. J Cardiothorac Surg 2012;7:106−7.

14. Jiang K, Long YZ, Chen ZJ, et al. Airflow-directed in situ electrospinning of a medical glue of cyanoacrylate for rapid hemostasis in liver resection. Nanoscale 2014;6:7792−8.

15. Subrt Z, Ferko A, Cecka F, et al. Oncologic aspects of laparoscopic liver resection. Rozhl Chir 2012;91:105−9.

16. Haslinda AR, Azhany Y, Noor-Khairul R, et al. Cyanoacrylate tissue glue for wound repair in early posttrabeculectomy conjunctival bleb leak: a case series. Int Med Case Rep J 2015;8:145−50.

17. Durgakeri PU, Kaska M. Post-operative intraperitoneal adhesion prevention−the recent knowledge. Rozhl Chir 2006;85:286−9.

18. Johnston WK 3rd, Kelel KM, Hollenbeck BK, et al. Acute integrity of closure for partial nephrectomy: comparison of 7 agents in a hypertensive porcine model. J Urol 2006;175:2307−11.

19. Huang SH, Chiu AW, Lin CH, et al. Efficacy of ultrasonic tissue dissector and tissue glue for laparoscopic partial nephrectomy in a porcine model. Int Surg 2003;88:199−204.

20. Petrosian AG. Use of a cyanoacrylate glue in the experimental resection of the pole of the kidney. Zh Eksp Klin Med 1975;15:24−9.

21. Taffurelli M, Minni F, Grassigli A, et al. Isobutyl-2-cyanoacrylate in resection of the upper pole of the kidney in rats and rabbits: surgical technic and histological followup (author‘s transl). Chir Ital 1980;32:233−41.

22. Langer D, Pudil J, Rudiš J, et al. Přínos robotického systému da Vinci v abdominální onkochirurgii – naše předběžné výsledky. Rozhl Chir 2013;92:85−90.

23. Zhang X, Yan J, Ren Y, et al. Robot-assisted versus laparoscopic partial nephrectomy for localized renal tumors: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2014;7:4770−9.

24. Selli C, Turri FM, Mariani C, et al. The management of small renal masses: what is likely to change? Urologia. 2015;82:193−202.

25. Potretzke AM, Bhayani SB. Laparoscopic partial nephrectomy: rest in peace. Eur Urol 2015;67:902−3.

26. Choi JE, You JH, Kim DK, et al. Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2015;67:891−901.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se